Атипові перфорації проривної виразки - діагностика "гострого живота"
Під цією назвою можна об`єднати досить рідко зустрічаються (за нашими даними, 3,7% випадків) різновиди проривної виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Атиповість цих виразок полягає в тому, що прорив настає не в вільну черевну порожнину, в силу чого остання залишається безпосередньо їм не порушеної або бере участь в процесі вдруге. У цих випадках проривна виразка локалізується або високо в кардіальному відділі шлунка, на кордоні нею з стравоходом, поза межами очеревини, або на задній стінці дванадцятипалої кишки. Хоча в останньому випадку перфораційні отвір зазвичай і має дуже невеликий діаметр, але і через нього рідке і газоподібне вміст шлунка і дванадцятипалої кишки надходить в ретроперитонеальну клітковину (між листками lig. Hepato-duodenale або ж під серозним покривом дванадцятипалої кишки). Спочатку картина захворювання розвивається гостро, але самий момент перфорації є не таким різким, тому що надходження шлункового вмісту у вільну черевну порожнину не відбувається.
Мал. 8. Місця «атипових» перфораций.
1 - foramen Wlnslovl- 2 підшлункова залоза 3 - дванадцятипала кишка 4 - mesocolon- 5 - radix mesenteril-
6 тонкі кишки-7 - великий сальнік- 8 - поперечна ободова кишка-9- bursa omentalis- 10 - желудок- 11- hepato-gastricum.
Стрілками вказані місця &bdquo-атипових перфорацій".
Хворий, 29 років, поступив в терапевтичне відділення 19 / IX 1927 року з діагнозом черевний тиф. Болен 6 днів. Сильні болі в животі. Температура до 39 °. Виразковий анамнез.
Об`єктивно. Мова сильно обложен- живіт м`який, в диханні бере участь рівномірно. Визначаються хворобливість і невелика ригідність
в надчеревній ділянці і в області сліпої кишки. Легкі - в нормі. Пульс 80. Сеча - норма. 24 / IX болю в животі посилилися, локалізуються, головним чином, в області правого подреберья- там же виявляється і напруга черевної стінки. Лейкоцитоз - 8185. Температура 38,3 °. Реакція Відаля негативна. 28 / IX болю в надчеревній ділянці і різке напруження черевної стінки також тримаються. Загальний стан важкий. Продовжує ліхорадіть- температура до 38 °. Стілець після клізми. Лейкоцитоз - 17 125. 5 / Х - консультація хірурга. Стан без поліпшення.
Лейкоцитоз -21 050. Хворобливість і напруга поширюються по всій верхній половині живота справа. Пульс 110. Перекладається в хірургічне відділення з діагнозом холецистит.
5 / Х о 9 годині вечора, т. Е. Через 16 днів після надходження і через 22 дня від початку різких болів, проведена операція. Розріз проведено уздовж правого реберного краю. У черевній порожнині виявлено серозна рідина-на печінці - фібринозні нальоти, в пілоричного частини шлунка - щільний інфільтрат. При огляді області воротаря розкритий великий гнійник, локалізованих в ретроперитонеальном просторі, виділилося дуже велика кількість гною зі слабким запахом. Тампонада порожнини гнійника. Рана ушіта тільки до тампонів.
Мал. 9. Схема освіти абсцесу після проривної виразок шлунка і duodeni, розташованих на задніх їх стінках.
1 - дванадцятипала кишка 2 тонка кишка 3 підшлункова залоза 4 - товста кишка 5 порожнину гнойніка- 6 - желудок- 7 - діафрагма.
При бактеріологічному дослідженні гною мікроорганізмів не знайдено.
В післяопераційному періоді явища прогресуючого сепсису і виснаження. Зроблено триразове переливання крові. 25 / Х хворий помер.
Анатомічний діагноз: кругла виразка дванадцятипалої кишки з проривом в ретроперитонеальний простір, флегмона ретроперитонеального простору-сепсис.
До числа атипових перфорацій слід віднести і порівняно рідко зустрічаються випадки перфорацій в малий сальник.
Хвора, 35 років, поступила в другу хірургічну клініку Державного інституту удосконалення лікарів 8 / XII 1936 року з діагнозом направив лікаря - кишкова колька. Захворіла добу тому: раптово почалися ріжучі болі в животі, що віддають в груди, не стихла і до надходження в клініку. У минулому страждала шлунковими захворюваннями.
Об`єктивно. Черевна стінка вище пупка напружена, як дошка- пальпація різко болезненна- печінкова тупість сохранена- вільної рідини в черевній порожнині немає. З боку серця, легенів і сечі нічого патологічного не відзначається. Температура 37 °. Пульс 80. Лейкоцитоз -9800. У клініці болю кілька вщухли, але потім знову посилилися. Можливий діагноз - проривна виразка (?).
8 / XII - операція. У черевній порожнині знайдено невелику кількість серозно-фібринозного випота- шлунок роздутий газами, сильно збільшений в размерах- ясно видимого перфорационного отвори немає. При пошуках його виявлено, що малий сальник просочений зеленуватою рідиною і набряклий. Після ретельного огляду шлунка на малій кривизні його, поблизу воротаря, знайдено перфораційні отвір діаметром 0,5 см, звернене в товщу малого сальника. Отвір зашито, пластика сальником. Накладено задній гастроентероанастомоз. Гладке перебіг. Хвора одужала.
