Жовчнокам`яна непрохідність - діагностика "гострого живота"

Обтураційна Ілеус Жовчнокам`яна непрохідність
Загальні зауваження. Ця форма гострої кишкової непрохідності спостерігається порівняно рідко. Так, за старими даними Лейхтенштерна (1874), на тисячу п`ятсот сімдесят три зібраних їм випадку кишкової непрохідності жовчнокам`яна зустрілася 61 разів. З зведеної статистики лондонських шпиталів (1925) видно, що там жовчнокам`яна непрохідність була відзначена тільки 28 разів на тисячу шістсот п`ятьдесят п`ять випадків кишкової непрохідності.
У нас на хірургічному з`їзді в 1927 р І. І. Г р е к о в, доповідаючи про матеріалі Обухівської лікарні ім. А. А. Нечаєва, вказав, що кишкова непрохідність, викликана жовчними каменями, спостерігалася лише в 0,78% випадків (4 на 511). У І. М. Перельмана серед 702 спостережень гострої кишкової непрохідності жовчнокам`яна форма зустрілася 2 рази.
Що жовчнокам`яна непрохідність зустрічається рідко, показує і те, що до сих пір в хірургічній періодиці публікуються окремі спостереження. Так, М. А. Борчхадзе і 1949 р опублікував одне своє спостереження жовчнокам`яної непрохідності. Він вказує, що в літературі описано понад 400 подібних випадків, з них в російській 25.
патогенез. Шляхи, якими проникають жовчні камені і шлунково-кишковий тракт, різні.
Здавалося б, що цілком природним шляхом для проникнення жовчних каменів в кишечник є загальний жовчний протік з його сфінктером в стінці дванадцятипалої кишки. Можна було припускати, що такий шлях повинен зустрічатися найчастіше. Однак статистика показує, що такий «природний» шлях спостерігається рідше патологічних шляхів, утворених при спайці жовчного міхура з шлунково-кишковим каналом, прориві спайки і виходженні через такий внутрішній жовчний свищ каменя з жовчного міхура в шлунок, дванадцятипалу, худу або товсту кишку. За Курвуазьє, на розтинів загиблих від жовчнокам`яної кишкової непрохідності було встановлено, що камінь відійшов через жовчний проток тільки в 3 випадках, в інших же 33 - через внутрішні свищі. Це слід пояснити тим, що дрібні камінчики частіше прослизають через жовчний проток. Але так як клінічну обтурацию легше викликають великі камені, то в патології жовчнокам`яної непрохідності, природно, має значення потрапляння в кишечник великих конкрементів, а ці останні часто застряють в найвужчому місці загальної жовчної протоки у сфінктера Одді. До сих пір описано дуже мало випадків різкого розширення, загальної жовчної протоки після проходження через нього жовчного каменя. Таким чином, великі камені, що викликають непрохідність, частіше йдуть патологічним шляхом.
Вкрай цікава частота проникнення каменів в різні відрізки шлунково-кишкового каналу. Топографічна близькість жовчного міхура і дванадцятипалої кишки сприяє тому, що частіше за все каміння потрапляють через свищі між цими двома органами. Мондор призводить зведену статистику Дю-Оуше, з якої випливає, що в 62 випадках були жовчно-міхурово-товстокишкові свищі і 195 разів желчнопузирной-двенадцатіперстнокішечние. Таким чином, на першому місці за частотою проривів жовчних каменів варто дванадцятипала кишка, на другому - товста (головним чином поперечна), потім - шлунок і, нарешті, худа кишка. У дуже небагатьох випадках є 9дновременно перфорація жовчного міхура у в дванадцятипалу і в товсту кишки (по Л. А. Одесу).
Доля каменів, які потрапили в шлунок і кишечник, не одна і та ж. Камінь, що проник в шлунок, може відійти разом з блювотними масами, але може залишитися і на місці пронікновенія- в воротарі. З приводу такого випадку я зробив операцію в 1937 р
Хвора, 53 років, поступила в клініку 29 / XII 1936 року з скаргами на відрижку «тухлими яйцями», печію, блювоту кожен раз після прийому їжі-крім того, хвору турбували значне виснаження і слабкість, запори.
У 1904 р перенесла запалення легенів. У 1928 р був напад печінкової коліки. У квітні 1936 р такий напад повторився. Після цього з`явилися болі в області шлунка. У серпні почалася систематично блювота - через 1-2 години після прийому їжі, без крові. З грудня харчується тільки однієї рідкої їжею. Весь час турбує печія. Направлена в клініку з діагнозом ракова пухлина воротаря.
Об`єктивно. Невеликого зросту, виснажена. У легких вислуховуєтьсяослаблене дихання. Серце в нормі. Живіт роздутий в нижній половіне- в`яла черевна стінка в правому підребер`ї - невелике м`язове напруження. Промацати пухлину на воротарі ясно не вдається. У шлунковому соку багато слизу-загальна кислотність - 44, вільної соляної кислоти - 32.
Діагноз (рентгеноскопія) - стеноз воротаря виразкового походження (можливо рак?).
Хлориди крові: 4/1 1937 р.- 484 мг%, 7/1 - 497 мг%. Цукор крові - 106 мг%. Лейкоцитоз - 6000. Еритроцитів - 4 600 000. Гемоглобіну - 81%. Сеча - норма.
З діагнозом стриктура воротаря 9/1 хвора була оперована під ефірним наркозом.
На операції знайдений маленький жовчний міхур зі злегка потовщеними стенкамі- верхівка його щільно припаяна до воротаря. Сторож потовщений, запалений. Усередині нього прощупується камінь завбільшки з голубине яйце, злегка рухливий.
Сполучення між жовчним міхуром і воротарем роз`єднане, камінь витягнутий зі шлунка. Посічений жовчний міхур. Зашито отвір в воротарі, накладено задній гастроентеростомоз внаслідок утворився після зашивання отвору стенозу воротаря.
16/1 хвора загинула від перитоніту.
В цьому випадку жовчний камінь знаходився в шлунку близько 4 місяців, не викликаючи явищ непроходімості- потім, мабуть, він викликав спазми в воротарі, запальні зміни в ньому і відносну непрохідність, яку я прийняв за стеноз виразкового походження.
Не завжди, звісно, камінь, що потрапив в воротар, в ньому застряє, можливо і подальше просування його в кишечник. Камені, які проникли в кишечник, пересуваються по ньому. Доля їх та ж, що і каменів, які потрапили в шлунок. Вони виявляються, інший раз досягнувши природного виходу, як випадкова знахідка, не викликавши при своєму просуванні по кишечнику ніяких симптомів у їх носіїв.
У ряді спостережень, однак, камінь в період пересування викликає у хворих значні болі і інші патологічні прояви. Прикладів такого відходження каменів багато. Казуїстика зібрана у Л. А. Про д е з а. У нашій літературі такого роду випадок описаний В. Каріміловим.
Хвора, 48 років, скаржилася на постійне відчуття тяжкості в правому підребер`ї і часом на сильний біль в цій області, доводящую хвору до крику. Вважає себе хворою протягом 10 років: спершу були тупий біль, а потім до них приєдналися і гострі напади. Була жовтяниця.
Печінка дещо збільшена, болюча при тиску- жовчний міхур не прощупивается- селезінка не увелічена- серце і легені в нормі. Запропоновано операція.
Через тиждень хвора знову з`явилася на прийом і принесла 2 каменю.
Виявилося, що після того як вона прийшла з амбулаторії, вона відчула звичайний напад болей- але на цей раз напад за силою перевершував всі попередні. Хвора лягла в ліжко, а перебувала випадково в будинку сусідка стала сильно розтирати їй живіт. Через деякий час при дефекації хвора виявила в випорожненнях 2 відійшли каменю: один камінь довжиною 3 см, окружністю 8 см, другий - довжиною 3 см, ширімо 2 см.
Хвора протягом 6 місяців відчуває себе здоровою.
Однак можливий і інший результат: просувається камінь застряє всередині кишечника, повністю або частково закупорюючи кишковий просвіт. Камінь може зупинитися в будь-якому відділі кишечника і на будь-якому рівні. Зареєстрована жовчнокам`яна непрохідність протягом дванадцятипалої, худої, клубової і товстої кишок.
І. І. Греков спостерігав 2 випадки спазму анального жому на грунті застрявання каменів в ректальної ампулі. Однак, незважаючи на можливість будь-якої локалізації застрявання каменів на протязі кишечника, описані місця найбільш частих їх зупинок. Так, за літературними даними, найчастіше камені затримуються в нижній частині клубової кишки, що пояснюється максимальною вузькістю цього відділу кишечника і порівняно невеликою довжиною брижі клубової кишки в цьому місці.
Камені викликають явища відносної або повної непрохідності через різні терміни після їх проникнення в кишечник. Відомі випадки порівняно швидкого розвитку явищ непрохідності після прориву каменю в просвіт шлунково-кишкового тракту. Однак в 1 нашому спостереженні камінь пробув в воротарі близько 4 місяців, не викликаючи симптомів непроходімості- в разі До е р т е період між проникненням каменю і непрохідністю склав 6 місяців, а в разі Разерфорда, мабуть, 2 роки (по Л. А. Одесу).
Камені, що викликають кишкову непрохідність, різні за величиною. Описано камені-гіганти (рис. 23), а також камені величиною не більше горошіни- найчастіше зустрічаються камені середньої величини.
При закупорці каменем кишкового просвіту виникають явища відносної або повної непроходімості- при цьому стінка кишки на місці зупинки каменю іноді значно змінюється: утворюються виразки на слизовій оболонці від тиску на неї каменем, розвивається місцевий або навіть загальний перитоніт. 

Мал. 23. Жовчні камені (в натуральну величину), віддалені оперативним шляхом з тонких кишок при непрохідності (по Браун і Вортманна).
Анамнез. З патогенезу захворювання як нібито випливає, що в анамнезі хворих з жовчнокам`яної непрохідністю завжди повинні бути знайдені вказівки на напади жовчнокам`яної хвороби. Клінічний досвід, однак, цього не підтверджує. А. А. Еб е р м а н подає таке переконливе в цьому відношенні спостереження.
«Хвора, 52 років, за 2 тижні до надходження в лікарню захворіла запорами і нудотою. Так як у хворої часто відходили членики широкого лентеца, терапевт призначив глистогонное лікування.
Глиста вийшла, але нудота тривала, і до неї приєдналася блювота.
З анамнезу хворий було відомо, що кілька років тому у неї виходив нирковий пісок, і навіть виділилося з сечею кілька камінців ».
Вказівок на які б то не було захворювання печінки і жовчних шляхів не було, та й лікар, який лікував хвору постійно протягом 30 років, ніколи не чув од нього ніяких хворобливих проявів з боку печінки або жовчного міхура.
«При надходженні спостерігається досить часта блювота жовчю або проковтнутим питвом. Мова вологий, неоподаткування. Сильна спрага. Болі по всьому животі, без різкої локалізації, переймоподібні. Через пряму кишку ні гази, ні калові маси не виділяються. Тони серця чисті, перебоїв немає. Пульс 80, м`який, малого наповнення. Загальний стан пригнічений. Високі і масляні клізми не дають ніяких результатів ».
Промивання шлунка фізіологічним розчином на час заспокоїло болю в животі і припинило блювоту і гикавку. Потім блювота прийняла каловий характер. Передбачається впровадження високорозташованим петлі тонкої кишки, викликане великими дозами касторової олії, або закупорка чужорідним тілом, т. Е. Жовчним каменем, тонкої кишки.
При лапаротомії на відстані приблизно 35 см від зв`язки Трейца встановлена жовчнокам`яна непрохідність від обмеження каменя завбільшки з куряче яйце.
Каревскій, обговорюючи питання про причини відсутності в анамнезі багатьох хворих з жовчнокам`яної непрохідністю вказівок на печінкову кольку, звертає увагу на те, що холецистити навколо покоїться каменю можуть протікати без жовтяниці, викликаючи лише «спазми шлунку» з блювотою або без неї, і тому ні хворі , ні лікарі не пов`язують захворювання з печінкою.
Продовжуючи думку Каревского, слід припустити, що подібні холецистити, ускладнені перихолецистити, можуть закінчуватися утворенням внутрішніх свищів, що протікають з незначними симптомами протягом тижнів, місяців або навіть років до тих пір, поки камінь з жовчного міхура немає просунеться в кишку.
Грунтуючись на такого роду даних, слід мати на увазі, що відсутність в анамнезі хворих явних ознак жовчнокам`яної хвороби аж ніяк не є обставиною, що спростовує всі інші симптоми жовчнокам`яної непрохідності. Статистика Вёльфлера і Ліблайна показує, що в 71 з 304 випадків при розпитах таких хворих ознак печінкової коліки не вдається встановити.
При з`ясуванні початку і перебігу самого захворювання перш за все звертає на себе увагу, звичайно, бол ь, Такий интермиттирующий характер болю при цьому захворюванні пов`язують з переміщенням каменю по кишечнику. Періоди відносного спокою можуть зникати при недотриманні хворими дієти ,. Такого роду фіксація болів, цілком ймовірно, пояснюється стійкою зупинкою каменю на якому-небудь рівні кишкового тракту.
Поряд з болями, звертає на себе увагу Р в від а. На початку хвороби спостерігається іноді рефлекторна блювота, але в ній немає ще нічого характерного- блювотні маси складаються з залишків
з`їденої їжі і жовчі.                                             
Однак такий стан не є правилом, так як описані і інші форми перебігу хвороби, як, наприклад, історія хвороби з клініки І. І. Грекова (по Л. А. Про д е з у).
Хвора, 63 років, захворіла раптово вночі.
Переймоподібні болі в животі, головним чином з правого боку і в області пупка. Протягом 2 днів безперервна блювота жовчю. Клізми не дали ніякого результату. Переймоподібні болі посилилися, а самопочуття стало гірше. На 3-й день доставлена в лікарню.
З анамнезу з`ясувалося, що хвора нічим ніколи не болела- зокрема ніяких скарг на шлунково-кишкові захворювання або на будь-які розлади шлунково-кишкового тракту немає.
Об`єктивно. Хвора огрядна жінка. Пульс 84, середнього наповнення, м`який. Мова вологий. Живіт роздутий, помітна перистальтика. Болі переймоподібні, по всьому животу, але більше локалізовані в правій частині. Загальний стан порівняно задовільний: за зовнішнім виглядом не справляє враження тяжкохворий.
Діагноз - обтураційна непрохідність невідомої етіології.
На операції (І. І. Греков) був знайдений камінь в нижній частині клубової кишки, в 60 см від баугиниевой заслінки. Хвора одужала.
У наведеній історії хвороби вказано, що камінь був обмежений в нижній частині клубової кишки, 2 дня була безперервна блювота, але аж ніяк не калоподобная. Таким чином, симптом ранньої каловой блювоти не є строго характерним для жовчнокам`яної непрохідності.
Далі шляхом розпитувань хворих слід з`ясувати питання про відходження калу і газів. При интермиттирующем перебігу захворювання і при високих обтурація як газ, так і калові маси можуть відходити, і ця обставина ні в якому разі не може суперечити діагнозу обтураційній жовчнокам`яної непрохідності.
Вік і стать хворих. У хірургічній клініці Одеського медичного інституту на 725 випадків запальних захворювань жовчних шляхів було 615 жінок і 110 чоловіків (5,6: 1). С. П. Федоров також визначив це відношення рівним 6: 1. В середньому слід вважати, що серед хворих на жовчнокам`яну непрохідністю жінок в 3 рази більше, ніж чоловіків.
Далі, досить цікавим є вік хворих. Кер вважав, що до 70 років життя кожна третя людина є носієм жовчних каменів. Навпаки, в дитячому віці і у віці до 25 років жовчні камені зустрічаються дуже рідко. З цих спостережень випливає, що можливість виявити жовчнокам`яну непрохідність підвищується з віком хворих. Вагнер, який обробив досить великий літературний матеріал, наводить такі цифри щодо частоти захворювання жовчнокам`яної непрохідністю в залежності від віку: 26-29 років - 2 випадки, 30-37 років - 6, 40-49 років - 29, 50-59 років - 73 , 60-69 років - 82, 70-79 років - 34, 80 років і старше - 4 случая- наймолодшому з цих хворих було 26 років, найстаршому - 87 років.
Об`єктивне дослідження. Клініцисти до теперішнього часу не мають ще в своєму розпорядженні належної кількості ознак або навіть одного вірного симптому, грунтуючись на якому можна було б ставити діагноз жовчнокам`яної непрохідності. Специфічних постійних симптомів цього захворювання немає. Є лише симптоми обтураційної непрохідності, вищою або нижчою, тонкокишечной або толстокишечной, без уточнення її етіології. Природно припустити, що защемлений в кишці камінь можна промацати і за цією ознакою встановити, в чому полягають причини непрохідності. Мондор про це досить багато пише, призводить історії хвороби, наполягаючи на необхідності спроб прищепити камінь шляхом пальпації через черевну стінку і дослідженням через пряму кишку і піхву. Ці вказівки Мондора правильні. Однак Вортманн писав: «Сам камінь перед операцією прощупується рідко, частіше визначається, навпаки, пухлиноподібне утворення в області пупка, в нижньому відділі живота, і тут насамперед з правого боку».
Наскільки ж часто прощупується пухлина? З 159 випадків, зібраних та розроблених Шюллер, подібна пухлина визначалася лише 20 разів.
У 88% випадків жовчнокам`яної непрохідності при пальпації не вдається визначити навіть пухлини.
Відзначено поява крові як в випорожненнях, так і в блювотних массах- обговорювалася діагностична цінність мікроскопічних домішок крові до випорожненням. Але останній симптом вже є лабораторним, та й то вельми сумнівним. Таким образам, об`єктивне дослідження досить часто, як виявляється, дає тільки істотні ознаки обтурації взагалі, без деталізації етіології закупорки.
Діагноз. З викладеного вище видно, що розпізнавання жовчнокам`яної непрохідності може бути надзвичайно важким. Практично діагноз в більшості випадків зводиться до встановлення обтураційній непрохідності без позначення її етіології. Найбільш демонстративні випадки характеризуються такими особливостями:

1. жінка похилого років;
2. раптово почалися болі в черевній порожнині, спочатку блукаючі.
3. досить скоро з`явилася калових блювота при загальному задовільному стані і періодично відходять калових масах і газах;
4. живіт роздутий, є кишкова перистальтика (не обов`язково);
5. явища непрохідності чергуються з паузами:
6. в черевній порожнині прощупується пухлина - камінь:
7. індіканурія.

Течія. З попереднього викладу випливає, що жовчнокам`яна непрохідність за часом і тяжкості може протікати по-різному. Картина захворювання буде залежати від місця обмеження каменя, від герметичності закупорки і від стійкості фіксації каменю на ділянці його затримки. Мабуть, це головні умови, що характеризують тяжкість захворювання без урахування інших факторів, що визначають стан хворих незалежно від жовчнокам`яної непрохідності. Різниця в перебігу дає підставу поділяти випадки жовчнокам`яної кишкової непрохідності на гострі і періодично загострюються.
Прикладом гострого перебігу є випадок, описаний А. І. Футраном.
Хвора, 61 роки, доставлена 28/1 1920 р в друге хірургічне відділення третьої лікарні м.Одеси «для негайної операції» з діагнозом обмеження пупкової грижі. Захворіла за 3 дні до цього: відразу почалися сильні болі по всьому животі, блювота, запори.
Незважаючи на численні клізми, стільця не було, не відходили також гази. Весь час часта блювота, в останні дні з калових запахом. Стан хворої з кожним днем погіршувався. Температура була нормальною.
Раніше хвора була здорова, страждала тільки запорами, і часто у неї боліла печінка. Пупкова грижа існує у неї більше 20 років, особливих страждань не прічіняла- іноді вона ущемлювалася, але легко вправляється.
Об`єктивно. Живіт роздутий і хворобливий, особливо в лівій клубової області-пупкове кільце вільно, шкіра над ним стоншена, темносинего кольору. При перкусії живота всюди прослуховується тимпанічний звук-в нижніх бічних частинах - невелике притуплення перкуторного звуку. Слабка перистальтика кишок. Промацати будь-яку пухлину в черевній порожнині не вдається.
При операції «частина тонких кишок була сильно роздута ... інша - і спав стані», був знайдений жовчний камінь завбільшки з куряче яйце, який ущемити, мабуть, десь на середині протягу тонкої кишки (місце обмеження каменя автором точно не вказано).
Через 2 дні хвора загинула від перитоніту.
Прикладом періодично загострюється жовчнокам`яної непрохідності може бути один з випадків Каревского.
Хворий, 56 років, лікувався неодноразово автором від типових нападів жовчнокам`яних кольок, захворів знову в грудні 1889 р .: вночі був дуже сильний напад важкої блювоти. Звичайні засоби - морфій, гарячі припарки, допомагали раніше хворому, полегшення давали мало. Болі, правда, тимчасово припинялось, але потім знову починалися, а блювоту ніяк не можна було утримати. Блювота спочатку була чисто жовчна, а годин через 20, за відомостями рідних хворого, стала калоподобной. Сам автор не міг констатувати калоподобного характеру блювоти, так як вона була вилита з-за поганого запаху. Гази відходили в значній кількості, стілець був одночасно з початком кольок ... Була зроблена «глибока 2-літрова клізма». Пішла масивна дефекація, блювота припинилася, болі зникли.
Приблизно через 5 тижнів напад повторився. На цей раз автор сам констатував, що спочатку відходили з`їдені страви, потім майже чиста жовч і, нарешті, через 25 годин після початку кольок - вміст тонких кишок.
Діагноз жовчнокам`яної непрохідності став безсумнівним, хоча каловиделеніе і відходження газів тривали самостійно. Хороші пульс і загальний стан дозволили вичікувати. Застосовувалися промивання шлунка, клізми з крижаної води, морфій. Через 36 годин від початку болю настало повне заспокоєння. Однак скарги на триваючі і перемежовуються болю в животі не припинялися, поки, нарешті, 24 / IV 1890 р при сильних болях в лівій частині живота не відійшов природним шляхом жовчний камінь завбільшки з куряче яйце.
Хворий протягом 10 років після цього був абсолютно здоровий.
Представлені спостереження цікаві не тільки з точки зору термінів перебігу захворювання. При порівнянні їх звертає на себе увагу те, що у хворого, описаного Каревскім, камінь відійшов самостійно після двох жорстоких нападів, що виникали через тимчасове обмеження каменя в якійсь ділянці кишок. Подібні випадки описуються в літературі і не є винятком. Отже, жовчнокам`яна непрохідність іноді закінчується одужанням. Л. А. Оді з наводить таку таблицю частоти подібних випадків:

Так як відсоток самовільного лікування сравнительна великий, виникає питання: чи варто оперувати. З приводу цього Кер писав: «жовчнокам`яної илеус нерідко спонтанно виліковується, тому пацієнт і лікар насилу вирішуються на операцію. Було б краще, однак, якби цей вид кишкової непрохідності ніколи спонтанно не виліковує, тоді оперували б негайно і мали б гарні результати, бо операція легка і дуже мало небезпечна на початку захворювання ». З цією думкою слід погодитися.
Оперативна діагностика. Здавалося б, при оперативному розпізнаванні жовчнокам`яної непрохідності великих труднощів бути не може. Знайшовши кордон між роздутими і спавшегося кишковими петлями, обмацують підозріле місце і легко знаходять там камінь, якщо він є. Однак, як з`ясовується, це не завжди просто. Нерідко в просвіті кишечника виявляється не один камінь, а кілька. У таких випадках розпізнавання одного з декількох каменів вирішує питання тільки частково.