Розпізнавання пропотной кишкових перитонитов - діагностика "гострого живота"
Хворий, 27 років, хворіла 2 тижні на черевний тиф. 26 / VII 1930 року інший міської лікарні переведений за його бажанням в лікарню ім. Мечникова. Діагноз при перекладі - черевний тиф, двостороння пневмонія.
Об`єктивно. Загальний стан задовільний. Глухі тони серця. Пульс 60, дікротічний. У легких - ослаблене дихання, зрідка вологі хрипи, притуплення. Живіт трохи роздутий, м`який, селезінка не прощупується. Стілець затриманий. Температура 38,2 °.
28 / VII о 2 годині - сильні болі в животі. Пульс 124. Живіт помірно роздутий, при пальпації - різка болючість в обох клубових областях. Черевна стінка рівномірно бере участь в диханні. О 2 годині 30 хвилин-рідкий стілець.
О 9 годині того ж дня. Живіт роздутий, пальпаторно болючість залишається. Печінкова тупість не визначається. Пульс 120. Скарги на значну спрагу. Діагноз - проривної перитоніт.
Термінова операція. Нижня петля клубової кишки, червоподібний відросток, сліпа кишка і висхідна різко гіперемійовані, роздуті і набряклі, найбільш різко набряклість виражена на клубової кишці. Проривів ніде не найдено-, не знайдено і виразок, близьких до перфорації.
У вільній черевній порожнині виявлено близько 400 мл рідкого іхорозного ексудату. Ексудат видалений за допомогою помпи, відросток ампутувати. Повільне одужання.
Хвора, 19 років, поступила в тифозних відділення лікарні ім. Мечникова 25 / Х 1933 року, на 9-й день хвороби. Через місяць (до 28 / XI) температура нормальна. У правій пахвовій западині свищ після мимовільно розкрився гнійного лімфаденіту з затеками (хвора відмовилася від операції). До 14 / XII температура нормальная- щодня робилися перев`язки. Загальний стан хороше.
15 / XII при ранкового обходу - живіт дещо роздутий, поверхнева пальпація злегка болюча. Хворобливість розташовується, головним чином, нижче пупка. Стула не було, гази відходять. Пульс 80, хорошого наповнення. Температура 39 °. Палатний ординатор з`ясував, що напередодні, т. Е. 14 / XII ввечері, хвора отримала від родичів велику порцію картоплі і м`яса, яку вона с`ела- через 2 години після цього з`явилися невеликі болю в животі.
16 / ХІ становище не змінилося. Консультація з гінекологом привела до заперечення зв`язку захворювання в черевній порожнині зі змінами у внутрішніх статевих органах. Лейкоцітоз- 18 300. Пульс 110. Температура 39,6®.
17 / ХІ зроблена пункція заднього склепіння. Видобуто близько 10 мл жовтуватою напівпрозорої рідини. При мікроскопії ексудату все поле зору мікроскопа зайнято стрептококом. Діагноз - перитоніт генітального походження.
Операція. Гній в черевній порожнині. На петлі клубової кишки місцями фібринозні плівки. Очеревина різко гіперемована. Ні проривів, ні виразок, близьких до перфорації, ніде не знайдено. Еюностомія. 18 / XII хвора загинула.
Розтин: черевний тиф, фібринозно-гнійний перитоніт, переродження печінки і нирок, гостра гіперплазія селезінки.
Ось дві історії хвороби хворих з пропотной черевнотифозними перитоніту. До пропотной ці перитоніти доводиться віднести тому, що ні перфораций, ні виразок, близьких до прориву, ні в одному випадку не було знайдено. Патогенетично обидва перитоніту тотожні, але різні за течією. Ії в одному з цих випадків правильного діагнозу поставлено не було, та й чи можна було на підставі одного клінічного дослідження поставити точний діагноз?
Теоретично тифозні перитоніти без перфорацій повинні відрізнятися при розпізнаванні від типових проривної перитоніту насамперед тим, що в числі ознак їх мають бути відсутні всі ті симптоми, які залежать від входження газу в вільну черевну порожнину, і, крім того, при цих перитонитах не повинно бути бурхливого початку, в залежності oт швидкого надходження кишкового вмісту в черевну порожнину.
З цієї точки зору при пропотной перитонитах не повинна зникати печінкова тупість, рентгенологічно не повинен визначатися газ у вільній черевній порожнині, не може бути позитивним ознака Левашева, і, нарешті, болі і шок спочатку не повинні бути різкими. Наскільки ці припущення підтвердяться рентгенологічними спостереженнями, покаже майбутнє. В даний час на одних клінічних симптомах базуватися не можна. У першому спостереженні печінкова тупість не існувало, а початок захворювання було бурхливим, раптовим.
Ретроспективно оцінюючи другий випадок, слід визнати, що він був найбільш характерним. Літературні вказівки, що пропотной тифозні перитоніти спостерігаються найчастіше в період тифозних рецидивів, підтверджуються цим випадком. Виявлення в пунктаті культури стрептокока також не суперечило тому, що вже описано. Що ж стосується віку хворих, температури, пульсу, симптомів з боку черевної порожнини і лабораторних даних, то в цьому відношенні при пропотной тифозних перитонитах можна знайти ніяких особливостей, що відрізняють їх від типових проривної перитоніту.
