Симптоматология гострого апендициту - діагностика "гострого живота"

Симптоматология гострого апендициту досить різна в залежності від особливостей носія захворювання: його віку (люди похилого віку, діти), фізіологічного стану (вагітні жінки), від різноманітності положень червоподібного відростка в черевній порожнині, від патологоанатомічних форм захворювання.
Кожен напад гострого апендициту, навіть в тих випадках, коли він кратковремен, коли запальний процес обмежується тільки слизової відростка і носить катарральних характер, дається взнаки насамперед болем в животі.
Найчастіше вона з`являється без будь-яких провісників, серед повного здоров`я, і лише в рідкісних випадках біль ця є продовженням відчуттів, які існували з давніх-давен і які до цього виражалися невеликої тільки болем, неясним почуттям якоїсь пов`язаності в області правої половини живота (рецидивний апендицит). У момент своєї появи біль при гострому апендициті носить досить нелокалізованний характер: хворі відчувають її по всьому животу, не в змозі віднести до якогось певного місця. Порівняно рідко початкова біль локалізується відразу ж в правої клубової області.
Через 3-5 годин після початку нападу початкова біль змінюється так званої болем остаточної локалізації. Однак було б необачним виключати апендицит тільки тому, що остаточна біль локалізується в іншому місці. Ми побачимо, що в випадках ретроцекального, мезоцекального, тазового розташування відростка ця біль може відчуватися хворим то в поперекової області, то в пупкової, то в подреберной.
Біль при гострому апендициті є, з одного боку, відображеної (иррадиирующая біль), а з іншого боку, - болем місцевого походження. Початкова біль є вираженням або простого вісцеро-Кута рефлексу або, як біль подложечкой, навіть більш складного. Біль остаточної локалізації складається, по-видимому, з болю, що йде від хворого відростка, і з болю, що йде від його брижі або від пристеночной очеревини. Перша залежить чи від розтягування порожнини відростка його вмістом, або від посиленої перистальтики, якій відросток прагне подолати опір просуванню свого вмісту (камені, перегини, грудку слизу, запальний інфільтрат) - друга є соматичної, залежить від залучення в запальний процес брижі і очеревини (отечное набухання, по С. С. г и р о г о л а в у-мезентеріоліт, по Г. Г. Я у р е).
Крім раптовості для болю при гострому апендициті характерно її швидке наростання і постійний характер. Досягнувши певної міри і сконцентрувавшись в одному місці, біль продовжує триматися, до тих пір, поки триває запальний процес, змінюючись тільки кілька в силі в залежності від перебігу запалення.
Інтенсивність болю при гострому апендициті залежить також від патологоанатомічного характеру процесу, швидкості розвитку його, ступеня участі очеревини в запальному процесі, не кажучи вже про те, що однією і тією ж сили біль по-різному сприймається хворим. Однак для болю аппендикулярного походження характерно те, що вона майже ніколи не буває дуже жорстокою, Тільки у випадках перфоративного апендициту, якщо перфорація відростка відбувається прямо в вільну черевну порожнину до того як встигли утворитися, зрощення, ця біль може стати досить різкою.
Хоча біль в животі при апендициті є постійною ознакою, проте діагностичне значення її невелика, так як зазвичай вона є і при всіх інших захворюваннях групи «гострого живота». Особливо це стосується початкової болю. Деяку діагностичну цінність має біль остаточної локалізації, і то якщо вона визначається в правої клубової ямці, т. Е. Відповідно звичайному розташуванню відростка. У тих випадках, коли запалений відросток розташовується в будь-якому іншому місці - в тазі, у печінці, у нирки - відповідно локалізовану біль відносять скоріше до захворювання жовчного міхура, нирки і т. П., А не до апендициту.
Характер болю при гострому апендициті має, без сумніву, певну диференційно-діагностичну цінність. У рідкісних випадках і то тільки в перші години захворювання біль при апендициті може бути подібна коліці, т. Е.
болю, яка раптово з`явившись, швидко досягнувши вершини, зменшується потім і навіть припиняється, з тим щоб повернутися через деякий час (світлий проміжок). У міру розвитку запального процесу, залучення в нього м`язового шару відростка, біль втрачає цей характер і стає постійною.
Якщо інтенсивність болю при гострому апендициті і буває різної, то тим не менше для неї характерно те, що вона рідко досягає такого ступеня, щоб викликати у хворого шок, серцевий напад, як це спостерігається при різного роду кольках. Ця обставина може мати диференційно-діагностичне значення. Крім того, якщо і немає повної паралельності між тяжкістю процесу і інтенсивністю болю, то все ж деяка залежність, без сумніву, є. Помірний біль, без схильності до посилення, легко заспокоюються від звичайних болезаспокійливих засобів (тепло, холод), свідчить про поверхневе характері процесу (катарральних апендицит). Навпаки, різка з самого початку нападу біль, стійко тримається, не поступається болезаспокійливих засобів, вказує здебільшого на інтенсивно розвивається деструктивний процес, швидко вражає очеревину. Особливо різкий біль дають апендицити, відразу ж ускладнюються прогресуючим перитонітом.
Точно так же на всяке посилення болю при гострому апендициті потрібно дивитися (враховуючи, звичайно, і інші симптоми), як на погіршення запального процесу в сенсі чи поглиблення деструкції в відростку або в сенсі переходу відокремленого до того перитоніту в прогресуючий. Однак в протиріччі зі сказаним знаходиться то клінічне спостереження, що гангренозний апендицит супроводжується часто невеликим болем. Це настільки характерно, що при відсутності сумнівів в діагнозі гострого апендициту можна з упевненістю припускати, що він гангренозний. При опитуванні такі хворі часто вказують, що перший час біль була дуже сильною, а потім раптово різко зменшилася? З огляду на походження пальпаторной болю, можна було б
очікувати, що вона буде при апендициті таким же постійною ознакою, як і самостійно виникає біль. І якщо цього немає (по Ю. Ю. Джанелідзе, пальпаторная біль мається на 72% випадків), то це тільки тому, що вона часто залишається непоміченою. Так, якщо відросток розташований позаду сліпої кишки, має висхідний становище або, навпаки, опускається в порожнину таза, навіть глибока пальпація правої клубової ямки може бути безболісною. З іншого боку, біль при обмацуванні поперекової, подребернойобласті, обумовлена апендицитом, може бути недостатньо оцінена хірургом, так як цей біль можна віднести за рахунок захворювання нирки, сечоводу, жовчного міхура і т. Д. Особливо важко диференціювати апендицит з тазовим розташуванням відростка. При ньому обмацування не тільки клубової ямки, але навіть і всієї черевної порожнини може бути абсолютно безболісним. Найвиразніше біль при обмацуванні виражена в тих випадках, коли відросток займає переднє або бічне по відношенню до сліпої кишки становище, т. Е. Коли він добре доступний пальпації.
За ступенем пальпаторной болю до деякої міри можна судити про тяжкість запального процесу в відростку. При катаральних формах біль вдається викликати тільки глибокої пальпаціей- поверхнева пальпація дає лише незначне болюче відчуття, яке прийнято називати чутливістю. Навпаки, якщо навіть легкий дотик руки до живота викликає різку больову реакцію, слід припускати, що запальний процес з відростка перейшов вже на очеревину.
Діагностичне значення має також поширеність пальпаторной болю: чим вона більше локалізована, тим процес обмеження, і навпаки. У тих випадках, коли біль при обмацуванні тривалий час є єдиним об`єктивним ознакою апендициту, можна припускати наявність катарального процесу.
В якості ознак гострого і хронічного апендициту запропоновано багато так званих больових точок (точки Мек-Берні, Лянца, Кюммель, А. А. Абражанова, В. Н. Розанова, Г. Г. Яуре і ін.). Відносно діагностичного значення їх при гострому апендициті ми стоїмо на позиції тих хірургів, які різко обмежують його, якщо не зводять нанівець. Нам здається, що при наявності різкого болю по всьому животі навряд чи має сенс шукати больові точки, особливо такий брутальний спосіб, як пальпація. Больові точки мають діагностичну цінність, головним чином при хронічних апендицитах, при яких пальпаторная біль може з`явитися іноді єдиною ознакою захворювання і, можливо для тих з гострих, які називають катаральними, аппендикулярной колькою.
На противагу больових точках, больові симптоми мають безперечну цінність при діагностиці гострого апендициту.
З них найбільшим визнанням користується у хірургів симптом Ровзінга. Полягає він в наступному: якщо однією рукою натискати в лівій клубової ямці на передню черевну стінку у напрямку до задньої настільки сильно, щоб при цьому була здавлена спадна кишка в місці переходу її в сигмовидную, а іншою рукою зробити короткий поштовх по передній стінці живота, вище притиснутого місця, то при апендициті хворий відчуватиме біль в місці розташування запального вогнища - в правої клубової області. Патогенез цього симптому простий. Виникає при поштовху в низхідній кишці хвиля газів, не маючи можливості вирушити анально, буде поширюватися в сторону сліпої кишки, і, дійшовши до неї, викличе внаслідок струсу запалених тканин болюче відчуття.
Для отримання симптому Щоткіна-Блюмберга при апендициті натискають рукою в правої клубової ямці на черевну стінку у напрямку до задньої м`яким, але разом з тим глибоким рухом і потім швидко забирають руку. Якщо хворий відчуває в цей час біль, то ознака вважається позитивним. Механізм походження цього симптому аналогічний попередньому.
Симптом Ситковского полягає в появі або посиленні болю в правої клубової області при лежанні хворого на лівому боці (внаслідок натягу очеревини переміщається при цьому запаленої сліпої кишки або відростка). Нерідко хворі самі вказують на те, що з`являється біль не дозволяє їм лежати на лівому боці.
До цього симптому примикає і симптом Бартамье-Міхельсона - посилення болю при пальпації правої клубової області в положенні хворого на лівому боці.
Відзначимо ще ознака Кримова: при натисканні пальцем, введеним в правий паховий канал, на задню стінку останнього, т. Е. На пристеночную очеревину, в правої клубової ямці з`являється біль.
У безпосередньому зв`язку з болем знаходиться при, гострому апендициті шкірна гіперестезія. Шерен, спеціально займався вивченням зон Хеда при гострих апендицитах, встановив досить постійну локалізацію її, саме у вигляді трикутника або еліпса, розташованого у передньої верхньої ості клубової кістки так, що лінія, що з`єднує ость з пупком, ділить його на рівні частини. Виявляють гиперестезию зазвичай за допомогою рівномірно наносяться уколів шпилькою або розминаючи взяту в складку шкіру.
Таке ж походження має, мабуть, і аппендикулярний перкуторний феномен, т. Е. Хворобливість при постукуванні перкуссионного молоточком по передній черевній стінці. За Роздольського, перкуторно хворобливість
завжди збігається з максимумом шкірної гіперестезії, т. е. виявляється при апендициті у передньо-верхньої ості, клубової кістки.
За нашими спостереженнями, навіть при розлитому перитоніті наявність у spina ilei anterior superior підвищеної в порівнянні з іншими ділянками шкірної чутливості вказує, що перитоніт викликаний запаленням відростка. Однак треба пам`ятати, що при гангренозний токсичних апендицитах він часто відсутня.

Одночасно з появою при гострому апендициті болю в животі починає розвиватися м`язова напруга черевної стінки. Інтенсивність цієї напруги, його поширеність досягають різного ступеня залежно, головним чином, від положення запаленого відростка в черевній порожнині і від характеру запального процесу в ньому. В одних випадках м`язову напругу може бути виражено слабо, його важко вловити при звичайній, поверхневої пальпації живота, і тільки спроба провести глибоку пальпацію в області правої клубової ямки викликає напруження черевних м`язів, зване резистентністю черевної стінки. Найчастіше хворі гострим апендицитом потрапляють до хірурга тоді, коли м`язове напруження у них встигло досягти більш вираженому ступені - ступеня ригідності. Досліджує лікар відчуває при цьому значний опір черевної стінки відразу ж, як він торкнеться рукою живота. Вища ступінь напруги черевних м`язів може бути виявлена вже при простому огляді живота: черевна стінка нерухома при диханні, чітко вимальовуються контури бічних кордонів прямих м`язів, іноді навіть сухожильних перемичок на них (доскообразний живіт). Різна і ступінь поширеності м`язового напруги по черевній стінці. В одних випадках гострого апендициту воно є тільки в області розташування відростка, в інших - захоплює всю праву половину живота або обидві клубові ямки, або бічну і задню стінки, причому ступінь напруги в окремих місцях черевної стінки може бути різною. Це може мати велике діагностичне значення. М`язову напругу при гострому апендициті має різне походження в різні терміни захворювання. На початку процесу воно є вираженням тільки вісцеромоторного рефлексу (з хворого відростка). Надалі до нього приєднується або воно змінюється напругою, що залежать від запального роздратування очеревини. Тому зрозуміло, що ступінь м`язового напруги залежить від характеру запалення в відростку, від того, як далеко знаходиться запальний осередок від пристеночной очеревини.
М`язову напругу особливо сильно виражено при залученні в запальний процес пристеночной очеревини. Слід мати на увазі, що часто відсутність черевного напруги насправді пояснюється незнаходженням його, так як при пошуках обмежуються дослідженням лише клубової ямки, в той час як воно в залежності від розташування відростка може бути виражено більше на бічній або задній стінці живота, або виробляють при дослідженні тільки поверхневе обмацування.
Симптом напруги передньої черевної стінки, за даними Інституту швидкої допомоги (Ленінград), зустрічається в 77% апендицитів. Ми вважаємо його найбільш важливою ознакою гострого апендициту. Потрібно тільки вміти його знайти, вміти іноді викликати його.
Ступінь напруги черевної стінки, без сумніву, характеризує собою тяжкість гострого апендициту, глибину деструктивного процесу. Чим останній значніше, чим швидше розвивається, тим симптом м`язового напруги виражений різкіше. Тому, якщо при апендициті запальний процес не вийшов ще за межі відростка, захоплює тільки його слизову, напруга це рідко досягає великої ступеня-зазвичай воно носить характер тільки резистентності. І навпаки, коли запальний процес захопив всю товщу стінки, особливо перейшов на очеревину, напруга досягає ступеня ригідності і дерев`янистих. Найбільш різко воно виражено при тих деструктивних апендицитах, які призводять до перфорації ще до відмежування процесу в черевній порожнині. З моменту відмежування напруга стінок живота починає слабшати і, нарешті, в період освіти осумкованного (периапендикулярних) гнійника знову змінюється напругою, близьким до резистентності. Точно так же не настільки велике м`язове напруження ми спостерігаємо і при апендицитах, де запальний відросток замурований серед петель кишок, при ретроцекальном положенні його і, особливо, при тазовому. Втім, слід мати на увазі, що ослаблення напруги черевних стінок не завжди говорить про відмежування процесу-він може прогресувати, тоді як м`язова напруга слабшає. Це пояснюється або тим, що черевні м`язи виснажилися від тривалого напруження, або тим, що їх нервові закінчення під впливом тривалої інтоксикації паралізувалися.
Мабуть, таким чином слід пояснити відсутність напруги в деяких випадках гангренозного і токсичного апендициту. По суті, тут напруження черевних стінок відсутня, а тільки швидко зникає ще до того, як хворий поступив під спостереження хірурга. Ступінь напруги передньої черевної стінки має диференційно-діагностичне значення в тих випадках, коли доводиться вирішувати питання про джерело запалення в черевній порожнині, при поширенні напруги за межі запаленого органу. Кілька більшу напругу в якій-небудь ділянці черевної стінки в порівнянні з іншими є іноді одним з небагатьох об`єктивних даних, на підставі яких доводиться вирішувати питання про локалізацію запального процесу в черевній порожнини. Типовим прикладом останнього є такий гострий апендицит, при якому периапендикулярний абсцес, опустившись в малий таз, піднімається потім в ліву клубову ямку і далі вгору по боковому каналу. Тут брюшное напруга, обмежує спочатку правої клубової ямкою, починає захоплювати всю нижню половину передньої черевної стінки. Поширена, тотальне напруга останньої, що з`являється в перші ж години після захворювання, має нагадати хірурга про можливість апендициту, який відразу ж ускладнений перитонітом, або ж гангренозний апендициту без схильності його до відмежування.
З напругою черевних м`язів пов`язані і спостерігаються при гострих апендицитах різні ступені обмеження рухливості передньої черевної стінки при диханні. Це буде залежати від ступеня напруги черевної стінки і, головним чином, від його поширеності.
Тому в одних випадках апендициту обмеження рухливості черевної стінки при диханні зовсім немає, в інших випадках, в яких м`язове напруження носить частковий характер і поширюється, наприклад, тільки на правий нижній квадрант черевної стінки, обмеження рухливості виражено неявно, його можна помітити тільки при уважному огляді . 


Мал. 34. Проба напруги клубово-поперекового м`яза при гострих апендицитах (по Коуп).

Мал. 35. Проба напруги внутрішньої запирательной м`язи при гострих апендицитах (по Коуп).

У тому випадку, коли мимовільне згинання кінцівки в тазостегновому суглобі не виражено, напруга клубово-поперекового м`яза вдається виявити шляхом переразгибания стегна в тазостегновому суглобі Це явище відоме під ім`ям симптому Лараш (рис. 34). М`язову напругу лежить в основі симптому Дарока - підняте положення правого або обох яєчок, що виникає спонтанно або при пальпації передньої черевної стінки живота (роздратування кремастера).
Дослідження стану черевних рефлексів не знайшло широкого застосування при діагностиці гострого апендициту. Тим часом воно дає дещо для цього (Я. В. Лавочкин і ін.).
Залежно від глибини ураження стінки відростка, від більшого чи меншого залучення в запальний процес очеревини зміна черевних рефлексів позначається то тільки більш швидким виснаженням його в правої клубової ямці в порівнянні з іншими ділянками, то ослабленням його, то, нарешті, повним зникненням. Діагностичне значення належить, головним чином, швидкого виснаження і зменшення рефлексу. Зрозуміло, що відсутність при цьому черевних рефлексів мало що додасть до нього, що дає одне вже напруга стінки. І напруга стінки, і рефлекси вказують на те, що запальний процес вийшов за межі відростка і в нього залучена пристінкова очеревина.
Непостійний, але все ж досить часта ознака гострого апендициту - блювота. Вона з`являється зазвичай в перші години захворювання і тоді, нарівні з болем, є раннім симптомом його.
Найчастіше блювота носить скоро тимчасовий характер -1-2 рази за весь час нападу, притому невеликими кількостями вмісту шлунка. Нерідко хворий навіть забуває
про неї і тільки ретельно опитуванням вдається встановити, що вона мала місце. Рідко блювота при гострому апендициті носить бурхливий характер, виступає в картині захворювання на перший план. Така блювота може бути багатою, безперервної, виникає більш пізно і служить виразом інтоксикації, на противагу ранньої рефлекторної. Поганим діагностичною ознакою є блювота брудно-чорними, кольору кавової гущі, масами (vomito negro). Вона з`являється через кілька днів після початку захворювання і говорить про прогресуючому перитоніті.
Діагностична цінність симптому блювоти при апендицитах не велика. За даними учасників конференції з апендициту в Ленінграді, блювота спостерігається приблизно в половині всіх випадків захворювання. Бауер і Кларк знаходили її в середньому при катаральних апендицитах в 45%, при гангренозний - в 82.
Мені здається, що для гострого апендициту характерна не стільки блювота сама по собі, скільки її характер, то, що вона з`являється зазвичай через 2-3 години після появи болю, а не на висоті її, що вона буває найчастіше 1-2 рази, притому невеликими кількостями шлункового вмісту. Частота блювоти може служити вказівкою на ступінь відмежованістю запального процесу при апендициті. При тазових апендицитах, ретроцекально вона зустрічається набагато рідше, ніж при апендицитах з переднім або бічним розташуванням відростка. Важче встановити залежність між блювотою і патологоанатомічним характером процесу в відростку. Мабуть, частота блювоти при гострому апендициті залежить від швидкості розвитку деструктивних змін в ньому. Так, часті блювоти з самого початку захворювання спостерігаються при гангренозний апендицитах, при апендицитах, швидко ускладнюються дифузним перитонітом, при токсичних. Поява блювоти після того, як вона була припинилася, дозволяє припускати настало ускладнення: перфорацію відростка або перехід колишнього до того відмежованим перитоніту в дифузний. Потрібно також мати на увазі, що деякі люди не схильні взагалі до блювоти, у них спостерігається тільки нудота, яку тому слід належним чином оцінювати.
До місцевих ознаками гострого апендициту (в стадії інфільтрату) потрібно віднести наявність пухлини. вірніше, ущільнення, в черевній порожнині. Це ущільнення зазвичай займає область правої клубової ямки - місце найбільш частого розташування відростка, рідше - знаходиться в правій підреберній області, в тазі. Воно утворюється внаслідок залучення в запальний процес тканин, що оточують відросток, за рахунок конгломерату з кишкових петель, сальника, що огортають відросток і прикривають найчастіше перфорацію в ньому. Інфільтрат прощупується зазвичай то у вигляді нерухомої, пастозною, яка виконує клубову ямку пухлини, то у вигляді щільної пухлини (у людей похилого віку). При розташуванні інфільтрату в тазі пальпація через передню черевну стінку, зазвичай нічого не виявляє, тільки ректальное або вагінальне дослідження дозволяє його виявити. Іноді в інфільтрат втягується черевна стінка при цьому є явища, запальної реакції, в першу чергу набряклість, розширення шкірної венозної мережі, місцеве підвищення температури. Як виняток зустрічаються випадки виникнення гнійника, що розкрився, назовні і утворив свищ.