Об`єктивне дослідження закритих пошкоджень живота - діагностика "гострого живота"

До об`єктивних ознак, що характеризує загальний стан потерпілого, відносяться явища шоку і гострої анемії, що супроводжуються змінами з боку пульсу і кров`яного тиску. Сюди можуть бути віднесені також зміни дихання (задишка), а також зміни температури тіла.
Стан більш-менш різко вираженого шоку досить часто супроводжує травму живота (за даними І. А. Криворот а- в 67%). Розвиток вираженого шоку безпосередньо після травми живота викликає підозру про пошкодження органів черевної порожнини, особливо про розрив шлунково-кишкового каналу і пошкодженні підшлункової залози. Опис ознак шоку см. Вище. Якщо при первинному шоці місцеві симптоми відсутні або виражені неясно і шок проходить без подальшого посилення місцевих явищ (болі, напруження черевної стінки і т. Д.) ^ Пошкодження органів черевної порожнини можна, як правило, виключити. На думку більшості авторів, явища шоку проходять через 2-3 години (і навіть раніше) після прийняття відповідних заходів. Якщо стан шоку триває довше, то важкий стан хворого можна пояснити або колапсом на грунті кровотечі або починається перитонітом.
Однак неможливість точно розмежувати стан шоку від колапсу на грунті кровотечі повинна змусити скоротити термін спостереження і прийняти те практичне становище, що якщо загальний стан хворого, особливо щодо кров`яного тиску, через 1 годину, максимум 2 години не поліпшується, це залежить від внутрішньої кровотечі або починається перитоніту. У таких випадках показана термінова лапаротомія, уточнююча діагноз і `одночасно ліквідує джерело кровотечі або перитоніту. Шок, однак, часто відсутня при одиночному розриві кишечника, а також при розривах сечового міхура і селезінки.
Повторні вимірювання кров`яного тиску і підрахунки пульсу мають надзвичайно велике значення. Низький кров`яний тиск (нижче 100 мм) -дуже істотний рання ознака стану шоку, колапсу або внутрішньої кровотечі. Якщо зниження кров`яного тиску викликано легким шоковим станом, воно може швидко вирівнятися після відповідних заходів (переливання крові, застосування серцевих засобів, адреналіну, вливання спирту) - якщо ж це падіння викликане кровотечею, кров`яний тиск підвищується незначно і короткочасно. Швидке та прогресуюче падіння кров`яного тиску вказує на значне кровотеча. У разі нещасного випадку живота частота пульсу близько 100 ударів і вище повинна викликати серйозні підозри на ушкодження черевних органів. Оцінка пульсу особливо істотна при значних травмах черевної стінки, що супроводжуються надривом м`язів і фасцій, з поширюються по предбрюшінной клітковині крововиливами, які викликають досить різкі явища подразнення очеревини. У подібних випадках тупих травм черевної стінки число ударів пульсу (80-100) залишається незмінним, незважаючи на ясні симптоми подразнення черевної стінки, і через 1-2 години частота його не збільшується, а навіть зменшується. Якщо ж початкова частота пульсу протягом наступних годин має схильність до збільшення, ця обставина виразно вказує або на кровотечу, або на що починається перитоніт. Оцінка частоти і наповнення пульсу в зв`язку з місцевими явищами з боку живота дозволяє визначити, чи є тільки пошкодження черевної стінки або ж є порушення цілості внутрішньочеревних органів. Наростаюча частота і зменшення наповнення пульсу вказують на останнє.
Температура тіла відразу після травми буває нормальною або (при шоці і колапс) нижче норми і безпосереднього діагностичного значення як раннього ознаки не має.
Блювота може спостерігатися при ударах живота без ушкодження внутрішньочеревних органів і при пораненні їх. При пошкодженні внутрішньочеревних органів, особливо при порушенні цілості шлунково-кишкового тракту, блювота продовжується і частішає в найближчі години після травми внаслідок хімічного або механічного подразнення очеревини. Поява пізньої блювоти при первісному її відсутності вказує на розвиток перитоніту. Гикавка з`являється вже при явищах вираженої перитоніту.
Черевні симптоми. Огляд стінки живота може виявити сліди тупих ушкоджень у вигляді саден, синців і крововиливів. Порівняно рідко відбувається розрив м`язів черевної стінки, причому частіше спостерігається розрив прямих м`язів живота і рідше бічних м`язів черевної стінки. Подібні розриви можуть відбуватися і без прямої травми, наприклад внаслідок виникнення скорочення цих м`язів у видужуючих після тифу. У цьому випадку огляд може виявити наявність випинання в відповідному місці, а подальшу діагностику вирішує пальпація (дефект черевної стінки, гематома і оцінка анамнезу).
Зникнення черевного типу дихання є одним з достовірних ознак пошкодження живота та його органів. При порушенні цілості шлунково-кишкового каналу, а також при пошкодженні печінки, селезінки і підшлункової залози, як правило, спостерігається чисто грудний тип дихання. Якщо такий тип дихання залишається і через 2-3 години після травми, це свідчить про пошкодження органів черевної порожнини.
Особливо ясно виражений тип грудного дихання при розриві шлунка і верхніх відділів тонкої кишки, вміст яких більш сильно дратує брюшіну- ніж вміст товстих кишок.
При обмацуванні черевної стінки визначаються, крім напруги, здуття і іноді обмежена припухлість у вигляді гематоми, що утворюються в результаті розривів м`язів і великих судин черевної стінки (a. Epigastrica inf.). При цих крововиливах, розташованих нижче пупка, праворуч або ліворуч, легко виявити припухлість, швидко виникає після травми і вельми болезненную- нерідко їй супроводжують явища гострої анемії.
Крім того, обмацування може бути визначено випадання черевних органів при підшкірних розривах черевної стінки разом з очеревиною. Обмацуванням визначаються найважливіші симптоми при закритих і відкритих ушкодженнях живота, а саме напруга або ригідність черевної стінки. Щодо цієї ознаки слід вказати, що чим сильніше виражено напруга черевної стінки і чим воно більш поширене, тим імовірніше пошкодження порожнистих органів живота, частіше всього шлунково-кишкового тракту. Різко напружена, «як дошка», стінка живота з підтягнутими до пахових отворів яєчками (внаслідок скорочення m. Cremaster - ознака Тренделенбурга) являє собою вирішальний ознака пошкодження органів черевної порожнини, що є показанням до негайного оперативного втручання. Розриви паренхіматозних органів, а також товстих кишок і сечового міхура дають менш ясно виражене напруження, яке може іноді навіть сходити нанівець. Посилення і поширення ригідності черевної стінки протягом 1-2 годин після травми є суттєвою ознакою що розвивається перитоніту. Однак напруга черевної стінки як явище рефлекторне може бути виражено і при відсутності пошкоджень внутрішньо черевних органів, наприклад при переломах ребер, при переломі хребта і при внутрішньогрудних пошкодженнях.
При пальпації живота можна в деяких випадках вловити симптом Куленкампфа. Виявлення його, правда, утруднене при безпосередній травмі самої черевної стінки.   
Легке здуття живота іноді відзначається при внутрибрюшинном кровотечі і нагадує картину починається асциту. Наступає відразу після травми первинне здуття живота є ознакою пошкодження черевної порожнини без пошкодження внутрішніх органів, так як в зворотному випадку явище напруги черевної стінки виступає на перший план і буде маскувати первинне здуття. Поєднання різкого здуття живота з напругою черевної стінки вказує на появу парезу кишечника внаслідок розвитку перитоніту.
Шляхом перкусії встановлюються два важливих діагностичних ознаки. По-перше, постукуванням можна виявити появу приглушеного перкуторного тону в пологих частинах живота, що вказує на скупчення рідини в порожнині очеревини і внутрішньочеревне кровотеча. Іноді можна визначити обмежену притуплення внаслідок значного кровотечі в брижі, в сальник або в забрюшинную клітковину. Виявити за допомогою перкусії присутність вільної крові в черевній порожнині можна, по деяким авторам, лише при кількості її не менше 1 л.
Інша ознака, який визначається перкусією, являє собою появу тимпаніту на тлі печінкової тупості. Це явище пояснюється виходженням вільного газу в порожнину очеревини при пошкодженні цілості стінок шлунково-кишкового тракту. Останній симптом, втім, важко визначимо і мало постійний.
Дослідження через пряму кишку може дати цінні вказівки про наявність пошкоджень нижніх відділів шлунково-кишкового каналу, а іноді і про пошкодження інших органів або про запальний подразненні очеревини. При наявності домішки крові в калі або виявленні крові в прямій кишці при пальцевому дослідженні може виникнути підозра на розрив прямої і товстих кишок або на надрив принаймні слизової оболонки нижніх відділів товстих кишок. /
Якщо при пальцевому дослідженні прямої кишки очеревина в області дугласова простору виявляється болючою при тиску, то в черевній порожнині можна підозрювати патологічний вміст (кров, запальнийексудат, скупчення сечі або вміст кишок).
Однак ця ознака не постійний, він з`являється то раніше, то пізніше. Відоме значення слід надавати йому в тих випадках, коли виходить позитивний результат дослідження.
Важливим підсобним методом при розпізнаванні закритих ушкоджень живота, особливо в перші години після травми, є рентгенологічне дослідження постраждалих.