Перекручення кіст яєчників - діагностика "гострого живота"

 Симптоми і протягом

Перекручені кісти яєчників, як відомо, спостерігаються часто, причому не тільки в практиці спеціально гінекологічних лікувальних закладів, але і в кожному загальнохірургічному лікувальному закладі, що працює з невідкладної хірургії.
Зміни, які виникають в яєчники кісті в результаті перекручування, обумовлюються в основному порушенням кровопостачання. При цьому в більшій, то в меншому ступені можуть бути виражені явища венозного стазу або ішемії і їх наслідки, як то: крововилив в порожнину кісти з розривом її і кровотечею в вільну черевну порожнину, а також некроз кісти з явищами прогресуючого перитоніту.
Все це дуже урізноманітнює клінічну картину захворювання, даючи в кожному окремому випадку превалювання то явищ подразнення очеревини, то явищ внутрішньої кровотечі, то, нарешті, явищ кишкової непрохідності паралітичної порядку.
Хвороба ця зустрічається у жінок різних вікових груп, в тому числі і у маленьких дівчаток, і у осіб найрізноманітніших професій. Анамнестично іноді важливо встановити в минулому наявність нападів болів, що нагадують настоящіе- ці болі свідчать про колишніх перекручування кісти.
Гінекологічний анамнез щодо регулярності місячних і вагітностей в даному випадку ніяких характерних вказівок дати не може, так як відомо, що перекручування відбувається незалежно від них. З іншого боку, не можна не вказати, що перекручування кісти нерідко трапляється і під час вагітності, що розвивається, що значно ускладнює діагностику цього захворювання.
Симптоми при перекручених кістах яєчника цілком укладаються в описану вище клінічну картину перекручень взагалі- ця картина складається з ознак шоку, перитонеальній реакції і внутрішньої кровотечі.
Внаслідок здавлення в ніжці кісти проходять в ній нервів захворювання починається сильними болями в нижній частині живота, иррадиирующими в ноги, крижі і поперек, нудотою, блювотою і явищами шоку (почуття туги, холодний піт, блідість, частий пульс і т. Д.). Відходження калу і газів порушується внаслідок або супутнього рефлекторного пригнічення кишкової перистальтики, або механічного здавлення тазової кишки перекрутити пухлиною. Температура спочатку виявляється нормальною або зниженою і лише в більш пізніх стадіях захворювання виявляє тенденцію до підвищення.
Залежно від того, чи будуть в подальшому перебігу хвороби більш виражені явища подразнення очеревини, або внутрішньої кровотечі, або прогресуючого перитоніту, картина захворювання відповідним чином змінюється. Так, до початкових явищ колапсу приєднуються: нудота і блювота - в першому випадку-різка блідість шкіри і слизових, запаморочення, позіхання, спрага - у другому-почастішання блювоти, зміни особи внаслідок загального зневоднення організму, підвищення температури і наростання, частоти пульсу - в третьому.
Місцеві симптоми при перекручених кістах яєчника виявляються, головним чином, при обстеженні нижніх відділів живота. Огляд живота нерідко виявляє абсолютно ясне його випинання з одного боку, створює враження асиметрії. Дихальні екскурсії черевної стінки повністю виражені лише у верхній її половині. Черевна стінка в нижніх відділах болюча і напружена, але це ні «живіт, як дошка», спостережуваний при прободном перитоніті, ні здуття з тимпанітом і вимальовується кишковими петлями, як при непрохідності.
Перкуторно в верхніх відділах черевної порожнини виходить тимпанічний тон нормальної ясності, і лише в нижніх відділах передньої черевної стінки, в місці найбільшого її випинання підлягає кістою на порівняно невеликій ділянці визначається тупість. Коли між передньою черевною стінкою і підлягає кістою розташовуються паретичной кишкові петлі, цієї ділянки притуплення не буде зовсім, і тоді по всій черевної порожнини визначається дзвінкий тимпанит. В порівняно пізніх стадіях захворювання, коли в черевній порожнині нагромаджується велика кількість запального ексудату або крові, вони також можуть бути визначені і перкуторно у вигляді тупості в пологих її відділах.
З місцевих симптомів при перекручених кістах яєчника Му вказує ще одна ознака аускультативного характеру: при аускультації і пальпації пухлини визначається «систолічний шум в області ніжки, Синхронічності пульсації артерій, що супроводжується ундуляції (поштовхом) в масі пухлини». Для утворення цього симптому необхідно, щоб в перекрученої ніжці кісти при здавлених венах збереглася прохідність артерій - умова, що спостерігається не часто. Тому і ознака цей практично не завоював собі широкого визнання і застосування, залишаючись на положенні лише допоміжного симптому.
Бімануального гінекологічне дослідження, настільки важливе при всякій картині «гострого живота» у жінок, при підозрі на можливість наявності перекрученої кісти яєчника обов`язково і здебільшого остаточно призводить до постановки правильного діагнозу. Перед цим дослідженням необхідно спорожнити сечовий міхур хворий самостійно або шляхом катетеризації, щоб уникнути можливості помилки внаслідок його переповнення. Комбіноване дослідження, як правило, виявляє в малому тазі щільну кулясту, еластичної консистенції пухлина різних розмірів, в перші години іноді обнаруживающую ознака смещаемости, надалі втрачається. Нерідко чітко вдається встановити зв`язок пухлини з маткою, причому чим коротше ніжка, тим нижче розташованої представляється сама пухлина.
Характерною ознакою для перекручених кіст є також швидке збільшення розмірів пухлини. Таке різке збільшення обсягу пухлини може бути чітко помітним і в перші години захворювання і відразу звертає на себе увагу лікаря, якщо він спостерігав хвору раніше і, отже, знав приблизні розміри кісти в її «вільному» стані. Іноді це збільшення відбувається вкрай швидко, у нього на очах (М. М. В і до к е р, Лёжар). в цих випадках, спостерігаючи хвору хоча б протягом декількох годин, лікар отримує достатні підстави, щоб врахувати і цей діагностичний симптом.
Дослідження через пряму кишку при перекручених кістах яєчника може підтвердити і доповнити дані вагінального дослідження, дати уявлення про стан тазової очеревини, наявності в задньому дугласовом просторі рідин (запальнийексудат, кров) або про стан самого нижнього відділу прямої кишки (стриктури, пухлини, скупчення калу і т. д.) і, таким чином, істотно допомогти при диференціальної діагностики захворювання.
Хвора, 49 років, доставлена 4/1 1938 р 3 годині 30 хвилин ранку з діагнозом «гострий живіт». Захворіла 13 годин назад, відчувши різкий біль в лівій половині живота внизу, віддають у поперек. Відразу з`явилася блювота, яка потім повторювалася ще 3 рази. Самостійний стілець був 3-го вранці, гази відходять. Сечовипускання нормальне. Таких нападів болів раніше ніколи не було. Заміжня, має 3 дітей, менструації регулярні, останній раз-1/1. У гінеколога давно не лікувалася.

Мал. 50. Перекручення кісти яєчника.
Об`єктивно. Хвора худорлява, обличчя бліде, неспокійна, стогне від болю, часто змінює положення. Легкі і серце - в нормі. Пульс 84, задовільного наповнення, ритмічний. Температура 37,5 °. Нижній відділ живота помірно вздут- в лівій його половині випинається обмежена припухлість, що створює враження асиметрії. Перкуторно на цьому місці (на ділянці діаметром 5-6 см) визначається притуплення. В інших відділах черевної порожнини і в пологих місцях притуплення не визначається. Черевна стінка в диханні бере участь рівномірно. Пальпаторно в цьому місці вдається неясно промацати масивне еластичне утворення, завбільшки з голову однорічної дитини, з гладкою поверхнею, що дає глибоке зибленіе. При піхвовому дослідженні встановлено: матка відтіснена вкінці вправо конфігурація і розміри її нормальни- правий звід вільний, лівий помірно сглажен- спереду і зліва промацується масивне еластичне тіло з гладкими стінками завбільшки з голову однорічної дитини, яка передає поштовх. При дослідженні через пряму кишку виявлена болючість тазової очеревини. Діагноз - перекручена кіста яєчника.
Екстрена операція о 5 годині ранку 4/1. Лапаротомія: в черевній порожнині виявлено близько 200 мл серозно-геморагічного ексудату. У лівій половині нижнього відділу черевної порожнини - велика перекручена навколо своєї ніжки на 360 ° кіста лівого яєчника, застійного кольору, з різко набряклою венозної мережею, з мармуровим малюнком на її поверхні (рис. 50) Кишечник не роздутий, прохідність його ніде не порушена. Кіста видалена. Хвора одужала.
Лабораторне дослідження при перекручених кістах яєчника ніяких специфічних і характерних даних в складі сечі і крові в перші години захворювання не виявляються.
У більш пізніх стадіях захворювання, коли приєднуються явища наростаючого внутрішньої кровотечі або ж явища прогресуючого перитоніту, це, природно, відбивається і на картині крові: зменшується кількість гемоглобіну і кількість еритроцитів в першому випадку і наростає лейкоцитоз і змінюється склад формули крові - в другому.
Оперативна діагностика
Оперативна діагностика при цьому захворюванні не складна і рідко представляє труднощі для більш-менш досвідченого оператора. Лапаротомія зазвичай відразу виявляє в черевній порожнині серозно-геморагічний ексудат, який вказує на розлад кровопостачання в масивному органі і участь в процесі очеревини. Орієнтовна ревізія черевної порожнини зокрема нижнього його відділу, відразу ж виявляє наявність перекрученої кісти яєчника, застійно-синього кольору, з мармуровим малюнком на її поверхні, з розширеними венами. Огляд її ніжки відразу ж виявляє і її ставлення до органів малого таза і закручування її на кілька оборотів. Таким чином, при операції встановлюється діагноз перекрученої кісти яєчника. У запущених випадках, оперованих порівняно пізно, ексудат в черевній порожнині може прийняти гнійний характер: сама кіста тоді більш інтимно огортається сальником і спаивается в один конгломерат з прилеглими петлями кишок, а сама поверхня кісти тоді набуває зеленоватосерий відтінок, який свідчить про її некроз і приєднався запаленні . Викорінення всякої перекрученої кісти яєчника завершує операцію.
Хвора, 22 років, доставлена швидкою допомогою 3 / XI 1937 в 6 годині 30 хвилин ранку з діагнозом гострий апендицит. Захворіла 2 / XI о 8 годині. Раптово наступили поступово наростаючі болі в правій половині живота внизу. Через 5 годин від початку захворювання болю посилилися настільки, що хвора мала лягти, і з`явилися іррадіації в поперек і нудота. Блювоти не було. Останній самостійний стілець був 2 / XI о 6 годині вечора. Сечовипускання болісно. В анамнезі з раніше перенесених захворювань відзначає тільки грип 2 місяці тому. Замужем- вагітностей було-менструації нормальние- останні менструації почалися тільки 2 / XI.
Об`єктивно. Загальний стан удовлетворітельное- особа і шкіра нормального вигляду, жовтяниці немає. Мова вологий. Стан легенів і серця - в нормі. Пульс 80, хорошого наповнення, часом аритмічний. Живіт правильної конфігурації, не роздутий, в диханні бере участь рівномірно-перкуторно - тимпаніт по всьому жівоту- при пальпації - помірна ригідність і хворобливість в правої клубової області. При піхвовому дослідженні встановлено: склепіння свободни- руху матки болючі. Більш детальне обстеження через хворобливості провести не вдалося-у хворої менструація. Температура 37,4 °. У сечі виявлено білок - 0,66%, невелика кількість плоского епітелію-лейкоцити 40-60 в полі зору-свіжі і вилужені еритроцити - 3-4 в полі зору. Лейкоцитоз - 8800. РОЕ - 21 мм в 1 годину. Передопераційний діагноз - гострий апендицит. Хворий запропонована операція, від якої вона відмовилася. Згода було дано лише о 12 годині 30 хвилин дня 3 / XI.
Операція. Лапаротомія. У черевній порожнині виявлено невелику кількість серозно-геморагічного ексудату, сліпа кишка свободна- червоподібний відросток без різких патологічних ізмененій- у всякому разі його стан не пояснює клінічної картини і наявності ексудату в черевній порожнині. Матка нормальних розмірів-ліві придатки без змін, права труба також нормального вигляду. Виявлена кіста правого яєчника завбільшки з куряче яйце, перекручена навколо своєї ніжки на 360 ° - на ніжці її екхімози. Операційний діагноз - перекручена кіста правого яєчника. Кіста видалена, проведена апендектомія. Хвора одужала.