Непрохідність від утиску кишок - діагностика "гострого живота"
загальні зауваження
Серед різних форм механічної непрохідності важко знайти другу форму з великим непостійністю симптомокомплексу, ніж непрохідність від утиску. Як відомо, до цієї форми відносять найрізноманітніші обмеження кишкових петель, що утворюються на будь-якому рівні кишкового тракту, тому клінічні прояви утисків вельми різноманітні. Картина утисків робиться більш неясною, коли приєднуються перегини, закручування по осі, коли і внаслідок такої складної патології непрохідною стає не одна якась петля, а кілька петель то худої, то клубової кишки. Симптомокомплекс заплутується остаточно, коли поруч з тонкокишечной непрохідністю утворюється ще толстокишечная в залежності від перегину зрощених один з одним лівої і правої половин товстих кишок і обмеження під спайкою будь-якої частини тонких кишок. Кожен лікар знає, як різноманітні зрощення всередині черевної порожнини, як іноді химерно розташовуються старі запальні тяжі і перемички, як припаивается великий сальник десь в глибині малого тазу або в окружності сліпої кишки, протягом брижеек і т. Д.
Внаслідок різноманітності цих зрощень непрохідність може бути дуже складною.
симптоми
В анамнезі хворих, оперованих з приводу кишкової непрохідності від утиску, дуже часто зустрічаються вказівки на попередні операції. За матеріалом хірургічного відділення лікарні ім. Мечникова і хірургічного відділення лікарні ім. Леніна виявляється, що з 17 таких хворих у 11 були проведені внутрішньочеревні операції з приводу ущемлених гриж, гострих апендицитів, позаматкової вагітності, туберкульозу сліпої кишки, завороту кишок і т. Д. Терміни, що минули з моменту останньої операції до раптового ускладнення непрохідністю, вкрай різноманітні - від декількох місяців до декількох років. Необхідно підкреслити, що більшість попередніх операцій було вироблено з приводу гостро протікаючих захворювань в невідкладному порядку. У 6 хворих в анамнезі не було операцій, але у 2 з них були напади болю аппендикулярного походження-у 1 утиск утворилося під тяжем, що йшов з дна килоподібну мішка до кишці (мабуть, було колись обмеження грижі), і у 3 не було ніяких вказівок.
На підставі наведених даних можна зробити висновок, що дуже часто у хворих з утисками в анамнезі зустрічаються або раніше вироблені внутрішньочеревні операції, або ж якісь запальні процеси. Подібні дані, на наш погляд, вельми істотні і нехтувати ними при встановленні діагнозу ні в якому разі не слід.
Далі виникає питання про стан хворих безпосередньо перед утиском. Браун звертає увагу на те, що в деяких випадках утисків передують запори, проноси, ненормальне переповнення шлунка та ін. Ці дані, на мою думку, мають досить відносне значення, так як всі ці відхилення від норми можуть бути причиною найрізноманітніших форм непрохідності, а не тільки непрохідності через утиски під тяжами, спайками і ін. Вкрай цікаво поведінка хворих на початку захворювання. Безумовно, у більшої частини хворих захворювання починається раптово, резчайшімі болями в черевній порожнині самого невизначеного характеру: ниючі, ріжучими, переймоподібним, иррадиирующими в пупок, в підребер`ї, в поперек і т. Д через ці болів хворі лягають в ліжко і в подальшому завжди справляють враження дуже важких. Однак іноді хворі відчувають себе настільки міцними, що можуть навіть самостійно відвідувати амбулаторію, поліклініку. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий, 27 років, доставлений в лікарню ім. Леніна 11 / IX 1936 року з діагнозом гострий гастроентерит. При надходженні в лікарню на болі в животі не скаржиться.
Захворів 6 / IX після того, як поїв огірків, помідорів, кавуна, солоної риби (в значній кількості). Через 30 хвилин після закінчення їжі піднялися сильні болі в животі, які весь час наростали. В ніч з 6-го на 7-е з`явилися нудота і сильна рвота- блювотні маси складалися з з`їденої їжі. У цю ніч була двічі викликана невідкладна допомога: хворий отримав направлення в лікарню ім. Леніна, де йому було зроблено промивання шлунка і клізма. Хворий відчув себе набагато краще і поїхав додому. 7 / IX ввечері знову з`явилися сильні болі і блювота зеленню (одноразова), 8 / IX і 9 / IX болю тривали, знову була блювота з калових запахом. 3 роки тому переніс операцію з приводу защемленої правої пахової грижі.
Об`єктивно. Пульс 78. Температура 37,3 °. Живіт м`який, безболісний, перистальтики видно- ясний шум плеска- гази не відходять. Лейкоцітоз- 8800. Формула: юних-10%, паличкоядерних - 41%, сегментірованних- 17%, лімфоцитів - 23%, моноцитів - 9% - хлоридів в крові - 409 мг%. Діагноз - ілеус.
При термінової операції на відстані 25-30 см від впадання клубової кишки в сліпу знайдено обмеження клубової кишки під припаяними до неї сальником. Кишка резецировать. 13 / IX хворий загинув.
Ця історія хвороби показує, що міцні молоді чоловіки, незважаючи на обмеження, можуть переносити хворобу мало не на ногах. Звичайно, це не є правилом, але такі спостереження все-таки не повинні пройти непоміченими (подібну картину ми спостерігали два рази).
Великий інтерес викликає питання про характер початку захворювання. У літературі можна знайти вказівки, що деякі випадки утиску починаються гостро, жорстокими болямі- рідше обмеження починаються з поступово наростаючих больових відчуттів. На підставі наших спостережень ми цього встановити не могли, у всіх наших випадках захворювання починалося відразу з жорстоких болів.
Це - все, що можна сказати стосовно початку захворювання. Всі інші симптоми говорять про непрохідність, що протікає при загальних важких явищах, але часто без великих місцевих змін. Браун звертає увагу на те, що більшість утисків відбувається протягом тонких кишок і що обмеження на протязі товстих кишок зустрічаються рідко. Ця обставина дуже важливо, тому що дозволяє з більшою або меншою ймовірністю виключити непрохідність товстих кишок, але встановити висоту гонкокішечной непрохідності або множинність перехоплень кишкових петель на протязі при одному клінічному дослідженні неможливо.
Ми переглянули всі наші історії хвороб (17), реєструючи рідко зустрічаються симптоми утисків і симптоми, що спостерігаються більш-менш постійно. При цьому виявилося, що перистальтика кишок була зареєстрована лише 3 рази, симптом Валя - 3 рази, шум плескоту теж 3 рази, напруга черевної стінки - 4 рази і «симптом Обухівської лікарні» - 2 рази. За винятком 2 випадків живіт був завжди роздутий. Пальпація черевної стінки була майже завжди болюча, але хворобливість ця була в найрізноманітніших місцях. Блювота, припинення відходження калу і газів були майже у всіх випадках. Зрозуміло, що всі ці найбільш часто зустрічаються ознаки говорили завжди про кишкової непрохідності, по аж ніяк не про її вигляді.
При такому положенні з клінічними симптомами здається необхідним розширити дослідження за рахунок рентгенодіагностики та лабораторних досліджень.
лабораторне дослідження
В даний час в нашому розпорядженні є досить численні дані дослідження хлоридів крові при різноманітних странгуляціонних кишкова непрохідність. При утиски тонкої кишки, за даними М. З. Фінкельштейна, максимальне падіння хлоридів крові було 344 мг%. Були ранні спостереження з нормальним вмістом хлоридів в крові. В середньому на 2-3-й лінь захворювання хлориди крові становили близько 400 мг%.
Оперативна діагностика
Слід пам`ятати, що при цій формі непрохідності є велика кількість зрощень між петлями кишок, сальником і парієтальної очеревиною, зрощення між кишковими петлями і очеревиною передньої черевної стінки створюють небезпеку поранення кишечника при розтині черевної порожнини. Небезпека буває особливо значною, коли оператор чомусь вирішує розкривати порожнину по старому рубцю.
У цих випадках нерідко кишкові петлі виявляються зрощеними з рубцем, а тому при розтині очеревини може бути розсічена і кишка. Щоб уникнути таких ускладнень рекомендується не ріжте обережно черевну порожнину в тому напрямку, де післяопераційних рубців немає, або ж, розкриваючи черевну стінку у напрямку старого рубця, розсікати очеревину вище або нижче місця розташування старого розрізу. Розкривши в цьому місці черевну порожнину, подальше розширення рани виробляють під контролем зору або пальців.
За розтині черевної порожнини подальшу орієнтування проводять за принципами оперативної діагностики заворотом.
