Захворювання і пошкодження, які можуть симулювати гострий живіт - діагностика "гострого живота"
Захворювання і пошкодження, які можуть симулювати «гострий живіт»
Загальні зауваження
Діагностичні помилки при розпізнаванні «гострого живота» бувають двох родів:
- спостережуваний симптомокомплекс призводить лікаря до заперечення діагнозу «гострого живота» при дійсній наявності змін, властивих цьому патологічного стану;
- симптомокомплекс призводить лікаря до утвердження діагнозу «гострого живота» за фактичної відсутності цього захворювання.
При помилках першого порядку оперативне лікування запізнюється або не проводиться зовсім - небезпека для життя хворого увелічівается- при помилках другого порядку операція, вироблена при неправильному розпізнаванні, перетворюється в діагностичну лапаротомію, зрозуміло, теж пов`язану з небезпекою для життя хворого, але, очевидно, ця небезпека менше, ніж в першому випадку. Повсякденний досвід роботи міського лікарняного хірургічного відділення (лікарня ім. Леніна в Ленінграді) показує, що число діагностичних помилок другого порядку (переоцінка симптомів) досить значно. Так, за 1937 р з 586 хворих і поранених, доставлених в це хірургічне відділення, у 91 діагностика позалікарняної допомоги не була підтверджена в результаті клінічного, рентгенологічного та лабораторного досліджень. Це показує, що в 15% всіх випадків були переоцінені симптоми «гострого живота». Як видно, питання це виявляється дуже великою, а тому заслуговує на особливу розгляду.
ЗАХВОРЮВАННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Н. Говсєєв і Н. Семенов (1947) повідомили про 20 випадках черепно-мозкових поранень, що ускладнилися типовими явищами «гострого живота». Хірурги, правильно зв`язавши ці явища з пошкодженням головного мозку, утрималися від операції-вжиті консервативні заходи привели до ліквідації картини «гострого живота».
Однак не у всіх подібних випадках одразу встановлюють правильний діагноз. У е до з л е р подає таке спостереження.
Хлопчик, 10 років, впав і розсік шкіру чола. Через 2 тижні після падіння хворий став скаржитися на болі в животі. З`явилася блювота незалежно від прийому їжі. Піднялась температура. У крові був визначений підвищений лейкоцитів. Грунтуючись на цих симптомах, хірург, незважаючи на відсутність ригідності черевної стінки, поставив діагноз апендициту і видалив нормальний відросток. Хлопчик добре переніс операцію.
Через 10 днів після цього втручання з`явився головний біль, блювота і затьмарення свідомості. Рентгенографія показала наявність тріщини лобової кістки. Розпізнано субдуральний гнійник. Трепанація. Одужання.
Описаний випадок видалення здорового червоподібного відростка при субдуральному гнійнику в області лобової частки мозку є, мабуть, великою рідкістю, так як автор не цитує аналогічних спостережень з літератури. Однак було б неправильно вважати, що абдомінальний синдром (болі в черевній порожнині, блювання, пронос або, навпаки, затримка стільця) є винятком при різноманітних захворюваннях мозку.
З експериментальної патології відомо, що при подразненні деяких відділів головного мозку настає різка перистальтика протягом різних відділів шлунково-кишкового тракту, або, навпаки, її затримка. Одна з робіт на цю тему вказує, що при «стимуляції фарадіческій струмом премоторная простору і прилеглих до нього відділів кори мозку виходять дуже енергійні рухи у всіх відділах кишечника» до інвагінації включно.
За літературними даними, абдомінальний синдром зустрічається при пухлинах мозку, при його пораненні, при мігрені, спинний сухотке, істерії і енцефалітах. І. М. Л і п е ц і В. Н. Баткевіч описали 5 випадків черевного синдрому при летаргічному енцефаліті. При цьому, крім болю і запорів, було відзначено навіть напруга м`язів передньої черевної стінки.
Наведемо опис одного з спостережень цих авторів.
Учениця 7-річної школи, 17 років, поступила в терапевтичну клініку зі скаргами на постійні ріжучі болі в надчеревній ділянці, не пов`язані з прийомами їжі, запори, слабкість і наполегливу безсоння. Болі почалися 8 місяців тому. Лікарі припустили наявність виразки шлунка, призначили дієту, по марно. У хворої почалися сильні запори. Вона спрямована в клініку з можливим діагнозом апендицит або холецистит.
Хвора виросла в родині сільського коваля. Менструації з 15 років. З часу захворювання явища дисменореї. Внаслідок хвороби змушена була залишити школу.
Легкі і серце в межах норми. Живіт трохи роздутий. Черевна стінка напружена. При тиску і перкусії рівномірна, не різко виражений біль по всьому животу. При активному напрузі черевних м`язів болю кілька посилюються. При пальпації іноді вдається вловити спастичні скорочення товстої кишки. Печінка і селезінка не пальпуються і перкуторно не збільшені. Шлунковий сік - кислотність знижена, люголевскім проба негативна. Кал - патологічних відхилень ні-яєць глист, не знайдено, реакція на кров негативна. При рентгеноскопії легень, серця і шлунка відхилень від норми не виявлено.
Кров`яний тиск 135/80 мм. Морфологія крові - норма. Реакція Вассермана - негативна.
Хвора анемічна, малорухлива. Особа з сальним блиском. Рясна салівація. Легкий парез правого лицевого нерва. Невелика гіпертонія в разгибателях верхніх і нижніх кінцівок. Мимовільні рухи пальців і кисті рук при відверненні уваги хворий на іншу м`язову групу. Сухожильнірефлекси - норма. Чутливість - норма. Реакція зіниць на світло добра, на конвергенцію млява. Різка амнезія, інтелектуальна втомлюваність, зниження вольових реакцій.
Рідні хворий відзначають, що з моменту захворювання (початок болів) вона сильно змінилася: стала нудною, нетовариський, рідко сміялася, «особа стало інше». У хворої сильна спрага і поліурія протягом 3 місяців. Перед цим у неї була затримка сечі на добу.
Діагноз - латентна форма летаргічного енцефаліту.
З наведеної історії хвороби слід, що початкові помилкові діагнози ставилися в результаті неповного обстеження хворої. І. М. Липец і В. Н. Баткевіч, кажучи про постановку діагнозу в цих складних випадках, справедливо звертають увагу на те, що для правильного розпізнавання «набуває особливого значення планомірне фізичне дослідження живота, поряд з повним обстеженням хворого». Далі ті ж автори підкреслюють, що необхідно «обов`язкове знайомство з клінікою летаргічного енцефаліту не тільки невропатологів, а й хірургів і терапевтів». З цим не можна не погодитися, додавши до цього, що для правильного розпізнавання «гострого живота» необхідно знайомство хірургів з клінікою захворювань головного мозку.
Як видно, до сих пір мова йшла про неправильне розпізнаванні «гострого живота» або його окремих форм при різних захворюваннях головного мозку. Однак можуть бути і зворотні співвідношення, коли до захворювань або пошкоджень головного мозку приєднується істинний синдром «гострого живота». Кушинг повідомив, що він кілька разів спостерігав перфорації виразок шлунка після операцій видалення пухлин головного мозку.
Як відомо, експериментальними роботами Н. Н. Бурденко, Б. П. Могильницького, А. Д. Сперанського і ін. Доведено, що після ушкоджень головного мозку в шлунку можуть розвиватися крововиливи, ерозії і гострі виразки. На цій підставі можна було очікувати виникнення або загострення виразкової хвороби після поранення або контузії головного мозку. Дійсно, С. Б. Гейр і Г. Н. Чекулаев наводять окремі спостереження, в яких виникнення або загострення виразки шлунка можна було пов`язати з ушкодженням головного мозку. Спостерігалися іноді перфорації виразки шлунка або кровотеча з виразки безпосередньо після поранення.
Однак при статистичному аналізі виявилося, що симптоми виразкової хвороби більш ніж в половині випадків відзначалися ще до поранення будь-якої локалізації.
гіпертиреоїдизмом
Про гострим болем у черевній порожнині в період перебігу важкого тиреотоксикозу в літературі повідомлялося не раз. У 1937 р К. Робертсон, Уол і X. Робёртсон повідомили про випадок висічення нормального червоподібного відростка при цьому захворюванні.
«Хвора, 19 років, була прийнята в госпіталь з приводу пухлини на шиї, серцебиття, пітливості, підвищеної чутливості до спеки і швидкої стомлюваності.
В результаті спостереження і досліджень поставлений діагноз колоїдного зоба і призначено лікування препаратами щитовидної залози. Від цього лікування основний обмін різко посилився. Дози тиреоидина зменшені. Одночасно з`явилися болі в правому нижньому квадранті черевної порожнини. Біль в животі протікала спільно з головними болями і болями в шиї. Через 12 годин з`явилися судоми в області пупка і блювота. До кінця дня болю поширилися по всій нижній половині живота, але, головним чином, вони були виражені справа. Тут же відзначалися хворобливість і ригідність.
Основний обмін - 57. Лейкоцитоз - 20 200.
Полінуклеарів - 67%. Лімфоцитоз - 33%.
Запрошений хірург розпізнав гострий апендицит, але спочатку вирішено було лікувати хвору консервативно через її «нервування і високого обміну». Підшкірні вливання. Через добу болю стихли. Залишилася чутливість і ригідність в правому нижньому квадранті живота. Хвора неспокійна. Запідозрена перфорація відростка і запропонована операція.
Відросток був посічений, але при мікроскопічному дослідженні гострого запального процесу в ньому не було знайдено.
Надалі важкий перебіг при явищах тиреотоксикозу. Субтотальная струмектомія. Одужання ».
Патогенез болю в черевній порожнині при токсичних Струм і базедової хвороби досі ще достеменно не відомий. Передбачається, що в основі цього явища лежить порушення діяльності симпатичноїіннервації.
Пошкодження і ЗАХВОРЮВАННЯ ХРЕБТА, СПИННОГО МОЗКУ І ПРИКОРДОННИХ СТВОЛОВ
Клініку і патогенез змін в черевній порожнині, що виникають після ушкоджень хребта і спинного мозку, докладно почали розробляти в період 1914-17 рр. Основна робота на цю тему опублікована в 1916 р
Повідомлення з цього питання, зроблене ще в 1827 р Оллівье з Анжера, пройшло майже непоміченим, хоча зв`язок порушень в діяльності кишечника з розладом функції симпатичноїіннервації цим автором вже була встановлена.
За даними літератури зміни в черевній порожнині можуть відбуватися при найрізноманітніших пошкодженнях спинного мозку (при струси, здавлення, пораненнях, повного перерізання, розтрощення), що виникають на найрізноманітніших рівнях спинного мозку, включаючи і його шийну частину. Зміни в черевній порожнині зустрічалися: 1) при гострих міеліта, 2) після різних втручань на спинному мозку, 3) після люмбальних рамісекцій, 4) в результаті пошкодження прикордонних стовбурів.
При спостереженні хворих з порушенням діяльності шлунково-кишкового тракту при різних пошкодженнях Хребта і спинного мозку спірним здається думка, що зміни в черевній порожнині у них повинні бути зараховані до станів, симулюють «гострий живіт». За характером симптомів і перебігу захворювання можна і треба швидше говорити про справжню динамічної непрохідності, а не тільки про «лжеостром животі».
Це видно з наступного спостереження.
Хворий, 32 років, доставлений швидкою допомогою в клініку в 14 годин 28 / Х 1935 року з діагнозом «забиття тіла». Кілька годин тому на спину потерпілому випадково звалилися важкі мішки. Через кілька хвилин після цього він відчув різкий біль в попереку і самостійно пересуватися вже не зміг. Свідомості не втратила.
Об`єктивно. Пульс 68, задовільного наповнення. М`язи живота напружені. При обмацуванні черевної порожнини відчувається хворобливість у правому підребер`ї і в надчеревній ділянці. Печінка і селезінка не пальпуються. На спині, в поперекової області, є шкірні садна і припухлість на рівні D11-12. Обмацування припухлості різко болісно. При глибоких вдихів з`являється біль в попереку. У сечі крові немає.
На наступний день стан хворого погіршився, він скаржиться на різкі болі по всьому животі. Живіт роздутий, бочкообразной форми. Усюди тимпанит. Гази не відходять, стільця немає. Хлориди крові - 348 мг%. Хворий взятий в операційну, і внутрішньовенно йому введено 200 мл 10% розчину хлористого натрію. Хвилини через 3 після такого вливання відійшли гази і кал. Живіт опал. Стан хворого відразу значно покращився. Надалі настав повільне одужання.
Рентгенограма хребта, вироблена в період одужання, показала компресійний перелом на рівні нижніх грудних хребців.
Хлориди крові в різні терміни захворювання: 29 / X о 14 годині 30 хвилин - 348 мг% (29 / Х о 15 годині 35 хвилин внутрішньовенно введено 200 мл 10% розчину хлористого натрію), 29 / Х о 17 годині - 374 мг%, 29 / х о 19 годині - 365 мг%, 31 / х -471 мг%, 1 / XI - 427 мг%, 2 / XI - 465 мг%.
Судячи по клінічній картині, за рівнем вмісту хлоридів в крові, за результатами внутрішньовенної ін`єкції і щодо подальшого перебігу захворювання, у хворого був безсумнівний параліч кишок, мабуть, на грунті струсу спинного мозку, так як ніяких симптомів здавлення або пошкодження кишечника в подальшому у потерпілого не спостерігалося.
При вивченні цієї історії хвороби видно, що при постановці діагнозу захворювання черевної порожнини були коливання між паралітичної непрохідності та пошкодженням органів черевної порожнини. Все перебіг хвороби підказує, що була паралітична кишкова непрохідність, але ніяк не симуляція її або який-небудь іншої форми «гострого живота». Це - дуже важлива обставина.
Терміни появи змін в черевній порожнині після пошкодження хребта і спинного мозку вкрай різні: частіше - кілька годин, однак описані випадки появи абдомінального синдрому через кілька днів і навіть через 4 місяці після пошкодження хребта.
Зазвичай спостерігаються нудота, гикавка, відрижка, здуття живота, затримка відходження калу і газів. Деякі автори згадують, що в деяких рідкісних випадках буває не затримка стільця і газів, а навпаки - пронос, і до того ж кривавий. У сечі знаходять підвищену кількість азоту і хлоридів. Нерідко спостерігається гематурія. Температура вкрай різноманітна. Пульс в більшості випадків прискорений.
Клінічна картина, як видно, відповідає паралітичної формі кишкової непрохідності. Винятком є іноді спостерігаються кривавий стілець і поява в сечі крові, що, мабуть, пояснюється значним розширенням кровоносних судин, що виникають в залежності від паралічу n. sympathicus. Патологоанатоми в таких випадках при розтині знаходять гиперемованими очеревину і органи черевної порожнини.
Такого ж роду ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО синдром спостерігався при остеомієліті і при туберкульозі хребта.
