Прорив виразки у вільну черевну порожнину - діагностика "гострого живота"
Практично весь процес перфорації в нею динаміці можна розділити на три стадії: I стадія - первинного шоку, II стадія - ейфорії, III стадія - розлитого перитоніту.
Слід сказати, проте, що такий розподіл є все ж в достатній мірі умовним. Нерідко спостерігаються різні ступені інтенсивності прояву всього патологічного симптомокомплексу, без чітких меж окремих його стадій.
Стадія первинного шоку
Ця стадія обумовлюється раптовим надходженням в вільну черевну порожнину великої кількості різко подразнюючої кінцеві нервові апарати очеревини рідкого гастродуоденальної вмісту і газів. Хворий раптово відчуває таку різку біль у надчеревній ділянці, що може втратити свідомість. Біль спочатку розташовується в надчеревній області, але потім швидко поширюється по всьому животу і іррадіює в плечі і під праву лопатку. Обличчя в такого хворого змарніле, бліде, з загостреними рисами, з переляканими запалими очима. Кінцівки холодні. Пульс спочатку уповільнений. Температура падає до 36-35 °. Черевна стінка різко напружена, в диханні не бере. Внаслідок такого різкого напруги черевної стінки хворий нерідко приймає досить характерне положення: він як би карлючився, лягає на бік і призводить ноги до живота. Кожен рух різко загострює болю, і тому хворий намагається лежати нерухомо, уникає і боїться будь-яких рухів і зміни положення. Внаслідок виключення черевного преса з процесу дихання останнє набуває поверхневий характер і відбувається за реберному типу.
Перша стадія може тривати від декількох хвилин до декількох годин. Її тривалість та інтенсивність до певної міри залежать і від розміру перфорації, і від ступеня наповнення шлунка, і, отже, від часу останнього прийому їжі - словом, від суми обставин, що визначають ступінь ураження черевної порожнини раптово ізлівшімся в неї шлунково-дуоденального вмісту. Якщо перфораційні отвір дуже мало і скоро закривається фібринозним ексудатом, симптоми її виражені менш різко. При деяких особливо сприятливих обставин, стадія шоку може повністю бути відсутнім.
стадія ейфорії
Цей період слід за зникненням симптомів початкового шоку. Характерним для нього є стан відносного, удаваного благополуччя - ейфорії, при наявності все ж прогресуючого перитоніту. Хворий виглядає і відчуває себе краще-внаслідок починається паралічу закінчень чутливих нервів в парієтальноїочеревині різкі болі першого періоду значно слабшають або навіть зникають зовсім. кровообіг відновлюється, і кінцівки стають теплимі- особа набуває нормального кольору. Пульс теж нормальних частоти і наповнення. Температура вирівнюється, досягаючи нормальних цифр, і навіть дещо підвищується.
Змінюється і інтенсивність місцевих симптомів. Черевна стінка менш ригидна, в деяких випадках навіть м`яка і менш болюча. Дихання втрачає свій поверхневий характер і реберний тип, стаючи більш вільним. При пилорических і дуоденальних виразках шлунковий вміст і перитонеальний ексудат по правому боковому каналу спускаються вниз, в праву клубову область, в малий таз - в пологі місця в області попереку, і викликають і там ряд місцевих симптомів.
Хворий, 37 років, доставлений 10 / Х 1936 в 5 годині ранку з діагнозом проривна виразка шлунка. 10 / Х о 2 годині ночі, т. Е. 3 години тому, раптово відчув дуже різкий біль у верхній частині живота-блювоти не було. Протягом року хворів виразкою шлунка.
Об`єктивно. Хворий блідий, кричить від болю, лежить з приведеними до живота колінами. Живіт доскообразний напружений і різко болючий, особливо в надчеревній ділянці, і в диханні не бере. Мова помірно обкладений, вологий. Пульс 76, задовільного наповнення. Злегка зголошення тони серця. У легких - місцями жорстке дихання, хрипів немає. При надходженні одноразова блювота їжею. Діагноз - проривна виразка шлунка. Від операції хворий відмовився.
О 6 годині ранку хворий відчуває себе краще-болю уменьшілісь- ригідність черевних м`язів на всьому протязі черевної стінки набагато менше-помірне напруження тримається тільки в надчеревній області-мова стала суше- дихання свободное- пульс 82- при перкусії живота - зникнення печінкової тупості.
О 7 годині 30 хвилин ранку стан хворого без змін. Хворобливість і ригідність черевної стінки виражені помірно блювота, рідкий стілець. Помочився. Аналіз сечі: білка - 0,033% - в поле зору - 10-15 лейкоцитів, поодинокі еритроцити. Пульс 82. На операцію погодився.
О 8 годині ранку, т. Е. Через 6 годин від початку болю, - операція. При лапаротомії в черевній порожнині знайдений каламутний ексудат з фібринозним нальотом на желудке- на малій кривизні - перфоровані виразка. Виразка ушіта- пластика сальником. У післяопераційному періоді - часткове нагноєння шкірної рани. Одужання.
Ця стадія може тривати протягом 10-12 годин в залежності від гостроти розвивається процесу і вірулентності прогресуючої інфекції.
Як видно, стадія ейфорії дійсно характеризується зовні відносним зменшенням інтенсивності всього клінічного симптомокомплексу, і це може ввести в оману лікаря, який бачить хворого вперше саме в цій фазі захворювання. Недарма цей період визначається в літературі як період «зрадницький» (Я. В. Зільберберг), «підступний» (В. В. Успенський). Тому потрібно особливо підкреслити, що це поліпшення оманливе, так як є ознакою напруги останніх сил, передвісником наступаючого повного виснаження всіх захисних ресурсів організму. Від належної оцінки стану хворого в цей період залежить його одужання, так як в наступній стадії захворювання - стадії розлитого перитоніту - діагноз вже буде запізнілим.
Стадія перитоніту
Ця стадія, на жаль, все ще часто спостерігається. Токсемія прогресує, пульс частішає, наповнення його зменшується, кінцівки холодеют- температура тіла знижена. Хворобливість і напруга черевної стінки поступаються місцем здуття живота внаслідок токсичного впливу на нервово-м`язовий апарат кишечника і наступаючого його паралічу. Запекла блювота наростає, наростають і зневоднення організму, і розлад циркуляції крові-особа робиться зморщеним і неспокійним, щоки западають, навколо очей з`являються темні кола, очі виглядають тьмяними, т. Е. З`являється так зване facies Hippocratica, яка не стільки є ознакою проривної виразки або навіть розлитого перитоніту, скільки ознакою наступаючої загибелі від перитоніту. І діагноз, і хірургічна допомога в цьому періоді зазвичай є вже запізнілими.
Хворий, 45 років, пенсіонер, поступив до лікарні ім. Леніна 11/1 1950 в 21 годину доставлений з дому санітарним транспортом з діагнозом виразкова хвороба. захворів 9 годин тому. Раптово з`явилися різкі болі в надчеревній ділянці, від яких він впав на підлогу і не міг встати. З 1945 р хворіє на виразку шлунка.
Об`єктивно. Хворий зниженого харчування, загальний стан важкий. Пульс 96, слабкого наповнення. Кров`яний тиск 70/50 мм. Тони серця глухі. У легких багато розсіяних хрипів. Сеча - норма. Живіт напружений і болючий особливо у верхній його половіне- симптом Щоткіна - Блюмберга різко виражений по всьому його протягу. Печінкова тупість відсутня. Рентгеноскопіческі визначається газ під куполом діафрагми. Лейкоцитоз - 4800. Температура 36,6 °. Діагноз - перфоративная виразка шлунка. Від запропонованої операції, незважаючи на переконання лікарів і родичів, відмовився.
О 23 годині. Болі в животі менше. З`явилися завзята нудота і блювота. Пульс 120, слабшає, насилу прощупується. Діагноз - розлитої прогресуючий гнійний перитоніт. Від операції продовжує відмовлятися. Призначено підшкірні вливання фізіологічного розчину (3 л) і переливання крові краплинним шляхом (750 мл).
О 5 годині ранку 12/1. Стан прогресивно погіршується. Живіт роздутий. Перистальтика кишкових петель відсутня. Ейфорія- каже, що болі зникли зовсім. Блювота продовжується. Ціаноз кінцівок та обличчя. Кров`яний тиск 60/10 мм.
О 9 годині ранку родичі хворого дали згоду на операцію. Загальний стан вкрай важкий. Діагноз - розлитої гнійний перитоніт.
О 10 годині ранку, т. Е. Через 22 години від початку захворювання, операція під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну - 200 мл. Лапаротомія по середній лінії живота. У черевній порожнині рясне кількість серозногнойного ексудату. Насосом видалено його близько 2 л. Перфоративная виразка воротаря шлунка діаметром 2 см з омозолевшімі краями. Ушивання виразки. Пластика сальником. У черевну порожнину введено 100 000 одиниць пеніциліну. Зашивання черевної стінки, крім шкіри. В післяопераційному періоді важкий перебіг. Застосовувалися рясні вливання 5% глюкози і фізіологічного розчину, переливання крові, пеніцилін. 18/1 - еюностомія.
20/1, т. Е. Через 9 днів після проведеної операції, смерть.
Анатомічні дані: перфоративная виразка пілоричного відділу шлунка. Загальний розлитої гнійний перитоніт з великим скупченням гнійного ексудату в малому тазі. Двостороння дрібновогнищевий пневмонія нижніх часток обох легень.
