Мимовільні внутрішньоочеревинні кровотечі - діагностика "гострого живота"
На 2000 хворих, які пройшли за 13 років (1925-1938) через другу хірургічну клініку Державного інституту удосконалення лікарів в Ленінграді з синдромом «гострого живота», мимовільне внутрішньочеревне кровотеча спостерігалося в 42 випадках, що становить 2,1%.
Таким чином ця, часто небезпечна для життя, форма захворювання не є винятковою рідкістю, і знайомство з нею для лікуючого лікаря слід вважати обов`язковим.
Етіологія і патогенез
В основі кожного мимовільного внутрибрюшинного кровотечі лежить розрив будь-якого органу або окремої посудини. Причиною ж розриву є патологічний процес, що приводить до різкого зменшення еластичності тканини. Що втратив еластичність орган або посудина не може протистояти часом незначного і звичного для організму зміни внутрішньочеревного тиску і розривається, як показують спостереження, при кашлі, чханні, при переповненні шлунка, при дефекації та ін. Спостерігалися навіть випадки, в яких розрив патологічно зміненого органа наступав від простий зміни положення тіла під час сну.
Відсутність травми як причинного моменту і дозволило назвати внутрішньоочеревинні кровотечі подібного походження мимовільними.
Перехідний групою, як би сполучною містком, між мимовільними внутрішньочеревна кровотечами і травматичними (закриті або підшкірні пошкодження черевних органів) є розриви зміненого органа, наступаючі під впливом або звичного напруги при піднятті ваги, або під впливом незначного зовнішнього насильства, у всякому разі далекого від визнаного поняття про травму, як то: обмацування черевної стінки, вагінальне дослідження, coitus і т. п.
Б. Д. Добичін описав хворого, оперованого Н. Н. Самаріним з приводу розриву сифилитической печінки, що наступив при піднятті ваги в 30 кг. М. М. В і до к е р згадує про випадок внутрибрюшинного кровотечі у хворого, який отримав розрив патологічно зміненої селезінки при пальпації живота лікарем. Ми спостерігали 2 хворих з внутрішньочеревною кровотечею з розриву при трубної вагітності, що настала слідом за вагінальним дослідженням (дослідження проводилося гінекологом).
Подібні випадки зазвичай ставляться також до групи мимовільних кровотеч, так як, повторюємо, що діють причини, що викликають розрив органу, не носили характеру вираженої травми.
За характером і локалізацією джерела самовільного внутрибрюшинного кровотечі практичного лікаря частіше доводиться зустрічатися з порушеною позаматкової вагітністю. Серед наших 42 хворих порушення позаматкової вагітності спостерігалося в 28 випадках. Подібне ж чисельна перевага відзначають і інші автори. Проте при вирішенні питання про джерело внутрибрюшинного кровотечі у жінок не слід забувати і про інші, більш рідко зустрічаються захворюваннях. Помилкове розпізнавання позаматкової вагітності, як показують і наші спостереження, не є абсолютною рідкістю.
Хвора, 27 років, поступила в лікарню ім. Мечникова 29/1 1935 року з явищами внутрибрюшинного кровотечі. За 6 днів до надходження піддавалася штучного переривання 10-тижневої вагітності. Після того як хвора поїла грибів, вона відчула в животі різкі болі, що супроводжувалися блювотою.
При огляді: різка бледность- ниткоподібний пульс живіт роздутий, м`який, але різко болючий при пальпації.
Піхвові дослідження: матка маленька, зів закритий, виділень немає. Запідозрена можливість вискоблювання матки при нерозпізнаної позаматкової вагітності, і кровотеча було пояснено порушенням останньої.
При чревосечении в черевній порожнині виявлено багато рідкої крові-придатки матки не змінені. При ревізії інших органів виявлений розрив селезінки.
Наступну за частотою спостережень групу складають хворі з апоплексією яєчника і з кровотечами з розриву кісти яєчника.
На третьому за чисельністю місці стоять кровотечі при мимовільних розривів селезінки.
Далі, слід згадати про можливість таких джерел самовільного внутрибрюшинного кровотечі, опису яких одиницями розкидані в відділах казуїстики періодичної медичної друку. До таких, без сумніву, повинен бути віднесений випадок, описаний Б. Д. Добичин, - мимовільний розрив сифилитической печінки. Такий же рідкістю є спостереження І. Н. Залевського: у його хворого відбулося кровотеча з розриву емболіческой аневризми гілки брижових артерії. У одного з наших хворих було сильне мимовільне кровотеча в товщу брижі тонкої кишки, що викликало розрив серозного покриву і перетворилося у внутрішньочеревне кровотеча. Виключно рідко зустрічається описане А. Я. Равицьким нераспознанное смертельне кровотеча у хворої від руйнування стінки брижових артерії, що причетна до пакет уражених туберкульозом брижових лімфатичних вузлів.
Як би рідкісні і навіть поодинокі не були наведені тут спостереження, про них слід пам`ятати, щоб уникнути помилок в розпізнаванні і лікуванні.
АНАМНЕЗ
Жінок неклімактеріческого віку слід ретельно розпитати про характер менструацій, особливо за останні 2-3 місяці, загострюючи увагу на порушення їхніх періодичності, затримки, бідність і т. П.
В значній більшості випадків позаматкової вагітності можна зустріти вказівки хворих на розлад місячних останнім часом. Однак слід пам`ятати, що наявність правильних за часом і нормальних за характером менструацій не виключає повністю можливості позаматкової вагітності.
У літературі є вказівки на те, що в 25% випадків позаматкової вагітності менструації можуть бути нормальними.
При вказівці хворих на нормальні менструації в сумнівних випадках слід наполегливо поглибити питання про статеве життя і можливості вагітності, причому іноді не доводиться рахуватися і з повторним запереченням її можливості.
Особливо обережного ставлення заслуговує вказівку окремих хворих на штучне (оперативне) переривання вагітності як на обставину, що виключає позаматкову вагітність.
Нам відомо спостереження, зроблене в лікарні ім. Мечникова в 1934 р У хворої, 27 років, на 3-й день після штучного аборту, лікуючий лікар гінеколог при наступили явищах «гострого живота» не подумав про можливість позаматкової вагітності, і, нарешті, хірург встановив порушення позаматкової вагітності, що і було підтверджено на операційному столі.
В інших випадках, в яких позаматкова вагітність виключається підлогою, віком або проведеним уже опитуванням і дослідженням, слід з`ясувати характер, перенесених захворювань, головним чином інфекцій (малярія, тифи, септичні захворювання), що допоможе передбачити можливість змін і, отже, розриву селезінки. У 2 з 3 наших хворих мимовільного розриву селезінки передувало тривале септичне захворювання. У хворих похилого віку деяку допомогу в розпізнаванні може надати виявлення моментів, що впливають на судини щодо зниження їх еластичності, як то: зловживання нікотином, алкоголем, наявність в минулому сифілісу і т. Д.
Скарги. Найбільш постійною ознакою, що супроводжує початок самовільного внутрибрюшинного кровотечі, є біль. В. Б. Файнберг знаходив ця ознака в 94% випадків. У нас з 42 хворих у 40 в анамнезі була відзначена біль у 2 хворих з огляду на вкрай важкого їх стану анамнез зібраний не був.
У більшості випадків біль буває раптова, гостра, нестерпний. Лише у поодиноких хворих, у яких кровотеча спочатку незначно і розвивається поступово, больові відчуття менш гострі і не так чітко виражені (хворі з поступово відбувається виштовхування плодового яйця при трубному аборте- наші хворі з розривами септичних кіс, поступово руйнується гнійним процесом).
Локалізація болів нерідко вказує на розташування джерела кровотечі. У переважній більшості випадків порушення позаматкової вагітності болю відзначалися в нижній частині живота, іноді з виразним переважанням на стороні потерпілих придатків матки.
Така ж локалізація болів спостерігається при апоплексії яєчника, в більшості випадків відрізняється від болів при позаматкової вагітності лише меншою інтенсивністю.
При самовільних розривах селезінки болю частіше виникають у лівому підребер`ї. К. М. Лядський в 2 випадках з 3 зазначив у хворих саме таке розташування первинних болів. За нашими спостереженнями, також у 2 хворих з 3 болю були відзначені в лівому підребер`ї.
При інших, більш рідкісних формах самовільного внутрибрюшинного кровотечі локалізація болів буває різною, що наближається до місця розташування порушеного в своїй цілості органу або судини, але внаслідок рідкості цих форм (розрив сифилитической печінки, сифілітичних і інших аневризм брижових судин і т. П.) Біль і її локалізація зазвичай мало допомагають розпізнаванню.
В окремих випадках іррадіація болів (при наявності інших даних) може полегшити розпізнавання внутрибрюшинного кровотечі. М. М. В і до к е р рекомендує «плечової симптом»
Елекера, раніше описаний Н. І. Березнеговскім і полягає в появі больових відчуттів в областях передніх поверхонь дельтовидних м`язів у хворих з внутрішньочеревна кровотечами.
Наведемо приклади з матеріалу другої хірургічної клініки ГИДУВ.
У хворої, 35 років, менструації затрималися на 2 місяці. Відчула раптово біль внизу живота. Біль віддає в праве плече, Температура 34,4 °. Бліда. Пульс 124. Максимальна кров`яний тиск 80 мм.
При чревосечении знайдено велику кількість рідкої крові в черевній порожнині і виявлений розрив лівої фаллопиевой (вагітної) труби.
Хвора, 36 років-затримані менструації на 1,5 місяці. Раптово з`явилися болі внизу живота. Болі віддають в обидва плеча. Температура 36 °. Різка загальна блідість. Пульс 96, слабкого наповнення. Максимальна кров`яний тиск 70 мм.
При чревосечении виявилося, що черевна порожнина повна рідкої кровью- виявлений лівобічний трубний аборт.
В обох наведених випадках досить рельєфне клінічна картина дозволила до операції розпізнати порушення позаматкової вагітності і внутрішньочеревне кровотеча, і ми ніяк не можемо сказати, що якби не було в наявності «плечового симптому», діагноз не був би поставлений. Однак ми повинні засвідчити, що своєю присутністю цей ознака помітно доповнював число опорних точок, на яких було побудовано розпізнавання внутрибрюшинного кровотечі у згаданих хворих, і тому, нам здається, пам`ятати про «плечовому симптом» слід.
Разом з болями або безпосередньо слідом за ними більшість хворих відзначає відчуття слабкості, нудоти, запаморочення, «миготіння» в очах, і в окремих випадках вказують навіть на свідомість (іноді повторювався кілька разів). Вказівки на подібні розлади загального самопочуття, в різному ступені виражені, у наших хворих були відзначені в 21 випадку, причому у 7 з них в анамнезі були вказівки на непритомність. Таким чином, створюється враження, що ця ознака, такий характерний для крововтрат взагалі, володіє меншою постійністю у випадках самовільного внутрибрюшинного кровотечі, ніж ознака болю, і по відсутності його не представляється можливим не тільки виключити кровотечу, але навіть вважати останнім незначним. Особливо оманливим може виявитися відсутність. ознаки слабкості, нудоти у випадках, в яких кровотеча не буває відразу рясним, а, навпаки, розвиваючись непомітно, має сталість і тривалістю. У таких хворих крововтрати нерідко бувають величезними, а загальний стан до пори до часу залишається оманливе благополучним, що може не тільки сповільнити правильне розпізнавання, але стати і прямо небезпечним для хворого.
Хворий, 39 років, з розривом септичній селезінки протягом 2 днів відзначав наростаючий біль в надчеревній ділянці, але не відчував ні нудоти, ні непритомності, а при чревосечении в черевній порожнині у нього було знайдено близько 2 л рідкої крові. Тут, як і в інших подібних випадках, мабуть, мала місце досить стійка пристосовність організму до повільно наростаючої крововтраті (лікарня ім. Леніна, 1937 г.).
Блювота відзначається рідко і є нехарактерним ознакою: з оцінкою його потрібно бути дуже обережним.
Також нехарактерними для внутрішньоочеревинних кровотеч є вказівки хворих в окремих випадках на пронос, в інших - на прискорене сечовипускання.
Після госпіталізації частина хворих продовжує скаржитися на болі в животі з певною локалізацією (місцеве подразнення очеревини виливається кров`ю). Інші хворі, доставлені в стаціонар пізніше (або мають більш інтенсивне кровотеча), відзначають поширення болю по всьому животі. І у тих і у інших часом є вказівки на иррадиацию болів ( «плечової симптом»). У третіх, що мають до моменту госпіталізації великі крововтрати, відзначається припинення болю, що може бути пояснено загальним пригніченням сприйняття від знекровлення. Виняток становлять окремі хворі, у яких припинення болю пояснювалося тимчасовим припиненням кровотечі (при поступово відбувається трубному аборті, при закупорці місця розриву органу згустком крові), що, втім, не раз підтверджувалося на операційному столі. Більшість хворих продовжує скаржитися на відчуття слабкості, нудоти, запаморочення, «миготіння» в очах і т. П.
У частині значно знекровлені хворих відзначаються спрага і мерзлякуватість.
Залежно від локалізації джерела кровотечі або від кількості крові, що вилила можуть спостерігатися і ознаки роздратування діафрагми у вигляді утруднення дихання, посилення болю при вдиху, кашлі і т. П. Іноді ці скарги разом з іншими ознаками можуть вказувати на кровотечу з розриву печінки або селезінки.
