Пошкодження і захворювання грудної стінки, діафрагми і гострий живіт - діагностика "гострого живота"

Пошкодження і ЗАХВОРЮВАННЯ ГРУДНОЇ СТІНКИ, ДІАФРАГМИ ТА ОРГАНІВ грудної порожнини

Забої грудної стінки, переломи нижніх ребер, поранення легенів, плеври і серця, міжреберна невралгія, гемоторакс, пневмоторакс і гній, плеврити і діафрагматіти, пневмонії та інфаркти, туберкульоз легенів, тромбоз вінцевої артерії серця, аневризма її, коронаров, гострі ендокардити, хвороби серця з розладом компенсації, перикардити і інші пошкодження і захворювання можуть давати симптомокомплекс, що симулює «гострий живіт» (по Г. П. Ковтунович).
Частота діагностичних помилок вкрай непостійна. Так, Едем і Бёджер стверджують, що, оо їх матеріалами, на 145 випадків пневмоній в 17,5% були неправильно діагностовані гострі апендицити. Мабуть, така кількість діагностичних помилок є рекордним і винятковим, однак поодинокі випадки зустрічаються, як правило, у кожного багато оперує хірурга. Один раз за 38 років практичної хірургічної діяльності і я видалив у дівчинки 12-13 ліг невоспаленних відросток при правобічної крупозноїпневмонії. За останні 15 років роботи клініки (на базі хірургічного відділення лікарні ім. Леніна) на 3741 апендектомія в 1 випадку червоподібний відросток був ампутували теж при правобічної крупозноїпневмонії. Обидва хворі одужали.
Як видно з наведених даних, частота подібних помилок не так вже й велика, як про це можна було думати.
Наводжу випадок досить складною диференціальної діагностики «гострого живота».
Хворий, 26 років, поступив в клініку о 23 годині 10 / V 1937 року з діагнозом пієліт і паранефрит.
З анамнезу з`ясувалося, що в 1934-1935 рр. хворий лікувався від пиелита.
5 / V був озноб, потім біль в попереку і в верхній половині живота. Біль поступово посилювалася. 6 / V змушений був злягти. Біль була постійна, без іррадіації. 9 і 10 / V була блювота гіркотою. Кишечник діяв нормально. Мочився нормально, але сеча була каламутній. При надходженні скаржився на постійні болі в лівому підребер`ї.
Об`єктивно. Загальний стан важкий, лежить на спині. На щоках гарячковий рум`янець. Мова сухий, обкладений. Шкіра нормальна, не суха. Живіт дещо роздутий у верхній половині. Кишкової перистальтики не видно. Передня черевна стінка в диханні не бере. Ніяких шумів в черевній порожнині не вислуховується. У верхній половині живота визначається ясний тимпаніт. Черевна стінка ригидна, особливо у верхній половині живота. Перкусія передньої черевної стінки за способом Роздольського дає зону гиперестезии в лівому підребер`ї завбільшки з долоню. Там же відчувається хворобливість при обмацуванні. Симптом Щоткіна - Блюмберга неясний.
 Число подихів - 28-30. Пульс 96. Рентгеноскопія: легені та серце в норме- лівий купол діафрагми випнутий за рахунок розтягнутих газами товстих кишок. Клінічно серце і легені без ухилень від норми (?). У сечі виявлено 0,066% о білка, поодинокі еритроцити, 15-20 лейкоцитів. Температура в пахвовій западині 38,2 °. Діагноз до операції - перитоніт з нез`ясованим джерелом.
О 1 годині 11 / V - термінова лапаротомія під місцевою анестезією через малий ревізійний розріз (по середній лінії, у верхній половині черевної порожнини). Ексудату не виявлено. Під ефірним наркозом розріз розширено.
При цьому оператор виявив роздуту газами поперечну кишку, загорнувшись, як йому здавалося, на 240 ° в зворотному руху годинникової стрілки напрямку. Заворот розправлений. Черевна порожнина зашита наглухо.
В післяопераційному періоді був завзятий метеоризм. Призначено сифонні клізми, клізми з гіпертонічним розчином хлористого натрію-внутрішньовенне введення 200 мл 10% розчину хлористого натрію.
13 / V через триваюче метеоризму накладена ілеостомія і цекостоми. Надалі застосовувалися внутрішньовенні вливання фізіологічного розчину і серцеві засоби.
14 / V хворий загинув.
На розтині знайдені абсцеси нижньої частки лівої легені після пневмоніі- різко виражений фібринозно-гнійний лівобічний плеврит і такий же менш виражений справа-різко виражений ексудативний, фібринозно-гнійний перікардіт- множинні абсцеси нирок (головним чином зліва) - двосторонній піеліт- гіперплазія фолікулів і пульпи селезінки дегенерація серцевого м`яза, печінки, нирок.
Брав і оперував хворого хірург припускав, що напруга черевної стінки і болючість її пояснюються не захворюванням в черевній порожнині, а якимись змінами в органах грудної порожнини. Черговий терапевт, на підставі чисто клінічного дослідження серця і легенів, навпаки, заперечував патологію в серці та легенях, а бачив її в черевній порожнині. На допомогу була залучена рентгенодіагностика. На жаль, цей діагностичний метод в даному випадку не вирішив спору. Тоді хірург вирішив вдатися до останнього діагностичного засобу - зробив пробне чревосечение. Знайшов заворот поперечної ободової кишки на 240 °, прийняв його за причину клінічної картини і знову помилився. Під цим операційним діагнозом протікав післяопераційний період, і ніхто до кінця життя хворого не запідозрив справжню причину хвороби, яка дала ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО симптомокомплекс.
При ретроспективної оцінки цього випадку все здається ясним і зрозумілим: озноб на початку хвороби, поступовість в її розвитку (хворий зліг на 3-й день хвороби), гарячковий рум`янець, на щоках, часте дихання і незначне збільшення частоти пульсу, незвичайна зона гіперестезії тощо. свідчили, зрозуміло, про те, що причина захворювання була не в черевній, а в грудній порожнині, і операційна знахідка у вигляді завороту ободової кишки на 240 ° не пояснює всієї клінічної картини-5 / V хворий захворів на пневмонію, хронічний ж пиелит привів до метастатичним множинним абсцессам- коли до всього цього приєднався перикардит - залишається мало зрозумілим.

Користуючись літературними джерелами і одиничними спостереженнями з архіву клініки, можна було б продовжувати сумний, але повчальний перелік діагностичних помилок в невідкладної хірургії черевної порожнини при захворюваннях органів грудної полості- але ж не в одних прикладах суть справи, цікаві також патогенез освіти ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО синдрому в подібних випадках і схема диференціального діагнозу.
Причини виникнення цього симптомокомплексу криються, ймовірно, в двох обставинах.

1. «Черевні стінки від шкіри до пристеночной очеревини иннервируются останніми шістьма міжреберними нервами і першим поперековим, які, крім того, забезпечують чутливими волокнами пристеночную плевру і діафрагму. Тому роздратування міжреберних нервів в будь-якій ділянці його шляху може проявитися як болями, так і напругою мускулатури відповідної ділянки. Це роздратування може бути не тільки запального характеру, а й механічного. Звідси зрозуміло наявність абдомінальних явищ при ударі грудей, перелом ребер, запаленні суглоба між поперечним відростком хребця і ребром, при захворюванні плеври і т. Д. »(Г. П. Ковтунович).

Як видно, описаний механізм пояснює появу ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО симптомокомплексу при всіх тих пошкодженнях і захворюваннях органів грудної клітини і її стінки, при яких в хворобливий процес в якійсь мірі залучаються периферичні мозкових нерви. Механізм простий і зрозумілий.
Чи не так простий механізм виникнення ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО синдрому при захворюваннях, що не зачіпають безпосередньо периферичні нерви. Для цього потрібно інше пояснення.

1. У відділі «Загальна діагностика» був описаний механізм болю в черевній порожнині і механізм напруги черевної стінки;

при цьому описі було звернуто увагу на вчення про вісцеро-Кута больових рефлексах і про вісцеро-моторних - рухових, що призводять до напруження черевної стінки. Там же було приведено вчення Коупа про Париета-моторних рефлексах як джерелах ригідності черевної стінки. З розгляду цих теоретичних припущень з точки зору патогенезу ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО синдрому при захворюваннях і пошкодженнях органів грудної порожнини видно, що точка зору Коупа справедлива лише частково, - найперше значення мають вісцеро- Кута больові рефлекси і вісцеро-моторні (П. П. Гончаров), провідні до ригідності. Ряд авторів справедливо звертає увагу на те, що анатомічно існує велика кількість зв`язків між іннервацією серця і легенів і іннервацією черевної стінки. Внаслідок цих анатомічних зв`язків завжди існують рефлекторні дуги для утворення як больових, так і рухових рефлексів. Чому ці рефлекси приходять в дію не при всіх серцевих і легеневих захворюваннях, чому вони частіше виявляються у дітей і рідко (порівняно) у дорослих - це ще мало зрозуміло.
Таким чином, підбиваючи підсумок теоретичним уявленням про патогенез ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО симптомокомплекс при пошкодженнях і захворюваннях органів грудної клітини, слід визнати, що в основі ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО симптомокомплексе стоять два ряди рефлексів: Париета-сензорно і паріето- моторні, з одного боку, і вісцеро-сензорно і висцеро -моторние - з іншого.
Симптоми. З огляду на численність різних форм захворювань і пошкоджень грудної стінки і органів грудної порожнини, які можуть симулювати «гострий живіт», було б надзвичайно важко в цьому розділі описувати симптомокомплекси для кожного захворювання окремо-да навряд чи й існують специфічні ознаки для кожного з цих ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО синдромів в отдельності- тому практично прийнятними виявляються схеми, які б поєднували захворювання легенів і плеври і захворювання серця. Таких схем в літературі вже описано кілька (Г. П. Ковтунович і ін.). Зручність цих схем полягає в тому, що в одному ряду виявляються зіставленнями три синдрому: абдомінальний (істинний), плеври-легеневий і серцевий. Наведена нижче схема складена на підставі літературних даних і за даними власних спостережень.
У цій схемі не перераховані ознаки, що визначаються вислухуванням, вистукуванням, оглядом, рентгеноскопією і іншими методами при дослідженні органів грудної клітки або самої грудної стінки. Перерахування цих симптомів, зрозуміло, не входить в межі справжнього викладу, але ігнорування подібних досліджень або недооцінка всіх симптомів у хворого, само собою зрозуміло, можуть бути джерелом великих бід.

Діагноз ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО синдрому при пошкодженнях і захворюваннях органів грудної порожнини і грудної стінки може бути поставлений шляхом виключення істинного перитонеального симптомокомплексу, але діагноз ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО синдрому може бути встановлений і шляхом затвердження наявності так званого торакального синдрому. Обидва шляхи хороші, так як обидва ведуть до однієї і тієї ж мети. Один шлях - терапевта, інший - хірурга. Добре, коли два фахівця сходяться у поглядах і ставлять правильні діагнози, але хірурга все-таки частіше доводиться одному вирішувати питання: чи потрібна тут пробна лапаротомія, і тоді хірург повинен сам всебічно досліджувати хворого і з великої кількості симптомів вибрати ведучі.