Приватна діагностика закритих пошкоджень живота - діагностика "гострого живота"

При пошкодженні окремих органів живота нерідко відзначаються деякі характерні клінічні ознаки, що полегшують установку точного діагнозу в кожному окремому випадку.
Пошкодження можуть стосуватися одного органу або декількох одночасно-це не слід випускати з уваги при дослідженні хворого і особливо при виробництві чревосечения.
Розриви шлунка і кишок ведуть до виходженню їх вмісту в черевну порожнину і, отже, до виникнення гострого перитоніту.
Діагноз пошкодження необхідно поставити до розвитку перитоніту, так як тільки рання операція в змозі врятувати хворого. Велике значення для діагнозу мають наступні ознаки: більш-менш важкий шок, напруга черевної стінки і встановлення входження повітря в черевну порожнина остання ознака легше вловити за допомогою рентгеноскопії - за допомогою перкусії не завжди вдається визначити поява тимпаніту на тлі печінкової тупості (про рентгеноскопії сказано вище). З інших ознак, що вказують на початок перитоніту внаслідок пошкодження шлунково-кишкового каналу, вирішальне значення щодо необхідності невідкладної лапаротомії мають: прогресуюче почастішання пульсу, хворобливість очеревини дугласова простору (ексудат), що встановлюється при ректальному дослідженні, і поява блювоти. Нарешті, останнім діагностичним прийомом є лапаротомія, яка з огляду на виняткову небезпеку розривів шлунка з кишечником показана і тоді, коли хірург тільки підозрює пошкодження шлунково-кишкового тракту.
Пошкодження шлунка відбувається найчастіше при розриві його під тиском шлункового вмісту, стисненого стороннім насильством. У ряді випадків (Глассман - 8 випадків-Б. С. Розанов - 2 випадки) було відзначено переповнення шлунка. Розриви шлунка спостерігаються здебільшого на передній його поверхні-довжина їх може доходити до 12 см (по А. ЧУГАЄВА). До симптомів, що вказують на ушкодження шлунка, відносять шок, різкі болі в надчеревній ділянці, сильно виражене напруження м`язів живота, причому стінка його представляється твердою, як дошка, і втягнутою. Нерідко визначається тимпаніт на тлі печінкової тупості і повітряні бульбашки під діафрагмою. Блювота може іноді мати домішки крові. Незабаром після травми з`являються ознаки швидка розвивається перитоніту.
Пошкодження кишок зазвичай є наслідком швидко нанесених, раптових обмежених травм (удар копитом, що відлетіла деталлю на виробництві, удар ногою або ж падіння животом на твердий предмет). Одним з частих етнологічних моментів є вулична травма.
З умов, що сприяють розриву кишок, можна відзначити наповнення кишечника, розслаблений стан м`язів черевної стінки в момент травми, слабкий розвиток жирового
шару і атрофію м`язів живота в літньому віці, патологічна зміна кишкових стінок, знаходження кишкових петель в грижовому мішку.
Розриви кишок відбуваються не так уже й рідко. Так, Б. С. Розанов зазначив 38 випадків розриву кишечника на 273 випадки травми живота. Пошкодження тонких кишок зустрічаються частіше, ніж товстих (Б. С. Розанов, М. С. Архангельская- Левіна та ін.). Розрив частіше має поперечне напрям-величина утворився дефекту кишечника може коливатися в значних пределах- нерідко спостерігається і повний поперечний розрив кишкової трубки. Повні розриви кишкової трубки зустрічаються частіше у верхньому відділі тонкої кишки поблизу plica duodeno-jejunalis, а також в нижній частині клубової кишки, поблизу від сліпої кишки, т. Е. Близько місць більш міцної фіксації кишечника.
З ознак, що вказують на закрите пошкодження кишечника, можна відзначити шок, болі, що локалізуються зазвичай або в лівій половині живота, на рівні пупка, або в правої клубової області. Особливо важливою ознакою є розлита напруга стінки живота, причому ця ригідність поєднується з відсутністю черевного дихання. Спостерігається також багаторазова блювота, пофарбована жовчю. При пошкодженні дванадцятипалої кишки і верхнього відділу тонкої кишки до блювоти може бути наточити кров. Тимпанит в області печінки відзначається значно рідше, ніж при розриві шлунка, але в окремих випадках він може повністю прикривати печінкову тупість.
Первісна локалізована різкий біль після травми може змінитися більш розлитої тупим болем в животі при порівняно задовільному самопочутті. Подібний період уявного поліпшення зазвичай не наступає, якщо є внутрішня кровотеча внаслідок пошкодження якогось великого брижєєчного судини. Тоді аж до самого початку симптомів приєднуються ознаки гострої анемії, т. Е. Блідість, спрага, притуплення в пологих місцях і т. П. Тупий звук, що залежить від скупчення крові, не змінює локалізації при зміні положення тіла хворого.
Для розривів нижніх відділів кишечника характерна домішка крові до вмісту прямої кишки і поява хворобливості очеревини при ректальному дослідженні. У перші години після розриву кишок зазначалося також помірне підвищення температури тіла і підвищений лейкоцитоз. Характерним для розривів кишечника є наступне наше спостереження.
Хворий, 43 років, міцної статури, до травми здоровий, отримав удар ногою в живіт 12 / VI 1938 р 14 годин 30 хвилин. Від удару хворий впав, але біль виявилася цілком терпимою, і він не надав ушиби особливого значення. Однак через годину посилилися болі в животі змусили хворого звернутися за лікарською допомогою, і він прийшов до травматологічного пункту, звідки і був направлений в стаціонар з діагнозом забиття лівої пахової області. З перенесених захворювань відзначає черевної і поворотний тифи і 1910 і 1919 г. З тих пір нічим не хворів. З 1917 р страждає лівосторонньої пахової грижі. Скарги при надходженні на болі в лівій половині живота, що поширюються на весь живіт болю постійного характеру. З моменту травми блювоти не було, але пізніше з`явилися позиви до блювоти. Мочився самостійно. Аналіз сечі відхилень від норми не дав.
Загальний стан порівняно важке. Положення вимушене, на спині. Обличчя бліде, вкрите холодним потом. Мова вологий. Температура нормальна. Живіт злегка рівномірно роздутий. Тимпанит ніде не визначається. Різка ригідність передньої черевної стінки по всьому животу, найбільш різко виражена в нижній половині живота. Позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Кров при ректальному обстеженні не знайдено. З боку легенів і серця відхилень від норми немає. Пульс 80. При рентгеноскопії черевної порожнини вільний газ не визначається.
О 19 годині, т. Е. Через 4 години 30 хвилин після пошкодження (з огляду на початкового відмови хворого від негайної операції) -лапаротомія. У черевній порожнині виявлено мутний, гноєподібного ексудат з фібринозними плівками. На одній з петель клубової кишки отвір розміром з десятикопеечную монету, з якого випливає вміст кишечника. Отвір зашито в поперечному напрямку дворядним швом. Після очищення черевної порожнини очеревина зашита наглухо. Надалі розвиток прогресуючого перитоніту і смерть через 6 діб після операції.

Рідше зустрічаються внутрішньоочеревинні розриви прямої кишки без грубої зовнішньої травми і навіть без будь-якого зовнішнього насильства. Подібного роду розриви, що відбуваються в результаті підняття тяжкості, при акті дефекації і внаслідок інших причин, є вкрай рідкісну форму ушкоджень кишечника. Сприятливими моментами служать різні патологічні процеси в стінці прямої кишки, серед яких найбільш часту роль грає тривале існування протягом багатьох років випадання прямої кишки. І. С. Лінденбаум вивчив в 1936 р 26 випадків подібних розривів прямої кишки. Клінічна картина характеризувалася в усіх випадках явищами перитоніту, причому в 13 випадках, крім того, спостерігалося випадання через розрив прямої кишки великої кількості петель кишечника назовні. У цих випадках діагноз був природно встановлений без праці-в інших випадках був поставлений орієнтовний діагноз перфоративного перитоніту. Безсумнівно, що ректальне дослідження може в цих випадках дати відомі дані для діагнозу. При ректальному дослідженні можна визначити поглиблення стінки прямої кишки в області дугласова простору, знайти навіть розрив стінки кишки або ж виявити в порожнині прямої кишки наявність пухлини, яка представляє собою випала петлю тонкої кишки.
Пошкодження брижі кишечника у вигляді розривів або відривів на більшому або меншому протязі розпізнається за симптомами внутрішньої кровотечі, яке швидко розвивається після травми. Якщо ж ясно визначені у договорі кровотечі не відбувається, то наслідки травми можуть виявитися через кілька днів у вигляді явищ перитоніту на грунті гангрени кишки.
Уточнити діагностику. ізольованих розривів брижі дуже важко хоча б тому, що подібні пошкодження зустрічаються вкрай рідко. Так, на 2605 постраждалих, що надійшли протягом 3 років в лікарню Бухареста, зустрілося всього 3 ізольованих розриву брижі (Васіліу і Сабайла). Для розривів брижі можна вважати характерною сильну травму з впливом сили тангенциально до стінки живота. Клінічно найчастіше спостерігаються симптоми внутрибрюшинного кровотечі. Діагноз ставиться зазвичай на операційному столі.
Найбільш частим наслідком закритих ушкоджень живота є розрив печінки-пошкодження правої долі печінки зустрічаються в 5 разів частіше, ніж пошкодження лівої частки.
Розпізнавання пошкоджень печінки не представляє особливих труднощів для досвідченого хірурга. Печінка дає розрив часто при пошкодженні і ударах нижньої половини грудної клітини, особливо справа, або ж при травмах верхніх відділів живота. Непряма дія (падіння на сідниці, на спину) також може викликати розриви печінки. Тому при будь-яких пошкодженнях на грунті падіння з висоти необхідно звернути увагу на стан черевної порожнини і її органів. Характерними симптомами для розривів печінки є ознаки сильної кровотечі в черевну порожнина до цього приєднується вилив в черевну порожнину жовчі з розірваних жовчних судин. Можливі емболії легеневих судин шматочками розірваної тканини печінки, які потрапляють з розірваного ділянки печінки в зяючі розриви гілок печінкової вени.
Головним наслідком розриву печінки є сильний крововилив в черевну порожнину з відповідними ознаками гострої анемії, а саме: блідістю, похолоданням шкірних покривів, прогресивним почастішанням і ослабленням пульсу. У перший момент пульс може бути сповільнений частково внаслідок подразнення закінчень блукаючого нерва в області очеревини, почасти внаслідок подразнення жовчними кислотами.
Хворі відзначають тупі мимовільні болю в області печінки, що віддають дуже часто в праве плече. Кров`яний тиск знижений або спочатку підвищений, але незабаром в результаті триваючого кровотечі явно знижується. Температура до появи ознак перитоніту зазвичай не підвищена. Живіт дещо роздутий (при значній кровотечі), як при нинішньому асците. Якщо одночасно є пупкова грижа, то шкіра, її покриває, може прийняти синюватий відтінок. У нижніх і бічних частинах живота з`являється притуплення перкуторного тону, що свідчить про скупчення рідини (крові) в черевній порожнині. Живіт чутливий до тиску, злегка напружений, але в рідкісних випадках стінки його можуть виявитися зовсім м`якими.  
Якщо незабаром після травми наявність вищевказаних ознак супроводжується, крім усього іншого, блювотою, робить діагноз ушкодження печінки майже безсумнівним. При наявності подібного роду симптомів показана негайна пробна лапаротомія.
Хвора, 24 років, доставлена швидкою допомогою 3/1 1937 в 15 годин 35 хвилин. Хвора була збила трамваєм, отримавши удар в голову, а потім впала грудьми на бруківку. Ненадовго втратила свідомість-блювоти не було. Скаржиться на головний біль, запаморочення і біль у всьому тілі.
Об`єктивно. Хвора гарного харчування. Свідомість збережена, шкіра і слизові бліді, є садна обличчя та дві рани волосистої частини голови. Пульс 96, задовільного наповнення. Межі серця в нормі, тони чисті. Хворобливість при обмацуванні нижньої половини грудної клітини не відчувається, перелому ребер немає. У легких везикулярне дихання. Живіт злегка роздутий, обмежено бере участь в акті дихання. При пальпації відчувається хворобливість на всьому протязі передньої черевної стінки з переважною локалізацією в області печінки. Перкуторно не відзначається ні притуплення в пологих місцях, ні ділянок тимпаніту. Черевна стінка в області правого підребер`я помірно напружена. Сечовипускання нормальное- в сечі нічого патологічного не виявлено. Лейкоцитоз - 8400. Поставлено діагноз розриву печінки. Від запропонованої лапаротомії хвора відмовилася.
До вечора того ж дня стан не покращився. Пульс 90, середнього наповнення. Болі в животі як самостійні, так і при пальпації, увелічілісь- напруга черевної стінки різко виражене.
Через 7 годин хвора погодилася на операцію. При лапаротомії в черевній порожнині виявлено значну кількість рідкої крові, переважно в правій половині. Шлунок, кишечник і селезінка не пошкоджені. На нижній поверхні печінки, ближче до заднього краю, виявлено розрив розміром близько 5 см з виворотом розірваної печінкової тканини. Жовчний міхур без змін. Кровотеча була зупинена тампонадой, кров видалена. Черевна стінка зашита наглухо до тампонів, залишених на місці розриву. У подальшій ускладнення плевритом. Хвора одужала.
Травматичні ізольовані розриви жовчного міхура і в непечінкові жовчних ходів зустрічаються дуже рідко. Пошкодження цих органів відбувається зазвичай при важкій травмі (вулична травма, здавлення буферами і т. Д.), При якій жовчний міхур розривається. І. І. Сосновікв 1935 р трактує питання про розриви жовчного міхура на
підставі 25 спостережень (24 зібрані в медичній літературі і 1 власне). У перші години після травми пошкодження жовчного міхура виражається лише загальними симптомами, властивими пошкоджень живота взагалі (шок, колапс, гострі болі в животі, блювота, перитонеальні ознаки). За літературними даними, деяку специфічність представляють:

1. різке почастішання пульсу, наприклад до 140 ударів (Томас), всупереч вказівкам Фінстерера на уповільнення пульсу внаслідок швидкого всмоктування жовчних кислот очеревиною при попаданні жовчі в черевну порожнину (цит. за І. І. Сосновіку);
2. желтуха- 3) часткове або повне знебарвлення стільця. Ранній діагноз майже неможливий, але ознак для негайної лапаротомії досить.

Якщо лапаротомія не проводиться, то прогресуюче почастішання пульсу, жовтяниця, відсутність ознак внутрішньої кровотечі і гнійного перитоніту може змусити запідозрити розрив жовчного міхура. Діагноз стає більш ймовірним, коли внаслідок виливу жовчі в черевну порожнину спостерігаються прогресуюче збільшення живота, поява тупості в правій його половині, поява жовчного пігменту в сечі, ахолічний стілець, жовтяниця і сильне виснаження через втрату жовчі. Пункція живота з отриманням жовчі може підтвердити діагноз (І. І. Сосновік).
Однак розрив позапечінкових жовчних шляхів може дати подібну ж картину, так що остаточно вирішує питання тільки лапаротомія.
Пошкодження підшлункової залози може супроводжуватися крововиливом в паренхіму залози або розривом останньої аж до повного поділу залози на дві частини. Дуже небезпечні розриви залози з одночасним розривом покриває її очеревини. У таких випадках особливо швидко з`являються жирові некрози в клітковині сальника і заочеревинної клітковині, і виникає перитоніт. Після травми може розвинутися також гострий некроз підшлункової залози або ж пізніше травматична кіста її.
Наявність в анамнезі тяжкої травми, стан шоку, сильні болі в надчеревній ділянці, що віддають в спину, виражена больова чутливість до тиску у верхній частині живота, грудної тип дихання, блювота, почастішання пульсу - ось провідні ознаки, які якщо не завжди допомагають поставити точний діагноз , то в усякому разі є достатніми для виробництва термінової лапаротомії. Надалі при пошкодженні судин розвивається картина внутрішньочеревної кровотечі, іноді з`являється випіт (подразнюючу дію соку підшлункової залози) і здуття поперечної ободової товстої кишки. Іноді досить рано можна прощупати пухлина внаслідок скупчення крові і секрету залози в сальникове сумці. Пухлина може з`явитися і через деякий проміжок часу, при вторинному розриві капсули, що зберегла свою цілісність в момент травми. Крім пухлини, при рентгеноскопії можна виявити відхилення шлунка і нерухомості лівої половини діафрагми. За А. Н. Зебольд, з 100 випадків розриву підшлункової залози правильний попередній діагноз був поставлений тільки один раз, так як до сих пір немає жодного патогномоничного ознаки пошкодження підшлункової залози.
Якщо є час для спостереження, можна вдатися до лабораторних методів діагностики. Найбільш характерними ознаками пошкодження підшлункової залози вважаються підвищення діастази в сечі і в крові (проба Вольгемута), потім гіперглікемія і присутність цукру в сечі. На жаль, в деяких випадках ці проби бувають негативними.
Пошкодження підшлункової залози може бути переглянуто іноді навіть і на операційному столі, особливо при розташуванні розриву на задній поверхні залози, прилеглої до хребта. Ділянки жирового некрозу, що знаходяться при лапаротомії, з очевидністю вказують на пошкодження підшлункової залози. Однак ці ознаки не виявляються і не розвиваються так швидко. У випадках з менш бурхливим розвитком поступово наростаюча пухлина у верхній половині живота вказує на освіту помилкової кісти і може служити діагностичною ознакою при розпізнаванні розриву підшлункової залози. В окремих випадках правильний діагноз можна було поставити тільки на розтині.
Розриви селезінки зустрічаються в практиці невідкладної хірургії нерідко. Протягом 2 років в лікарні ім. Леніна спостерігалося 6 розривів селезінки на грунті закритої травми. Розриви селезінки відбуваються частіше при патологічному зміну і збільшенні її.
В ендемічних по малярії районах підшкірні розриви селезінки зустрічаються особливо часто. Так, по Р. О. Еолян, на 310 екстрених лапаротомий, вироблених за 22 місяці (жовтень 1945 р.- серпень 1947), в 10 випадках (3,2%) спостерігалися розриви селезінки, причому в 8 випадках потерпілі хворіли на малярію .
Розриви зустрічаються як на опуклою, так і на увігнутій стороні селезінки і можуть бути поодинокими і множественнимі- можливий і повний розрив селезінки на дві або декілька частин. Явища подразнення очеревини і внутрішньої кровотечі, лівостороння локалізація болів з віддачею їх в ліве плече при травмі в області нижньої частини грудної клітки або верхній частині живота з лівого боку лежать в основі симптомів розриву селезінки.
Хворий, 48 років, доставлений в клініку (лікарня ім. Леніна) швидкою допомогою 14 / IX 1938 У 21 годину 13 / IX отримав забій лівої половини грудної клітини при падінні з мотоцикла. Після падіння хворий пройшов 3 км, ведучи свій мотоцикл. Тільки вночі він відчув себе погано через біль в лівій половині грудної клітини, викликав лікаря і був направлений в клініку.
Загальний стан важкий. Колір обличчя сірувато-блідий, обличчя змарніле. Пульс 66, задовільного наповнення. Температура нормальна. На бічній поверхні лівої половини грудної клітки і живота - великі садна. Обмацування грудної клітини не болісно. Є відрив акроміального кінця ключиці. У лівій легені, ззаду від середньої лінії, приглушення перкуторного звуку, ослаблення дихання. Живіт не болючий при пальпації, але кілька напружений у верхній половині. У клініці була блювота. Самостійно мочитися хворий не може. Катетеризація дала трохи сечі нормального складу. Після клізми вийшли гази. Гемоглобін - 56%.
Через 15 години спостерігається різка болючість в животі, здуття більш помітно, найбільш різка хворобливість відзначається в області селезінки. У лівій половині живота притуплення перкуторного тону, що доходить до нижнього краю прямого м`яза. Максимальна кров`яний тиск - 80 мм. Пульс 86. Поставлено діагноз розриву селезінки на підставі симптомів внутрішньої кровотечі. Однак на лапаротомію хворий погодився не відразу, внаслідок чого затримав операцію ще на 2 години. При лапаротомії в черевній порожнині знайдено рясне кількість крові, частиною рідкої, частиною згорнулася. Виявлено розрив селезінки зірчастої форми. Селезінка видалена. Рана зашита наглухо. Перелита кров. Хворий видужав.
На першому плані при розриві селезінки стоять ознаки внутрибрюшинного кровотечі, які треба уважно шукати при кожному пошкодженні лівої половини грудної клітки і живота-зокрема не слід нехтувати дослідженням крові. У наведеному випадку сильна підозра на розрив селезінки було викликано, поряд з іншими клінічними явищами, також низьким відсотком гемоглобіну.
Кровотеча при розриві селезінки буває більш рясним, ніж кровотеча при розривах печінки. Розриви селезінки можуть супроводжуватися шоком, але слід мати на увазі, що шок є головна ознака забиття живота взагалі, але не розриву селезінки. Блювота не характерна саме для розривів селезінки. Місцеві явища з боку живота при розриві селезінки складаються в збільшенні селезінкової тупості, що пояснюється скупченням кров`яних згустків навколо селезінки і в появі тупості в лівій поперековій, в лівому і лівої клубової областях.
За Б. С. Розанова, при скупченні крові в лівій половині живота при пошкодженні селезінки хворі часто лежать на лівому боці з підібраними до живота стегнами. При спробі повернути хворого для огляду на спину або на інший бік він негайно ж, іноді з блискавичною швидкістю, перевертається і приймає попереднє положення, скаржачись на різкі болі і неможливість лежати в іншому становищі. При подібному симптом ( «іван-встанька») діагноз розриву селезінки завжди підтверджувався на операції (Б. С. Розанов).
Однак перераховані загальні і місцеві симптоми властиві пошкоджень і поранень інших органів черевної порожнини, тому деякі автори вважають, що встановити діагноз розриву селезінки взагалі неможливо, а в кращому випадку він є ймовірним. З цим погодитися не можна. Необхідно тільки в перші години після травми уважно спостерігати за хворим і при наростаючих явищах негайно оперувати. Раціональним способом дослідження хворого є прийом Вейнерта. При цьому способі, зліва, в глибині у хребта, прощупується резистентність, на зразок еластичної подушки, вкрай болюча, тоді як справа рука хірурга може призвести одночасно глибоке обмацування, не зустрічаючи перешкод.
При розриві селезінки разом з капсулою ознаки загального недокрів`я і ознаки скупчення крові в черевній порожнині з`являються в перші ж години. У деяких випадках, навпаки, початкові наслідки удару живота порівняно швидко проходять, але через деякий час, що обчислюється днями, тижнями і навіть місяцями, з`являються раптом раптові ознаки гострого внутрибрюшинного кровотечі. Це повторне кровотеча при травмах живота в області селезінки відбувається внаслідок утворення первісної подкапсульной її гематоми, яка, поступово збільшуючись, викликає раптовий розрив капсули і рясна кровотеча з існуючих подкапсульних розривів.
Типово спостереження І. С. Л і п к і н а.
Хворий 6 / XI 1932 був знятий автомобілем. Виявлена забита рана правої надбрівної області. Негайно доставлений в клініку, де йому була зроблена первинна обробка. У найближчі дні бурхливе нагноєння рани- зняті шви, краї рани розкриті. 11 / XI (на 5-й день) хворий устав з ліжка і раптово відчув різкий біль в животі, більше зліва.
Об`єктивно. Різка блідість. Живіт напружений і болючий при пальпації в верхній половині сторінки. Розлитої симптом Щоткіна - Блюмберга. Сухість мови і спрага. Пульс 90. Гемоглобін - 52%. еритроцити -
970 000. Через годину гемоглобін - 46%. З діагнозом пізній розрив селезінки хворого терміново оперований. У черевній порожнині багато крові. Селезінка збільшена (з голову дитини) за рахунок великої субкапсулярной гематоми. Великий розрив внутрішньої поверхні. Селезінка видалена. Післяопераційний перебіг ускладнилося плевритом. Виписаний в хорошому стані.
Аналогічні випадки пізніх «двухмоментное» розривів селезінки описані багатьма авторами (М. С. Архангельська-Левіна, М. А. Саркісов і ін.).
Встановленню діагнозу розриву селезінки допомагає рентгеноскопія, при якій може бути виявлено збільшення тіні селезінки внаслідок відкладення кров`яних згустків навколо неї.
Розрив нирок відбувається, головним чином, внаслідок прямих травм ниркової області, рідше при непрямих травмах (забиття тіла при падінні, падіння з висоти на ноги, здавлення грудної клітини, раптове скорочення м`язів черевної стінки). Розрізняють розриви тільки ниркової паренхіми з утворенням подкапсульной гематоми і розриви паренхіми і капсули органу. В обох випадках можливі пошкодження чашок і мисок, відрив сечоводу, окремих або всіх судин, розрив органа. Зустрічається і повне розтрощення нирки.
Основними симптомами пошкодження нирки є шок, болі, гематоми в ниркової області. Однак шок може й не бути. Біль може з`явитися негайно, або ж вона виникає пізніше, через кілька годин. Іноді спостерігається також біль колікоподібною характеру, що залежить від проходження згустків крові по сечоводу. Кровотеча в коло нирок призводить до утворення заочеревинної гематоми, яка має при обмацуванні обмежену хворобливість, хворобливе напруження м`язів поперекової області і більш-менш явну припухлість в області ушкоджень нирки. При одночасному розриві очеревини відбувається внутрішньочеревне кровотеча з описаними вище ознаками. Найбільш показовим симптомом є гематурія, інтенсивність якої коливається від мікроскопічної домішки крові в сечі до ясного фарбування останньої в червоний колір. Гематурія може бути настільки інтенсивна, що з сечею виділяються згустки. Гематурія може бути відсутнім в тих випадках, коли розрив ниркової паренхіми носить поверхневий характер, а також коли стався відрив всіх судин, або відрив сечоводу, або перегин сечоводу і закупорка його згустком крові. При пошкодженні нирки зі збереженням цілості капсули кров до сечі може бути наточити у вигляді червоподібний згустків, які утворюються при проходженні крові через сечовід.
При підшкірному ушкодженні нирок гематурія зустрічається приблизно в 75% випадків і тримається зазвичай близько 7-10 днів. Крім синця в поперекової області, на стороні травми можуть спостерігатися ще екхімози в області мошонки внаслідок того, що крововилив з приниркової клітковини поширюється вниз по vasa spermatica. При приниркової гематоми зазначалося також зігнуте положення відповідного стегна внаслідок хворобливості m. psoas при розгинанні кінцівки. Дані цистоскопии в свіжих випадках можуть встановити відсутність виділення сечі при відриві сечоводу на пошкодженій стороні або визначити пошкоджену сторону при явищах нерезкой гематурії. Цінні дані дає іноді рентгенівське обстеження.
Закриті пошкодження сечового міхура (розриви його) найчастіше супроводжують переломів тазу, травм нижньої половини живота. Такі пошкодження виникають здебільшого при наповненому міхурі (часто у п`яних). Привертають до розриву міхура виразки, запалення і пухлини його стінок, а також надмірне переповнення і ослаблення міхура (наприклад, при захворюваннях і ушкодженнях спинного мозку). При внутрибрюшинном розриві міхура сеча і кров виливаються в черевну порожнину. Незважаючи на сильні позиви, сеча не виділяється або виділяється у вигляді крапель, забарвлених кров`ю. При катетеризації міхур знаходять порожнім. У нижніх частинах живота визначається притуплення, болю, напруження черевної стінки. Розриву нерідко супроводжує шок. При великих розривах міхура є явища гострого внутрибрюшинного кровотечі, анемії, колапсу, частий ослаблений пульс і т. П. Якщо кровотеча невелика, стан хворого дещо покращується, але незабаром розвиваються явища перитоніту, а також уремії (блювота, судоми, марення, кома), і хворий гине.
Позаочеревинні розриви міхура важче піддаються розпізнаванню. Вони викликають сечову інфільтрацію околопузирной клітковини і клітковини тазових органів, промежини і нижньої частини живота. Основними ознаками є: біль у нижній частині живота, часті позиви до сечовипускання і неможливість мочитися, припухлість і крововилив в області околопузирного простору, болі при дослідженні дна міхура через пряму кишку. При катетеризації виділяється невелика кількість кривавої сечі-особливо сильну домішку крові, навіть у вигляді згустків, містить остання порція сечі.
З огляду на велику небезпеку нерозпізнаних розривів сечового міхура найкраще при підозрі на розрив користуватися активної діагностикою у вигляді катетеризації і наповнення міхура стерильною рідиною.
При внутрішньоочеревинних розривах міхура катетером або зовсім не вдається отримати сечу, або можна отримати невелику кількість кривавої сечі. Якщо катетер пройшов через розрив міхура в черевну порожнину, то повільним струменем виділяється вилилася в черевну порожнину сеча, змішана з кров`ю і запальним перитонеальним екссудатом- кінець катетера може бути навіть промацати під черевною стінкою. Якщо спробувати наповнити міхур стерильним розчином, то рідина при внутрибрюшинном розриві залишається в черевній порожнині, а при внебрюшінний - в околопузирной клітковині, що не витікаючи назад через введений в міхур катетер.
Інший діагностичний прийом полягає в наповненні міхура повітрям з наступним рентгенівським дослідженням. При внутрибрюшинном розриві міхура в порожнині очеревини можна виявити переміщаються повітряні бульбашки. При внебрюшинном розриві повітря визначається в околопузирной клетчатке- за відсутності розриву повітря залишається в міхурі. Після введення повітря в міхур при внебрюшинном розриві вдається також визначити підшкірну емфізему в області лобка, на промежині або в параректальної клітковині при обмацуванні пальцем через пряму кишку (подробиці див. Вище).