Жовчний перитоніт - діагностика "гострого живота"

Хвора, 75 років, поступила в госпітальну хірургічну клініку Ленінградського педіатричного медичного інституту 22 / IX 1950 з різкими болями в животі, що супроводжуються неотхожденіе газів і виснажливими рвотами, що повторюються через кожні 20-30 хвилин. Захворіла годин 5-6 назад, мабуть без будь-яких провісників. При огляді знайдено: хвора в дуже важкому стані, в свідомості, мову сухий, обложенний- пульс 100, поганого наповнення, аритмічний. Живіт різко роздутий, без напруги стінки, але різко болючий при пальпації. У черевній порожнині визначається вільна рідина. Печінкова тупість відсутня. Пальці рук і ніг ціанотичні. З боку крові - невеликий лейкоцитоз - 8600, майже без зсуву вліво. Оглядова рентгеноскопія живота показала наявність однієї чаші Клейберіт на рівні клубових гребенів, проте незвично великих розмірів.
Передопераційний діагноз: розлитої перитоніт неясної етіології, інтоксикація. При лапаротомії виявлено в черевній порожнині жовч і фібринозно-гнійні нальоти на кишках, різко розтягнутий жовчний міхур з тьмяним серозним покривом. Дефектів в його стіні не определяется- при спробі видавити з нього вміст в кишку спостерігається просочування жовчі через стінку. Проведена холецистектомія. Тампони до ложа міхура, пеніцилін в черевну порожнину. Хвора померла. Секція показала закупорку фатерова сосочка аскаридою.
Гострий холецистит, ускладнений місцевим перитонітом, - перихолецистит - явище досить звичайне, притому мало що міняє типову картину основного захворювання. Цього не можна сказати про дифузний, так званий жовчний перитоніт, що спостерігається іноді протягом гострого холециститу. Залежно від того, в який період гострого холециститу він приєднується, картина основного захворювання може бути настільки перекручена, що його важко розпізнати. Жовчний перитоніт зустрічається не часто. За матеріалом факультетської хірургічної клініки Одеського медичного інституту, він спостерігається в 1,45% всіх захворювань жовчних шляхів, по Б. К. Фінкельштейну - в 3%. Жовчні перитоніти становлять лише невелику частину всіх перитонитов різної етіології: по І. І. Грекову - 2%, по Керте - 2,5%. Найчастіше жовчний перитоніт є наслідком гнійного розплавлення стінки міхура, рідко наслідком розриву жовчного міхура, що виникає спонтанно або внаслідок травми. Мабуть, слід припустити можливість жовчних перитонитов.

Надходження вмісту запаленого жовчного міхура - жовчі і гною - в вільну черевну порожнину веде до швидко і бурхливо розвивається дифузному жовчному перитоніту. Такого роду ускладнення може статися або під час нападів холециститу або в світлому проміжку. Прорив жовчного міхура у вільну черевну порожнину позначається насамперед появою болю.
Однак обидва ці захворювання повинні бути диференційовані в свою чергу від інших захворювань живота. Помилки при діагностиці гострого холециститу не рідкісні. За даними лікарні ім. А. А. Нечаєва (Обухівської), вони спостерігаються в 12,5% (В. Л. Теплиц). Не маючи можливості зупинятися на всіх захворюваннях, від яких доводиться диференціювати гострий холецистит, наведу тільки деякі з них, причому окреслю лише оригінальні елементи для такої діагностики.
Серед ознак, що зустрічаються при жовчної кольці і гострому холециститі, дуже мало таких, які були б властиві виключно цим захворюванням і не зустрічалися б при інших формах «гострого живота». Таким чином, наявність тієї чи іншої ознаки саме по собі мало що може дати для диференціальної діагностики захворювання. Відправні точки для останньої доводиться шукати в якісній стороні кожної ознаки, в особливостях його при тому чи іншому захворюванні. Так, біль в животі при жовчної кольці і гострому холециститі сама по собі не дає майже нічого для диференціальної діагностики їх як один від одного, так і від інших захворювань групи «гострого живота». Зате характер цього болю, т. Е. Є вона постійною або чергується зі світлими проміжками, дає багато. Зокрема, наприклад, нападами має хоча б ту діагностичну цінність, що наявність її різко звужує коло захворювань, від яких слід відрізняти жовчну кольку, і виключає захворювання, при яких біль носить постійний характер. Те ж саме слід сказати і про локалізацію, іррадіації болю, про пальпаторно хворобливості, про напругу черевної стінки, про блювоті та інших симптомах захворювання.
Важливе значення для диференціальної діагностики жовчної коліки і холециститу від схожих з ними форм «гострого живота». Крім того, необхідно брати до уваги стать хворого, його вік. Відомо, що цими захворюваннями жінки страждають набагато частіше.
При діагностиці жовчнокам`яної кольки і гострого холециститу доводиться враховувати і те, що ці захворювання спостерігається найчастіше у людей зрілого віку (у жінок після 35, у чоловіків- після 50), причому, головним чином у огрядних людей.
При диференціальної діагностики жовчної кольки від схожих з нею захворювань доводиться рахуватися з можливістю насамперед будь-якої іншої кольки, в першу чергу ниркової, особливо якщо вона правобічна. Правобічний паранефрит болем в правій половині живота, що супроводжується підвищеною температурою, іноді блювотою, здуттям живота, може ввести в оману лікаря, змусити припустити холецистит. Однак локалізація болю більше ззаду, ніж спереду, іррадіація її по ходу сечоводу, пальпаторно болючість знову-таки позаду (симптом Пастернацького) направлять дослідження по правильному шляху. Діагноз паранефрита, а не холециститу стає точним, коли лікареві вдається встановити, що м`язова напруга у хворого відноситься не до передньої стінки живота, а до бічної, і задній. Виявом цього є згинання хребта в хвору сторону-воно добре помітно, якщо розглядати хворого зі спини, посадивши його на ліжку. У пізньому періоді, якщо утворився інфільтрат, вдається виявити, крім того, і згладжування поперекової складки (талії), а іноді і вистояніе поперекової області з хворої сторони.
Якщо запальний процес з приниркової клітковини переходить на задню черевну стінку, то з`являються набряклість останньої, почервоніння, місцеве підвищення температури. При передньому паранефрите інфільтрат можна промацати зазвичай тільки в тому випадку, якщо він низько опустився. Коли паранефрит супроводжується пієлітом, дизуричніявища полегшують діагностику.
Калькульознийхолецистит і жовчну кольку доводиться диференціювати і від кишкової коліки на грунті кишкової непрохідності, так як і при них, як ми бачили, на перший план можуть виступати явища метеоризму, затримки газів і стільця.
Відмінністю є те, що ці явища, маючи при жовчної кольці рефлекторне походження (парез кишечника), не досягають такої міри, як при Ілеус, і, крім того, вони виражені найбільше на початку захворювання, потроху зменшуючись і потім змінюючись ознаками, властивими жовчної коліці і холециститу. При кишкової же непрохідності ці явища, навпаки, з плином часу прогресують і призводять, врешті-решт до повного неотхожденіе газів і стільця, різкого здуття живота. Одночасно з цим посилюються блювота, зневоднювання, і хворий приймає вид тяжкохворого. Відсутність будь-якого напруження черевної стінки, участь її в диханні, безболісність при пальпації, видима перистальтика кишок, гіпохлоремія, чаші Клойбера при рентгеноскопії живота - все це ставить діагноз ілеусу поза сумнівами.
Великі труднощі представляє диференціальна діагностика між жовчнокам`яної колькою і гострим панкреатитом, при якому спостерігаються ті ж нестерпні, нічим не заспокоює болі в животі, що супроводжуються блювотою, нерідко жовчними (І. Г. Р УФ а нов), та ж приблизно локалізація болів - верхня частина живота, така ж приблизно резистентність передньої черевної стінки і різкий занепад серцевої діяльності, які доводиться зустрічати і при жовчної кольці. Помилки при діагностиці тим більше можливі, що панкреатит зустрічається зазвичай у людей, які страждають захворюванням печінки і жовчних шляхів. Однак треба враховувати, що болі при панкреатиті мають постійний, а не нападоподібний характер, як при жовчної, коліках і калькулезном холециститі, що локалізуються вони найчастіше не справа, а зліва, і як би оперізують ліву половину тулуба, що вони іррадіюють не в праве , а в ліве надпліччя, в ліве стегно. Дуже характерно для панкреатиту то, що при наявності важкого стану хворого об`єктивних даних з боку живота дуже мало. Ціаноз особи, жовтувато-сині плями навколо пупка, на спині, збільшення діастази в сечі - все це більш-менш надійні ознаки панкреатиту, проте вони не завжди з`являються незабаром ж після початку захворювання. При диференціальної діагностики треба пам`ятати, що гострий панкреатит - рідкісне захворювання, що становить приблизно 1% захворювань групи «гострого живота».

Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, що характеризується болями в животі, дуже різкими, раптово виникають, що локалізуються спочатку в надчеревній ділянці, а потім в правому підребер`ї, иррадиирующие в праве надпліччя, іноді навіть в лопатку, що супроводжуються в деяких випадках підвищеною температурою, лейкоцитозом, локалізацією пальпаторной болю, м`язової напруги черевної стінки, може дати привід припустити гострий холецистит. Крім того, при холециститі біль наростає поступово, тоді як при пробиття виразкову хворобу вона, навпаки, стихає, т, е., Будучи дуже сильною в момент прориву, поступово зменшується. Головною ж відмінністю є характер м`язового напруги черевної стінки і ступінь його поширеності. При проривної виразки воно, як правило, досягає вкрай важкого ступеня, саме ступеня Дерев`янисті, що не святкується ні при якому іншому з захворювань «гострого живота», в тому числі і при холециститі, якщо тільки останній не проривної. Крім того, при проривної виразки м`язове напруження черевної стінки завжди розлите, тоді як при холециститі воно локалізоване, обмежується правим верхнім квадрантом або правою половиною живота. Відповідно до цього при холециститі немає того повного виключення черевної стінки з акту дихання, яке є при пробиття виразкову хворобу. Надійним опорним пунктом для диференціальної діагностики служить наявність повітря в черевній порожнині при пробиття виразкову хворобу, яке визначається перкуторно (зникнення печінкової тупості) або рентгеноскопіческі (газовий міхур під діафрагмою). Нарешті, при диференціальної діагностики треба брати до уваги, що у жінок виразки і зустрічаються і перфорируют набагато рідше, ніж у чоловіків.
Надзвичайно важко, часто навіть неможливо, відрізнити проривної виразку шлунка і дванадцятипалої кишки від проривної холециститу, якщо прорив жовчного міхура відбулося в вільну черевну порожнину. Діагностика можлива головним чином тоді, коли прорив настав на очах лікаря у хворого з гострим холециститом. У цьому випадку поява резчайшей болю в животі, ознак подразнення очеревини, зникнення до того прощупується напруженого жовчного міхура змусять запідозрити його прорив.
Хворий, 57 років, поступив в госпітальну хірургічну клініку Ленінградського педіатричного медичного інституту 12 / 1II 1949 р зі болями в животі, що супроводжуються неотхожденіе газів. Нудоти, блювоти немає і не було. Захворів 12 годин тому: раптом з`явилися резчайшіе болю, головним чином, у пупка, які потім стали дифузними. Особливо різкими болю були через 3 години після їх початку. При огляді знайдено: хворий у важкому стані, метається від болю, блідий, температура 37,4 °, пульс 80, рівний, хорошого наповнення. Живіт весь різко напружений, в диханні не бере, хворобливий при пальпації, найбільша хворобливість в правому верхньому квадранте- тупість в пологих місцях черевної порожнини.
Лейкоцитоз 19 600, нейтрофілів 95%, паличкоядерних 9%. З діагнозом проривної виразки шлунка - дванадцятипалої кишки
хворий був оперований. Виявлено жовч в черевній порожнині, флегмонозний холецистит з перфорацією дна жовчного міхура. Холецистектомія, пеніцилін, шви на черевну стінку.
Беручи до уваги, що клінічна картина підтверджувала прорив якогось порожнього органа черевної порожнини, хірург припустив проривної виразку шлунка - дванадцятипалої кишки, оскільки вона зустрічається набагато частіше, ніж проривної холецистит. Відзначимо, що у хворого не було визначено білірубін в крові-можливо, підвищений вміст його в поєднанні з іншими даними дозволило б поставити правильний діагноз.
При діагностиці гострого холециститу завжди доводиться виключати гострий апендицит, так як він найбільш часте захворювання серед всіх форм «гострого живота». Однак болю в животі при апендициті якщо і відчуваються спочатку у верхній половині живота, в надчеревній ділянці, то все-таки задоволена скоро (через кілька годин) локалізуються в правій клубової області, а не в правому підребер`ї, як при холециститі.
У клубової області визначаються і інші клінічні прояви апендициту, як то: пальпаторно болючість, напруження черевної стінки, зони підвищеної шкірної чутливості. Крім того, якщо при апендициті і спостерігається блювота, вона рідко багаторазова, як при жовчної кольці, і найголовніше, дуже рідко буває жовчної, що завжди має місця при коліках і гострому холециститі. У тому випадку, коли захворювання знаходиться в стадії інфільтрату, треба пам`ятати, що останній при апендициті розташовується внизу в правої клубової ямці, а не в підребер`ї, як при холециститі.
Великі труднощі представляє диференціальна діагностика між гострим холециститом і апендицитом в тих випадках, коли запалений відросток займає так зване висхідне положення, знаходиться десь поблизу від печінки і жовчного міхура. Звичайно, і тут доводиться керуватися в загальному тільки що зазначеними даними. Однак вони далека не завжди дадуть відповідь щодо вихідної точки запального процесу. Здебільшого діагноз вирішує в таких випадках який-небудь побічний симптом, будь-якої штрих з. анамнезу захворювання. Так, якщо гострий холецистит є калькулезним, зі скрути при диференціальної діагностики виведе ту обставину, що болі в животі, хоча б на початку, мали спазматичний характер, що при апендициті зустрічається дуже рідко. В іншому випадку на гострий холецистит вкаже наявність у хворого кілька знебарвленого калу, невелика иктеричность склер, темне забарвлення, сечі, позитивна реакція сечі на жовчні пігменти. Особливого значення набуває в цих випадках підвищений вміст в крові білірубіну. Нарешті, іноді диференційний діагноз між холециститом і апендицитом доводиться засновувати на те, що даний хворий - чоловік, а не жінка і що він знаходиться не в молодому (як при апендициті), а в літньому вже віці (С. П. Федоров).
Особливо великі труднощі виникають при диференціальної діагностики цих захворювань в стадії інфільтрату. Діагноз може коливатися до тих пір, поки інфільтрат НЕ розсмокчеться настільки, що стає зрозумілим, звідки він виходить, куди ближче прилягає. Слід мати на увазі, що при апендициті, навіть з високим становищем відростка, біль як самостійна, так і пальпаторная намічається завжди ближче до правої клубової ямці, а не до підребер`я.