Лабораторна діагностика гострих захворюваннях жіночих статевих органів - діагностика "гострого живота"

З лабораторних досліджень велике діагностичне значення для ранньої діагностики перитоніту трубного походження має дослідження крові. При цьому можуть бути використані морфологічні, фізико-хімічні та біохімічні властивості крові.
З морфологічної сторони загальновизнане діагностичне і диференційно-діагностичне значення має стан білої крові. Гострі гінекологічні перитоніти трубного походження відрізняються дуже часто високим лейкоцитозом, що доходить до 20 000 і вище. На тлі клінічної картини навіть з мало вираженими явищами з боку органів малого тазу лейкоцитоз близько 20 000 і вище може мати вирішальне діагностичне значення на користь пельвеоперітоніта. Пояснення такого високого лейкоцитозу при гінекологічних запаленнях тазових органів і очеревини можна знайти в тому, що запальне роздратування ділянки тазової очеревини викликає швидку реакцію з боку кровотворних органів.
При гострому апендициті лейкоцитоз не досягає таких великих цифр, доходячи при неперфоратівном формах до середнього максимуму 12 000-15 000. Формула білої крові з більшим чи меншим зрушенням вліво на початку захворювання діфференціальнодіагностіческіх значення не має- повторні дослідження формули білої крові під час перебігу хвороби виявляють динаміку запального процесу. Реакція осідання еритроцитів при гострих запальних процесах генітального походження, як правило, буває прискорена.
За даними А. Н. Круглова, при гострому апендициті реакція осідання еритроцитів сповільнена до 4 годин на середньому, в той час як при запаленні придатків матки реакція осідання еритроцитів прискорена в середньому від 35 хвилин до 1 години. На підставі своїх досліджень (500 випадків) при гострих хірургічних захворюваннях А. Н. Круглов надає цій реакції велике значення при диференціальної діагностики гінекологічних перитонитов і гострого апендициту.
Наші спостереження щодо реакції осідання еритроцитів теж показали, що в виражених випадках гострих запалень придатків спостерігається чітке прискорення її, що доходить до 30-40 мм в 1 годину і більше (при нормі 4-10 мм в 1 годину). Пояснення більш вираженого прискорення реакції осідання еритроцитів при пельвеоперітонітах А. Н. Круглов знаходить в бар`єрної ролі печінки. При запаленні тазових органів продукти запального розпаду потрапляють в периферичну кров, минаючи печінку, в той час як при запаленні червоподібного відростка відтікає кров проходить по портальній системі через печінку, де і звільняється від продуктів распада- таким чином, в останньому випадку в периферичної крові не відбувається зсуву співвідношень між білковими фракціями сироватки, що становить одну з причин прискорення реакції осідання еритроцитів. Однак відсутність прискорення її не виключає наявності запального захворювання придатків, і діагностичне значення має прискорення цієї реакції в тому випадку, коли воно досить виражено (до 30 мм і вище).
Нарешті, співробітник 2 хірургічної клініки ГИДУВ Л. К. Фой звернув увагу на можливість діагностичного використання біохімічних властивостей крові - визначення кількості залишкового азоту крові. Дослідивши кров 170 хворих з гострими захворюваннями шлунково-кишкового тракту (непрохідності, гострі апендицити, перитоніти шлунково-кишкового походження, в тому числі і проривні), він знайшов в 99% підвищення рівня залишкового азоту, причому підвищення становило від 45 до 120 мг% при нормі 20-40 мг%.
У крові 46 хворих з перитонітом гінекологічного походження і з запальними процесами придатків рівень залишкового азоту доходив до верхньої межі норми, т. Е. 40 мг%, по більшій же частині був навіть нижче цієї цифри. Цей метод дозволив Л. К. Фою неодноразово ставити диференційний діагноз між гострим апендицитом і перитонітом генітального походження там, де клінічна картина не виявляла ясних ознак в сторону того чи іншого захворювання. Наводимо два характерні приклади.
Хвора, 24 років, поступила з діагнозом згасаючого гострого апендициту. Захворіла 3 дні тому. В анамнезі - два аналогічних нападу болю в животі протягом 1,5 попередніх років. Місячні проходять з болямі- останні були 10 днів тому. Вагітностей і абортів не було. Живе статевим життям. Захворіла раптово: з`явилися болі в правої клубової області без іррадіації. Була одноразова блювота.
Об`єктивно. Загальний стан хороше. Мова вологий, не обкладений. Легені, серце - в нормі. Пульс 85. Температура 38,8 °. Живіт рівномірно здутий. Черевна стінка бере участь в диханні. Слабка ригідність черевної стінки в правій клубової області-там же пальпаторная чутливість. Симптоми Щоткіна - Блюмберга і Ровзинга позитивні. Є позитивний феномен Роздольського в області сліпої кишки (не в аппендикулярной зоні). Піхвові дослідження: склепіння вільні, придатки не визначаються, зміщення матки мало болюча. Лейкоцітоз- 10 200. РОЕ - 30 мм в 1 годину.
Черговим лікарем був поставлений клінічний діагноз аднексита, і хвору лікували консервативно. Піднялася на інший день і трималася на 38-39 ° температура через 3 дня знизилася, болю майже зникли. Однак вироблене на 3-й день після надходження визначення залишкового азоту крові дало підвищену цифру - 80 мг%, характерну для перитонитов шлунково-кишкового походження і, зокрема, для гострого апендициту. Після заспокоєння гострих явищ хвора була оперована під діагнозом затих апендициту.
На операції виявлено гіперемований відросток з потовщеними стінками і, поряд з цим, збільшений трохи, але не запаленим лівий яєчник. Патологоанатомічне дослідження віддаленого відростка виявило гнійну інфільтрацію слизової і підслизового шару, т. Е. Підтвердило первинний діагноз гострого апендициту.
Дані спостереження є прикладом того, що в сумнівних випадках визначення залишкового азоту може мати вирішальне діагностичне значення. Наводимо приклад зворотного порядку, де кількість залишкового азоту свідчило проти участі шлунково-кишкового тракту в картині «гострого живота».
Хвора, 26 років, поступила з діагнозом гострого апендициту. При опитуванні та огляді з`ясувалося, що у хворої були тривалі, хронічні запори, з приводу яких вона напередодні прийняла проносне, після чого з`явилися болі ріжучого характеру в правої клубової області. Блювоти не було. Температура 38,8 °. Пульс 92.
Об`єктивно. У легеньвислуховується притуплення над обома верхівками, там же - жестковатое дихання. Серце перкуторно і аускультативно без відхилень від норми. Живіт м`який, дещо роздутий, при пальпації визначається локалізована болючість і ригідність черевної стінки в правій клубової області. Позитивні для апендициту симптоми Щоткіна - Блюмберга і Роздольського. При вагінальному дослідженні: склепіння вільні, в правому зводі деяка хворобливість, придатки не визначаються.
Лейкоцитоз - 12 000. Реакція осідання еритроцитів - 12 мм в 1 годину. Залишковий азот крові - 24,4 мг%.
На терміновій операції під діагнозом гострого апендициту знайдено: відросток без змін, різко виражений двосторонній гнійний сальпінгіт. Проведено видалення обох труб.
Патологоанатомічний діагноз: двосторонній різко виражений гнійний сальпінгіт.
І цей випадок наочно показав, що рівень залишкового азоту крові може мати вирішальне діагностичне значення якраз в сумнівних за клінічними ознаками випадках, де необхідно виключити захворювання шлунково-кишкового тракту і, зокрема, гострого апендициту як джерела гострих перитонеальних явищ в ранніх стадіях захворювання. Подальші дослідження показали також, що якщо обмежений тазовий перитоніт гінекологічного походження переходить в прогресуючий і розлитої перитоніт, то рівень залишкового азоту починає підвищуватися.
Підвищення залишкового азоту крові при гострих захворюваннях шлунково-кишкового тракту (непрохідність, перитоніти) пов`язано, з одного боку, з дегідратацією тканин організму і посиленням у зв`язку з цим розпаду клітинного білка. З іншого боку, безсумнівну роль відіграє отруєння печінки продуктами розпаду і токсинами, що утворюються при ураженні шлунково-кишкового тракту і очеревини і занесеними в печінку по портальній системі. При запальних захворюваннях органів малого таза запальні продукти і токсини не потрапляють безпосередньо в печінку, внаслідок чого функція останньої залишається непорушеною. Подібне можливе пояснення може частково висвітлити питання, чому при захворюваннях внутрішніх жіночих статевих органів залишковий азот залишається на нормальному рівні.