Симптоми гострих захворюваннях жіночих статевих органів - діагностика "гострого живота"

Загальний стан. При пельвеоперітонітах, обмежених межами малого тазу, загальний стан хворих, як правило, залишається хорошим, незважаючи на сильні болі і високу температуру. Хворі охоче дають збирати анамнез, терпляче виносять об`єктивне дослідження, дискутують питання про передбачувану операції, одним словом психіка хворого не пригнічена в настільки важкого ступеня, як це спостерігається при проривної перитоніту виразкового або іншого походження. Навіть при переході запалення очеревини за межі малого таза загальний клінічний стан порівняно менш важке, ніж при перитоніту шлунково-кишкового походження.
Об`єктивні ознаки загального стану - зовнішній вигляд, мова, температура, пульс, дихання - також мають деякі характерні для гінекологічних перитонитов особливості.
Шкіра людини є почервонілий і нагадує, особливо при високій температурі, колір обличчя при пневмонії. Слизова губ - нормального кольору.
Мова, як правило, вологий і не обкладений, на відміну від захворювань шлунково-кишкового тракту, зокрема від острогу апендициту.
Причини відмінності тяжкості загального клінічного стану полягають, по-видимому, в індивідуальній реактивності хворих (вік, що передували захворювання, вітамінна насиченість), а також в різній вірулентності мікробів. При прориві кишечника, зокрема відростка, поряд з іншими аеробами і, рідше, анаеробами, основним мікробом є кишкова паличка, що має велику вірулентність по відношенню до очеревини, в той час як при гінекологічному перитоніті, що розвивається внаслідок виливу гною в вільну черевну порожнину з труби , гноєтворним збудником є, досить часто гонокок, по відношенню до якого очеревина більш витривала.
Виняток щодо тяжкості загального клінічного стану представляють стрептококові перитоніти після гінекологічних операцій, після пологів і після викиднів, особливо штучних. За даними статистики, з збудників стоять на першому місці стрептокок і гонокок, далі Bact. coli, бацила Еберта, анаероби і т. д.
Температура у хворих з гострим пельвеоперітонігом зазвичай повишена- вона може досягати 40 ° і супроводжуватися ознобом. Температура має не тільки діагностичне значення, але важлива також для оцінки динаміки процесу і служить показником інтенсивності його. Раптовий підйом температури разом з поширенням ригідності черевної стінки догори і посиленням болю вказує на перехід перитоніту за межі малого таза. Відсутність підвищення температури або незначне підвищення її на початку захворювання при наявності виражених місцевих симптомів з боку правої половини живота і передньої черевної стінки (різка пальпаторная чутливість і м`язову напругу) буде говорити скоріше за гострий апендицит і проти пельвеоперітоніта.
При обмежених пельвеоперітонітах пульс, як правило, менше 100 ударів в хвилину і гарного наповнення. Почастішання пульсу до 120 ударів і зменшення його наповнення, т. Е. Падіння кров`яного тиску, знаменують або перехід перитоніту за межі малого таза, або вказують з самого початку на септичний характер перитоніту на грунті стрептококової інфекції. Почастішання пульсу вище 100 ударів з самого початку захворювання при відсутності явищ загального перитоніту, але при наявності обмежених перитонеальних явищ в правій нижній половині живота вказує майже з вірогідністю на апендицит.
Дихання при обмежених пельвеоперітонітах зазвичай не нарушено- при високій температурі воно кілька прискорене. Важливим моментом для діагностики є визначення участі черевної стінки в дихальних рухах. При обмеженні запального процесу виключно малим тазом участь черевної стінки в дихальних рухах не порушено. Лише глибоке черевне дихання може дати відчуття болю в нижніх частинах живота. При залученні ж в запальний процес очеревини нижньої половини живота в дихальних рухах бере участь лише верхня половина черевної стінки, причому можливо лише поверхневе дихання животом, так як спроби глибокого дихання припиняються через посилюється болю. При перитоніті апендикулярного походження з самого початку, як правило, спостерігається участь в дихальних рухах лише верхньої половини живота.
До загальних симптомів перитоніту генітального походження можна віднести також явища з боку шлунково-кишкового тракту, а саме блювоту і пронос, як початкові ознаки. Блювота і нудота при цій формі «гострого живота» зустрічаються набагато рідше, ніж це буває при гострому деструктивному апендициті. Нерідко спостерігаються проноси, які вказують вже на перехід запалення на вісцеральну очеревину кишок, що знаходяться в малому тазі, внаслідок чого з`являються посилення кишкової перистальтики і рідкий стілець. Виникнення постійної відрижки і гикавки пов`язано з розвитком вже прогресуючого перитоніту, що поширюється з малого таза по всій очеревині. Ці ознаки зазвичай не належать до ранніх симптомів і не представляються специфічними для перитонитов генітального походження.
До місцевих симптомів відносяться явища з боку черевної стінки і ознаки з боку тазових органів. На першому місці стоять болю, як самостійні, так і викликані при дослідженні.
Болі. Початок захворювання, як правило, характеризується раптовою появою болів в нижній половині живота, причому болі можуть локалізуватися по всьому низу живота або тільки в правій або лівій його половині. Не так рідко болі з`являються не раптово, а розвиваються поступово. За Н. Н. Самаріна, у 64% хворих з гінекологічним перитонітом болю з`явилися раптово, а у 36% розвинулися поступово. У 50% болі носили в подальшому постійний, а в 44% переймоподібний характер. Також в половині випадків були скарги на характерні для гінекологічного перитоніту іррадіації болів в поперек, в стегна, в великі сороміцькі губи, в пряму кишку і сечовий міхур. Далі тільки половина хворих скаржиться на болі внизу живота, інша половина скаржиться на різноманітне розташування болів.
Природно, що до хірурга потрапляють хворі найчастіше з правобічної локалізацією болів. У зв`язку з цим потрібно відзначити, що одностороння локалізація болю не свідчить проти трубного процесу взагалі і навіть не проти двостороннього трубного процесу. При аналізі суб`єктивних відчуттів важливим зазначенням в диференційно-діагностичному відношенні є поява початкової болю в надчеревній ділянці і поширення потім її вниз по всьому животу або з переважною локалізацією в правій клубової області. Подібний розвиток болів там, де воно має місце (симптом Волковича), характерно для гострого апендициту і дозволяє виключити пельвеоперітоніт. У нас вийшло враження, що при диференціальної діагностики між гострим апендицитом і аднекситах вдається використовувати цей ознака в разі його наявності. Відсутність цього больового симптому, однак, жодним чином не може виключати наявність апендициту.
Якщо при гостро наступили сильних болях у правій половині живота одночасно існують ознаки запального роздратування очеревини (висока температура, прискорене пульс, напруга черевної стінки, блювота, затримка стільця і газів), то це підтверджує діагноз гострого апендициту, особливо, якщо локалізація болю відповідає анатомічному розташуванню сліпої кишки. У відносин загального характеру болю при перитоніту трубного походження слід ще раз підкреслити характерні моменти: по-перше, болі при цьому захворюванні, не дивлячись на свою інтенсивність, не сильно відбиваються на психічному стані хворих, на відміну від перфоративного перитоніту іншого походження (виразка шлунка, апендицит ) - по-друге, болі досить швидко вщухають вже при простому спокої. Нарешті, болю в нижніх частинах живота, що супроводжуються іррадіацією в поперек, можуть служити вказівкою на запальний процес в малому тазі. Характерною також є іррадіація болів в стегно, наявність якої при оцінці скарг хворий дозволяє в багатьох випадках запідозрити захворювання придатків.
Хворобливість черевної стінки при пальпації. Хворобливість черевної стінки при пальпації також може поширюватися на весь низ живота або тільки на праву або ліву клубову область, причому однобічність не обов`язково свідчить про однобічність процесу або виключає двосторонній трубний запальний процес. Пальпацией черевної стінки при аднекситах визначається м`який живіт, болючий ближче до пупартовой зв`язки. Якщо в запальний процес втягнута вже і очеревина вище меж малого таза, то в наявності можуть бути клінічні ознаки і цього стану. Може мати значення ознака Щоткіна-Блюмберга, який є симптомом перитоніту взагалі.
При гінекологічному перитоніті позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга був виявлений у 75% хворих (Н. Н. С а марин).
Якщо пальпаторная чутливість посилюється від області «аппендикулярной зони» донизу - до пупартовой зв`язці, то ця обставина вказує на генітальний джерело воспаленія- якщо ж, навпаки, пальпаторная чутливість посилюється від пупартової зв`язки догори, до лінії, що з`єднує пупок з spina iliaca anterior superior і вище , то це свідчить про апендицит. Дуже характерним симптомом для гострого аднекситу є пальпаторная чутливість безпосередньо над симфізом.
Гіперстезія черевної стінки. Широта і невизначеність зони шкірної гіперестезії не може бути використана для диференціальної діагностики між аднекситах і гострим апендицитом, так як немає можливості строго розмежувати зони шкірної гіперестезії, що відносяться до окремих органів. Відносно перкуторной чутливості (феномен Роздольського) слід зазначити, що і цей симптом не завжди
вдається використовувати в гострих випадках для диференціала ного діагнозу. Позитивне значення феномена Роздольського, а саме локалізація його в «аппендикулярной» або «яєчникової» зоні, має бути враховано тільки в зв`язку із загальною клінічною картиною захворювання.
За даними Н. Н. Самаріна, позитивний симптом Роздольського, локалізований в «яєчникової» зоні, було констатовано тільки у 22% хворих з гінекологічним перитонітом.
Напруга черевної стінки. Якщо запальний процес з придатків матки не перейшов ще на очеревину малого таза або обмежився тільки тазової очеревиною, не заходячи за межі безіменної лінії, то напруга черевної стінки, може бути зовсім. При цьому визначається лише пальпаторная чутливість в нижніх частинах живота. Обумовлений при пальпації напруження черевної стінки в нижніх частинах живота вказує на поширення запального процесу по очеревині за межі малого таза.
Ця більш-менш виражена ригідність черевної стінки може захоплювати рівномірно весь низ живота, починаючись відразу над лобком і обома пупартова связкамі- іноді ж ригідність більш ясно визначається більше вправо або вліво від середньої лінії.
Переважне правосторонній напруга черевної стінки може дати привід до помилкового діагнозу гострого апендициту. Однак однобічність напруги черевної стінки не завжди свідчить проти двостороннього трубного процесу, - вона може вказувати на більш виражений запальний процес в придатках на стороні напруги черевної стінки.
Вивчення цього симптому ригідності у гінекологічних хворих (Н. Н. Самарін) показує частоту і локалізацію його у 100 хворих. При цьому ригідність по всьому животу була відзначена в 7%, внизу живота - в 38%, в правої клубової області - в 20%, в лівій клубової області - в 2% - в 33% ригідність відсутня.
При прогресуванні гінекологічного перитоніту напруга черевної стінки стає більш виразним і поширюється спочатку на всю нижню, а потім і на верхню половину черевної стінки. Як приклад може служити наступний випадок.
Хвора, 45 років, поступила з діагнозом гострого апендициту, причому були вказівки і на пельвеоперітоніт. Захворіла вранці. З`явилися дуже сильні болі по всьому животі, які примусили хвору лягти в ліжко. Кілька разів була блювота, постійно нудота. Через кілька годин болю стали більш чітко локалізуватися в нижній половині живота посередині і вправо від середньої лінії. Аналогічних нападів в анамнезі не відзначалося. Місячні почалися з 14 років, по 7 днів, рясні. Двоє нормальних пологів. Останні місячні скінчилися 3 дні тому. Штучних або природних абортів не було. З приводу жіночих хвороб ніколи не лікувалася.
Перед місячними бували білі без запаху. Скарги на болі по всьому животі, більше праворуч і внизу.
Об`єктивно. Живіт роздутий, причому трохи більше в нижній частині. Черевна стінка в диханні бере участь поверхнево, верхньою половиною. Спроба до більш глибокого дихання з участю всієї черевної стінки викликає посилення болю. Загальна нерезкое напруга всієї стінки живота. Більш різке напруження внизу праворуч від середньої лінії. Симптоми Щоткіна - Блюмберга і Ровзинга різко позитивні. Мова вологий, обкладений. Пульс 120, задовільного наповнення. Температура 37,8 °. Сеча - норма. Лейкоцитоз - 20 000. Огляд і висновок гінеколога: «менструації скінчилися 22/1 (за 3 дні до захворювання). Матка щільна і в антефлексио, підтягнута трохи назад і вправо, рухливість злегка обмежена, лівий звід уплощен, придатки не збільшені. Кровянистого виділення при дослідженні не виявлено ». Хірург розпізнав прогресуючий перитоніт на грунті запалення придатків. Гінеколог схилявся більше до діагнозу перитоніту на грунті гострого апендициту.
27/1 операція під ефірним наркозом - нижня серединна лапаротомія: загальний розлитої перітоніт- кишкові петлі роздуті, гіпереміровани- гнійні плівки, серозно-гнійний, місцями гнійний екссудат- відросток злегка запалений, але не відрізняється від решти кишечника- права труба різко розширена і наповнена гноєм, свіжі зрощення навколо її латерального конца- ліва труба гіперемована. Зроблені резекція правої труби і дренування малого таза через черевну рану. Хвора одужала.
Ознака напруги черевної стінки, поступово наростаючий при контактному переході гнійного запалення з труби на очеревину, в деяких більш рідкісних формах гінекологічних перитонитов з`являється з самого початку захворювання у вигляді різкого напруження всієї черевної стінки. Це спостерігається тоді, коли прорвався з джерела гнійного запалення гній раптово виливається у вільну черевну порожнину. Подібне явище відбувається при перфораціях і розривах Піосальпінкс, при прориві тазових абсцесів і при проривах абсцесів жовтого тіла. У цих випадках наростання напруги черевної стінки від нижніх частин живота догори і на верхні відділи відбувається надзвичайно швидко. Відразу після початку захворювання стає ригідні живіт нижче пупка, і слідом за цим стає ригідні і все життя. Швидкого появи цієї ознаки вже досить для встановлення діагнозу прогресуючого перитоніту.
Випадки прориву абсцесів жовтого тіла яєчника хоча і відносяться до рідкісних, але можуть зустрітися в практиці хірурга.
За даними літератури, абсцеси жовтого тіла не є виключно рідкісним явищем. Прорив такого абсцесу загрожує прогресуючим розлитим перитонітом, який може бути ліквідований тільки самій ранній екстирпацією ураженого яєчника. Об`єктивні дані з боку придатків матки отримати надзвичайно важко, так як допустиме в цих випадках ректальне дослідження не завжди може виявити збільшений яєчник.
Дані, одержувані при дослідженні через піхву і через пряму кишку, мають для діагнозу перитоніту трубного походження велике значення. Навіть при відсутності скарг на жіночі захворювання не слід ігнорувати огляд зовнішніх статевих органів, стінок піхви і шийки матки за допомогою дзеркал. Гіперемія слизової оболонки, присутність кров`яних або гнійних виділень і бактеріологічне дослідження таких можуть іноді, при відсутності суб`єктивних відчуттів, вирішальним чином допомогти правильної діагностики.
Якщо при вагінальному дослідженні визначаються білі або кров`янисті виділення, збільшені болючі придатки, хвороблива рухливість матки, інфільтрація параметріїв, випинання склепінь або їх сплощення, то діагноз поставити легко. Важко використовувати дані гінекологічного дослідження для діагностики тоді, коли немає ясних патологічних ознак з боку геніталій. Як показує клініка, обмацування і зміщення матки, а також і обмацування придатків, можуть бути безболісні при різко запалених трубах і при тазовому перитоніті.
Поснер (по М. І. Ростовцеву) пропонував для диференціальної діагностики виробляти маятнікообразние руху матки за допомогою двох пальців-якщо ці рухи болючі, то це вказує на захворювання статевих органів. У 1925 р І. А. Промптов на підставі 5 спостережень запропонував використовувати для диференціального діагнозу між гострим апендицитом і запаленнями внутрішніх жіночих статевих органів хворобливість матки при відсунення її догори пальцем, введеним в пряму кишку або в піхві. При запаленні придатків подібне зміщення матки від низу до верху дає відчуття болю внаслідок тиску на роздратовані запальним процесом нерви внутрішніх статевих органів. Однак позитивний симптом Промптова не завжди вдається встановити у хворих з запальними захворюваннями придатків, і відсутність хворобливості матки не дозволяє виключити наявність подібного захворювання в ранніх стадіях.
М. М. В і до к е р правильно зазначає, що негативні дані вагінального дослідження не виключають генітального захворювання. Важливою позитивною ознакою на користь гінекологічного перитоніту є хворобливість тазової очеревини при її обстеженні.
Ця ознака є одним з ранніх ознак гінекологічного перитоніту. Він може бути позитивним і при відсутності хворобливості при обмацуванні матки і придатків її.
За Зельхайму, при ректальному дослідженні можна виявити один диференційно-діагностична ознака, що вказує на наявність запалення червоподібного відростка, на відміну від гострого правостороннього сальпингита, а саме потовщення, напруга і болючість правої крижово-маткової зв`язки вказують на апендицит. Однак значення цієї ознаки зменшується для хірурга тим, що дослідження має проводитися досвідченим фахівцем-гінекологом для виключення зміни цієї зв`язки в залежності від захворювання внутрішніх статевих органів. М. І. Теверовскій (гінеколог) підтверджує значення цієї ознаки.
З окремих диференційно-діагностичних симптомів по відношенню до гострого апендициту деякими авторами згадується ще симптом Ферреті. Цей симптом полягає в тому, що якщо перкутіровать молоточком по обидва spinae iliacae anterior superior., То при генітальному запаленні звук чується однаковим на обох сторонах, в той час як при апендициті звук на правій стороні стає коротшим і нижчим, ніж зліва. Однак, неодноразово перевіряючи цей симптом на наших хворих, ми не змогли підтвердити його діагностичне значення, так як оцінка чутного перкуторногозвуку не могла бути проведена з достатньою впевненістю, і, крім того, цей звук суб`єктивно сприймався різними особами у одній і тій же хворий зовсім різному.