Гостра кишкова непрохідність - діагностика "гострого живота"

Загальні зауваження

Справжня глава присвячена, головним чином, діагностиці механічної непрохідності. Паралітична непрохідність кишок найчастіше є невід`ємним супутником перитонитов різного походження або ж з`являється рефлекторно при різних внебрюшінний стражданнях, тому вона навряд чи може бути об`єктом для самостійного розгляду. Крім того, спастичні форми настільки рідкісні і симптоматологія їх так слабо розроблена, що вони не можуть бути обрані темою для опису, що претендує на якусь практичну цінність.
Форм гострої кишкової непрохідності досить багато. Однак з часу Е. Валя (1889) серед хірургів-клініцистів вкоренилося розподіл механічної гострої кишкової непрохідності на дві великі групи, а саме: 1) ileus per strangula-tionem (странгуляции), 2) ileus per obturationem (обтурації).
Такий поділ і до сих пір має велике принципове значення, так як при обтурації в основному порушується тільки пересування кишкового вмісту по травному тракту, при странгуляція ж, крім того, є роздратування нервового апарату в ущемленном відділі і порушення кровообігу в якомусь відділі кишечника. Роздратування нервових провідників і сплетінь призводить до травматичного шоку, ступінь якого пропорційна силі роздратування і кількості здавлених кишкових петель- розлад же кровообігу веде до порушення харчування або навіть омертвіння защемленого відділу кишечника, до проникнення мікробів і їх токсинів в вільну черевну порожнину і до перитоніту. Зрозуміло, при будь-странгуляции є і елементи обтурації, т. Е. Порушення просування кишкового вмісту, але обмеження складніше простих закупорок кишкового просвіту, а тому їх протягом важче. В. А. О п п е ль, бажаючи підкреслити значення порушення кровообігу при Ілеус, запропонував виділити «механічну непрохідність з гемостазом», до якої, крім зовнішнього стискання, відноситься і непрохідність, обумовлена тромбозом мезентеріальних судин.
У цю класифікацію механічної кишкової непрохідності укладається більшість форм ілеусу, і ми будемо в подальшому викладі дотримуватися класифікації В. А. О п п е л я. Однак, крім такого роду поділу непрохідності, важливе значення для клініки має також розподіл кишкової непрохідності по висоті розташування тієї чи іншої форми перешкоди.
З давніх-давен клініцисти звертали увагу на те, що високий илеус для життя хворих небезпечніше низького. Це видно з наступних прикладів.
Один з досвідчених ординаторів хірургічного відділення лікарні справив операцію накладення протиприродного заднього проходу на сигмі у хворого, який страждав раковою пухлиною прямої кишки. Під час втручання хірурга здавалося, що операція технічно була проведена правильно. Однак в післяопераційному періоді став розвиватися метеоризм, так як гази через штучний задній прохід не відходили. Чотири дні оперований знаходився в задовільному стані. Потім була запідозрена технічна помилка, і хворий був оперований вдруге. Виявилося, що оператор помилково зашив наглухо приводить кінець товстої кишки, а свищ наклав на відвідний. Помилку було виправлено, хворий одужав.
Таким чином, на людину випадково було вироблено спостереження, яке показало, що повна обтураційна непрохідність товстої кишки протікає порівняно доброякісно.
Інший приклад:
З приводу пухлини тонкої кишки молодому чоловікові була проведена резекція ураженої кишкової петлі з анастомозом «кінець в кінець». Хворий загинув на 3-й день після операції від незрозумілих, здавалося, причин. На розтині було встановлено, що анастомоз внаслідок великого вворачивания кишкових країв в просвіт кишок був повністю непрохідний.
Різний перебіг неоднаковою по висоті кишкової непрохідності не є випадковістю: воно ретельно вивчено експеріментаторамі- при цьому було встановлено (Н. Н. Самарін, А. Г. Кадиров, В. В. Орнатський, С. А. Іохельсон і ін.), Що собаки з повною обтураційній непрохідності воротаря і дванадцятипалої кишки живуть 1-3 дні, а з такою ж непрохідністю тазового відрізка товстої кишки - до 60 днів (А. Г. Кадиров).
З цих клінічних і експериментальних спостережень легко зробити висновок, що найнебезпечнішою, швидко що протікає з симптомами гостро слабкості серцевої діяльності повинна бути високо розташована странгуляціонная кишкова непрохідність, при якій відбулося обмеження великих відділів кишечника, наприклад тонкої і товстої кишок, як це іноді спостерігається при кишкових вузлах. Протилежністю цієї форми будуть ті різноманітні види кишкової непрохідності, які протікають з обтурацією нижніх відділів товстої кишки.
Відповідно до відмінності патогенезу обтураційних і странгуляціонних форм кишкової непрохідності симптоми цих форм будуть різними.
У прагненні дати схему відмінності симптомів при странгуляційної і обтураційної кишкової непрохідності клініцисти вдавалися до складання порівняльних таблиць, що відображають своєрідність сімптомокомплексов кожної з цих форм. Найбільш демонстративною в цьому відношенні є, як мені здається, таблиця, складена П. І. Т і х о в и м (наводжу її з додатками про рівень цукру крові при непрохідності).

У цьому переліку в стислій формі вірно представлені основні симптоми гострої кишкової непрохідності.
Однак думка, що симптоми гострої кишкової непрохідності, обтураційній або странгуляційної, постійні протягом захворювання, було б неправильно. З кожною годиною і кожним днем розвитку захворювання ознаки змінюються: одні зникають, інші появляются- видозмінюються місцеві симптоми, видозмінюються і загальні. Мінливість картини захворювання була приводом для численних спроб клініцистів розділити перебіг хвороби на стадії з описом характерних симптомів, властивих різним періодам її розвитку. Але, як і всякі схеми, схеми розподілу течії кишкової непрохідності далекі від досконалості, тому що не всі форми легко укладаються по їх течією в певні рамки.
З порівняно численних схем, запропонованих різними клініцистами, практично найбільш доцільною, як нам здається, є наступна.
Перша, або початкова, стадія. У цей період гострої кишкової непрохідності можуть бути шок, первинна блювота, затримка калу і газів.
Друга стадія, або стадія компенсаційних спроб, під час яких організм намагається подолати перешкоду для спорожнення кишечника. У цій стадії можуть спостерігатися посилення і почастішання перистальтики з появою на черевній стінці малюнка роздутих кишкових петель, колікообразние болю в черевній порожнині, шум плескоту і повторна блювота.
Третя стадія, або стадія декомпенсації і ускладнень. У цей час спостерігаються місцеві (перитоніт) і загальні (токсемія) ускладнення. Кишкова перистальтика знаходиться в стані повного виснаження. Блювота приймає каловий характер. Кров`яний тиск різко падає, пульс значно частішає.

Само собою зрозуміло, що при розподілі кишкової непрохідності на три наведені стадії не можуть бути вказані навіть приблизно терміни тривалості кожної з них окремо, так як протягом всього захворювання не вкладається за часом в певні години, а залежить від дуже багатьох умов: висоти непрохідності, характеру її, віку хворих, що передував стану і т. д.
Нам видається зайвим в цьому розділі зупинятися на окремих ознаках гострої кишкової непрохідності. У відділі «Загальна діагностика» вже охарактеризовані ознаки «гострого живота», що спостерігаються і при гострої кишкової непрохідності. Подробиці симптоматологии і діагностики будуть викладені при описі різних форм гострої кишкової непрохідності.