Симптоми стрептококового перитоніту - діагностика "гострого живота"

Стрептококовий перитоніт виникає в результаті вторинного ураження очеревини у людини, що вже використовується певний час в стані загальної септичної інфекції. Внаслідок цього у таких хворих спостерігаються клінічні прояви, які свідчать про додаткове залучення очеревини в нагноительной процес. Найчастіше подібне септичний стан хворих з метастатичним стрептококовим поразкою очеревини має своїм джерелом ангіни, рожістие процеси, грип. Тому в якості діагностичної ознаки дуже важливо відзначити таке поєднання, коли той чи інший комплекс явищ, які свідчать про деяке роздратування очеревини, слід за щойно перенесеної на ангіну або грипозних состояніем- у жінок особливо заслуговує на увагу поєднання з менструальним періодом. В цьому відношенні анамнестические вказівки самого хворого набувають велику цінність і нерідко важливіші, ніж висновок об`єктивного дослідження ларинголога, не схильну іноді визнати значними зміни в мигдалинах. Нам багато разів доводилося переконуватися на розтині померлих від криптогенного перитоніту в тому, що, незважаючи на негативний висновок ларинголога, вказівка самого хворого на недавню ангіну, виявлялося правильним. Так само насторожено треба поставитися до поєднання з`явилися симптомів роздратування очеревини з тільки що перенесеним грипом.
Розпізнавання криптогенного перитоніту важко внаслідок того, що звичайні найбільш помітні симптоми перитоніту - біль в животі, парез кишечника і блювота - у таких хворих відступають на задній план.
При розвитку гематогенного стрептококкового перитоніту болі в животі не завжди бувають на початку захворювання. Якщо все ж вони з`являються на самому початку, то часто швидко зникають, а з`являючись знову, бувають різко виражені. Вони можуть мати в скаргах хворих другорядне значення і іноді майже не привертати до себе уваги ні хворого, ні лікаря. У деяких хворих в подальшому розвитку хвороби іноді вдається отримати деякі вказівки на колишні у них на початку захворювання болю в животі.
Замість больового симптому захворювання стрептококовим перитонітом починається з швидкого розвитку загального важкого стану хворого. З самого початку хвороби спостерігається високий підйом температури, нерідко менінгеальні явища, симптом Керніга, раннє крайнє почастішання і лабільність пульсу, блідість і разом з тим цианотичность шкірних покривів особи (плямами), розлад периферичного кровообігу у вигляді похолодання кистей і стоп, почастішання дихання, іноді ранні прояви розлади свідомості (пригнічення, збудженість). Характерний дуже високий лейкоцитоз. Дуже часто ці явища з самого початку хвороби поєднуються з проносами. Блювота спостерігається менш постійно, ніж проноси.
Явища парезу кишечника, настільки важливий і рання ознака при розпізнаванні звичайного перитоніту, тут довго не наступають. Хворі криптогенним перитонітом в середньому гинуть повільніше, ніж хворі перитонітом після проривної виразки шлунка, перфоративного апендициту і їм подібних причин- явища парезу кишечника розвиваються у них пізно, а в перші 2-4 діб їх немає. У більшості таких хворих є різкий контраст між важким загальним станом і відносно мало вираженими явищами з боку живота.
Однак і в початковому періоді розвитку стрептококового перитоніту, судячи з історіям хвороби наших хворих, явища з боку живота є, але вони дещо своєрідні, замасковані іншими ознаками загального септичного стану хворого-явища з боку живота у цих хворих не звертають на себе уваги, їх треба відшукувати, а не просто констатувати, як у хворих на звичайний гнійним перитонітом.
Є неясний симптом Щоткіна-Блюмберга і м`язову напругу (часткове або дифузне) черевної стінки-тут особливо слід підкреслити, що, на відміну від звичайних перитонитов, цінність симптому Щоткіна-Блюмберга у хворих стрептококовим перитонітом менше, ніж цінність важко уловимого, але завжди наявного часткового або дифузного м`язового напруги.
Ще менш виражена практична цінність такої ознаки, як хворобливість очеревини при дослідженні через пряму кишку. У цих ослаблених і дуже інтоксиковану хворих зазвичай дослідження через пряму кишку вкрай болісно і обтяжливо, і це затушовує реакцію очеревини при ректальному дослідженні. Навпаки, м`язова напруга завжди є, але виражено воно слабкіше і відшукувати його необхідно ніжною пальпацией. Груба пальпація завжди стушевиваются картину м`язового напруги-у хворих на гематогенний стрептококовим перитонітом ця обставина має особливо важливе значення.
Перкусія живота вже до кінця першої доби від початку хвороби може показати наявність в його порожнині вільного ексудату.
Поєднання цих клінічних явищ з різкими змінами пульсу, дуже високим лейкоцитозом і, нарешті, з стрептококкеміей робить розпізнавання стрептококкового перитоніту вже обгрунтованим, ймовірним. Ця ймовірність ще більш підкріплюється, коли захворювання збігається за часом зі спалахом грипу або ангіни в даній місцевості, або коли вдається отримати вказівку на недавно перенесені хворим ангіну, грип, бешиха, стрептодермії і т. П.
Заслуговує на увагу такий випадок.
Хвора, 27 років, перенесла з 16 по 24 / XII 1936 р бешиха правої гомілки. З 25 по 28 / XII - задовільний стан. 28/12 раптово з`явилися озноб, головний біль, і температура піднялася до 39,6 °. До вечора загальний важкий стан, болі по всьому животі, блювота і пронос. У лікарню доставлена ввечері 29 / XII. З огляду на переважання хворобливості в області правих придатків і розлади місячних переведена в гінекологічне відділення. 31/12 температура 39,4 °. Пульс 130-140, нерівний. Блювота продовжується. Живіт роздутий і весь хворобливий. Лейкоцитоз - 20 000. Посів крові дав зростання стрептокока.
Хвора взята назад в клініку. При термінової операції був виявлений дифузний гнійний криптогенний перитоніт. Здавалася гіперемійованою різкіше інших органів права труба була видалена. Операція закінчена тампонадой. Посів гною дав зростання стрептокока. Хвора одужала.
Таким чином, розпізнавання гематогенного стрептококкового перитоніту хоча і важко, але має ряд опорних ознак, особливо характерних в їх поєднанні, а не поодинці. Але все ж нашарування таких явищ, як симптоми загальної інтоксикації, пронос, явища з боку нервової системи і розлади дихання дають в клініці стрептококкового перитоніту дуже багато приводів до частих діагностичних помилок, важким за своїми наслідками. З 35 доставлених нам хворих ми відразу розпізнали перитоніт тільки у 19 хворих-у 15 спочатку був поставлений невірний діагноз, і операція їм була проведена з запозданіем- у однієї хворої діагноз зовсім не був поставлений.