Об`єктивне дослідження тифозних перитонитов кишкового походження - діагностика "гострого живота"
Вираз обличчя хворого має вельми відносне значення. Така оцінка цієї ознаки при черевнотифозних перитоніту, на відміну від оцінки його при інших гострих черевних захворюваннях, повинна бути зроблена на тій підставі, що у тифозних хворих немає різкого переходу від виразу обличчя, що вказує на повне здоров`я, до хворобливого. Правда, А. А. До а д ь я н, зупиняючись на цьому питанні, знаходить на обличчі тифозного хворого при прориві саме ті зміни, які бувають при будь-яких перфоратівних перитоніту, але, я вважаю, що ці зміни, якщо і зустрічаються, що не бувають настільки рельєфні і демонстративні, як, наприклад, при прориві пілородуоденальних виразок. У випадках появи цих змін у виразі обличчя тифозних хворих вони скоріше можуть бути оцінені постійно спостерігають за хворим персоналом, ніж прибулим на консультацію хірургом.
Пад ення температури. Цей симптом не специфічний, так як він може бути виражений при значних кишкових кровотечах і спостерігатися після профузного дії кишечника, після застосування жарознижуючих процедур і медикаментів і навіть при одужанні з критичним падінням температури. Істотне значення для діагностики має тільки поєднання падіння температури з перитонеальними ознаками. Прикладом може бути наступне спостереження.
Хворий, 32 років, хворий 14-й день. Вранці 24 / V 1930 р пульс 80, хорошого наповнення. Живіт трохи роздутий, при пальпації болючий в обох клубових областях. Днем того ж числа хірург записав: «Самостійні болі в животі. Живіт різко напружений, дуже хворобливий при пальпації. Животом дихати не може. У черевній порожнині рідина. Пульс 90. Лейкоцитоз - 5400. Температура 36 °.
Операція - зашита перфоративная виразка клубової кишки. 29 / V хворий загинув.
На температурної кривої цього хворого було різке падіння, відповідне прободению з початковим шоком. В післяопераційному періоді спостерігався новий підйом температури, а потім - повільне зниження до дня смерті. Було б неправильно, проте, вважати подібне зниження температури (вимірюваної в пахвовій западині) патогномонічним, так як воно спостерігається не при всіх перфораціях, а якщо і буває, то настільки короткочасно, що при звичайній реєстрації температури, вимірюваної лише в ранкові та вечірні години, воно проглядається.
Зміна частоти пульсу. Зазвичай пульс при нормально протікає черевний тиф буває рівним 70-90 ударам в хвилину. Здавалося б, що в учащении його на десятки ударів в зв`язку з іншими симптомами, що вказують на перфорацію, можна бачити підтвердження передбачуваного
діагнозу. Так це часто і буває, що видно хоча б з такої історії хвороби.
Хворий, 21 років, хворий на черевний тиф 11-й день. Вранці 25 / IX 1936 р пульс 84. Стілець 1 раз напередодні.
Об`єктивно. Живіт злегка хворобливий. Бурчання в правій клубової області. У той же день о 17 годині 25 хвилин після клізми відбулося різке падіння серцевої діяльності. Пульс важко порахувати. Блідість, ціаноз. Живіт роздутий, болючий при пальпації.
Негайна операція. Захист одна перфорована виразка і занурена під кісетним швом готова до прориву друга виразка. На наступний день хворий загинув.
Однак не завжди прорив настає у хворих з пульсом, властивим звичайному течією черевного тифу. Нерідко прорив приєднується до тифу, що протікає з жорстокою інтоксикацією, яка супроводжується міокардитом з пульсом 100 ударів на хвилину і більше. При супутніх легеневих процесах (пневмонії) пульс також може бути прискореним. Таким чином, прискорюється в період тифу пульс без інших супутніх ознак прориву ні в якому разі діагнозу не вирішує. Заслуговує на увагу ще те, що при перфорації у тифозних хворих не відзначають уповільнення пульсу, як це буває при прориві у неослаблених інфекцією хворих (див. Загальну частину).
Більше значення, ніж зміни з боку температури і пульсу, мають ознаки, що відносяться до черевної порожнини. З них самим ретельним чином оцінюють:
- напруга черевної стінки, місцеве і загальне,
- здуття живота,
- шкірну гиперестезию,
- вимикання черевної стінки з дихання,
- зникнення печінкової і селезінкової тупості,
- наявність рідини в черевній порожнині,
- блювоту, гикавку, затримку відходження калу і газів,
- біль в порожнині дугласова простору.
Як видно, серед перерахованих симптомів немає жодного, який спостерігався б тільки при черевнотифозних перфораціях. Кожен з цих ознак і всі вони взяті разом спостерігаються при різноманітних перитоніту, але важливо тільки одне, що при черевнотифозних прорив ознака напруги черевної стінки може бути, але може і не бути.
Крім цих загальних для перитонитов ознак, описують ще інші, нібито більш специфічні, симптоми.
- С. В. Левашов (1890) рекомендує вислуховувати за допомогою стетоскопа проходження газів в перитонеальну порожнину: звук входження газу в рідину помічається краще при глибоких інспірації.
- Браун (1909) зазначив дві нові ознаки прориву: а) притискаючи стетоскоп до правої клубової ямці, він 3 рази з 7 випадків в перші хвилини після прориву спостерігав звук тонкої крепитации, що нагадує тертя двох шорстких поверхонь-б) визначивши в правої клубової западині легку м`язову контрактуру, після перевертання хворого на лівий бік він міг спостерігати переміщення і контрактури на ліву ж сторону.
Такі в загальних рисах клінічні ознаки черевнотифозних проривів.
