Анамнез кишкових інвагінацій - діагностика "гострого живота"

Практично майже в 80% всіх випадків кишкових інвагінацій ніяких вказівок на зв`язок між справжнім захворюванням і перенесеними хворобами встановити не вдається Лейхтенштерн, що розділив зібрані ним 593 випадки інвагінацій на групи в залежності від їхніх причин, наводить такі дані.

Статистики всіх авторів, за винятком статистики В. А. Красіна, включають більше 100 випадків.

Лейхтенштерна наведені як причини інвагінацій пошкодження і гострі захворювання, безпосередньо передувала з кишковим впровадженням (наприклад травми черевної стінки, проноси, застуди та ін.), І хронічно протікають хвороби (раки, поліпи та ін.), Але явно переважає відсутність будь-яких вказівок в анамнезі на випадки інвагінацій у суб`єктів раніше цілком здорових. З попередніх хронічних хвороб необхідно відзначити: 1) хронічні коліти, 2) хронічні кишкові виразки (туберкульоз) 3) апендицити, 4) хронічні запальні інфільтрати в товщі кишкових стінок, 5) пухлини (раки, саркоми, епітеліоми, аденоми, ліпоми, міоми, фіброми, міксофіброми, папіломи, ангіоми, кісти та інші новоутворення), 6) стриктури, 7) глисти.
При уважному збиранні анамнезу реєстрація цих хвороб може принести, звичайно, деяку користь, направивши досліджує на правильний шлях-але в багатьох випадках інвагінацій віддалений анамнез нічого не дає, так як впровадження відбувається на грунті різних вроджених нахилів і просто від невідомих поки що причин. До числа аномалій, що привертають до впровадженням, як відомо, відносять подовження брижеек, рухливість сліпої кишки (наявність mesocoecum), меккельова дивертикули, випинання в просвіт сліпої кишки слизової баугиниевой заслінки і ін.
Розпізнати ці аномалії в умовах невідкладної хірургії майже неможливо.
Крім перерахованих хронічних захворювань, при збиранні віддаленого анамнезу необхідно ще враховувати усі попередні операції. Оцінюючи їх, слід мати на увазі, що останнім часом все частіше і частіше описують випадки тонкокишечних інвагінацій в шлунок шсля вироблених різних гастроентеростомія: задніх, передніх, з короткими петлями, з довгими, з міжкишкові сполучення і без них- крім того, такі тонкокишечні инвагинации описані і після резекції шлунка. Перший випадок подібної инвагинации описаний Стебером в 1917 р Бетмен і Болдуін в 1933 р описали 33 таких випадки. У 1936 р Готтесмен описав 40 випадків. У нас в Союзі про ці інвагінацію повідомляли Д. М. Гординський, М. В. Заміщина, В. В. Успенський і В. І. Соколов, С. С. Пенькевіч і ін. З цього переліку випливає, що число подібних інвагінацій зростає . Правда, по зразковому розрахунку В. В. Успенського та В. І. Соколова, кишково-шлункові инвагинации зустрічаються не частіше, ніж 1 інвагінація на 1500 вироблених гастроентеростомія, але, очевидно, з множенням випадків накладення соустий буде збільшуватися і число інвагінацій. Xеншін виділяє наступні форми інвагінацій тонкої кишки в шлунок:

1. висхідна інвагінація відводить петлі тонкої кишки, яка доходила до межкишечного соустя, або до шлунково-кишкового соустя, або проникаюча через останнім в шлунок;
2. инвагинации приводить петлі тонкої кишки в відводять петлю, минаючи гастроентеростомоз;
3. просування інвагініруют приводить петлі в шлунок через отвір шлунково-кишкового соустя, минаючи Браунський ентероанастомоз;
4. впровадження всього анастомозу приводить і відводить петель тонкої кишки разом з шпорою в шлунок з освітою твердої, набряку інвагінаціонний пухлини, обмеженою у шлунку (це - рання форма інвагінацій, яка може послідувати безпосередньо за операцією накладення шлунково-кишкового соустя);
5. впровадження відводить петлі при гастроентеростомозе по Ру;
6. інвагінація тонкої кишки після резекцій шлунка (операція Більрот II і її модифікації).

М. Б. Заміщина до цієї схеми додає ще такі форми:

1. висхідна інвагінація відводить петлі в приводить, минаючи гастроентеростомоз;
2. висхідна інвагінація відводить петлі до брауновского анастомозу і через нього в приводить (випадок Д. М. Городинського) або приводить в висхідну тим же шляхом;
3. висхідна інвагінація відводить кишки в шлунок при задньому гастроентеростомозе.

В. В. Успенський і В. І. Соколов, виходячи з описаних вже спостережень, а також з теоретичних міркувань, намічають ще більшу кількість форм подібних впроваджень.
Термін, що протікає від моменту накладення анастомозу до освіти впровадження, за даними різних авторів, становить від 6 днів до 16 років. Однак найчастіше инвагинации спостерігалися на 2-му році післяопераційного перебігу. Після накладення задніх соустий инвагинации відбуваються приблизно в 4 рази частіше, ніж після передніх. Остання обставина, мабуть, пояснюється тим, що взагалі задні соустя виробляються набагато частіше передніх.

Анамнез захворювання

 Як вже було зазначено вище, дуже часто впровадження настає без видимих причин. Серед останніх описують як фізичні, так і психічні травми. Зв`язок психічної травми з инвагинацией полягає у впливі переляку, страху на перистальтику, посилення якої може повести до впровадження (Вортманн).
Інвагінації від фізичної травми описані як після поранень вогнепальною зброєю (Л. А. Кірсн е р, В. Н. Павлов-Сильванский, С. Л. Тимофєєв і ін.), Так і в зв`язку з закритими ушкодженнями черевної порожнини від різних причин.
Надзвичайно рідкісний випадок инвагинации після кульового поранення описує Л. А. Кірснер.
8 / VIII 1920 в госпіталь був доставлений хворий з випадковим пораненням в праву половину живота. Поранення сталося 2 дня назад. Вхідний отвір - на 3 пальці нижче пупка, в 2 см від середньої лінії-вихідна - по передній аксилярній лінії, на 3 см вище передньої ості. Поранення протікало майже без нагноєння. Загальний стан хворого важкий. Скаржиться на болі по всьому животі. Стула після пораненні не було-гази також не відходили. Живіт напружений, в середній частині роздутий. Область поранення сильно болюча, напружена. Припущено поранення кишки (сліпий), можливо, з початком місцевого перитоніту.
На наступний день стан те саме, намічається рух кішок- незважаючи на це, немає ні газу, ні стільця. З огляду на вказівки на місцеве перешкоду було вирішено провести операцію.
9 / VIII операція (Л. А. До і р з н е р) під Хлороформний наркозом. У порожнині очеревини знайдено трохи сгустков- петлі кишок роздуті і спаяні між собою-спайки легко відокремлюються. Майже біля самої сліпої кишки виявлено не цілком ясне освіту - пухлина, що досягає величини майже кулака, спаяна з передньою стінкою живота. Відділення її було розпочато зверху по товстій кишці, і таким чином з працею була виділена сильно змінена сліпа кишка, припаяна до передньої черевної стінки живота. Відповідно до цього на ній був виявлений великий дефект серозної оболонки, що доходив майже до м`язової. Вся навколишня область була в спайках і в згустках, на видаленні яких з`ясувалося, що відбулося впровадження клубової кишки в товсту. Зроблено резекцію останньої петлі клубової і частини товстої кишки з імплантацією клубової в поперечну ободову кишку.
Випадок дуже демонстративний, ясно показує вплив пошкодження.
Простіші ушкодження (удари, струсу, напруження і ін.) Реєструють частіше. Механізм кишкових впроваджень від травм черевної порожнини полягає в первинному спазмі травмованого відрізка кишечника, слідом за яким розвивається вже впровадження. Спазми кишок від травм черевної порожнини описані рядом авторів. Крім травм, в якості причини інвагінацій згадують прийом проносних, похибки в дієті.
Останнім часом описують инвагинации, що розвинулися слідом за операціями. Серед таких нечисленних спостережень відзначені впровадження, мабуть, не пов`язані з оперативним впливом. І. Л. Брегадзе подає таке спостереження.
Хворий, 37 років, був оперований 13/11 1933 р під спинномозковою анестезією. Була проведена резекція шлунка за способом Більрот - Хакена - Кренлайна - Ейзельсберга. В післяопераційному періоді стан хворого весь час було важким. 20/11, т. Е. На 7-й день хвороби, хворий помер.
На розтині була виявлена інвагінація клубової і сліпої кишок у висхідну товсту з гангренозний зміною инвагината.
Цікавий випадок післяопераційної инвагинации описав:
А. А. Про г л о б л і н.
Хвора, 16 років-в середині грудня 1924 була проведена операція апендектомії. На 3-й день після операції, за словами хворий, почалися переймоподібні болі в животі, не схожі на такі до операції. Живіт здувся. Потім болю кілька вщухли, але не зникли. На 8-й день зняті шви, рана загоїлася первинним натягом, і хвора була виписана.
Хвора вказує, що після виходу з лікарні вона відчувала себе погано, так як болі тривали, часом досягаючи значній мірі, внаслідок чого вдома хвора була змушена постійно лежати і тримати грілку на животі. Через наростаючого погіршення в стані 25/1 1925 р хвора була прийнята в клініку.
Хвора бліда і виснажена. Температура 37,5 °. Пульс 90. Хвора часом кричить від з`являються болю в животі. Живіт помірно роздутий. Нижче пупка по краю правого прямого м`яза операційний рубець довжиною 10 см. Через черевні покриви помітна бурхлива перистальтика кишечника. Живіт під час нападу болю напружений, болючий. При пальпації в періоди розслаблення черевних стінок на рівні пупка визначається поперечно що йде різко болюча колбасовідное форми резистентність. При перкусії в області резистентності тупий звук, вище і нижче - тимпаніт. Більш глибока пальпація живота в області резистентності викликає сильні перейми болів. Мова вологий, не обкладений. Блювота в день надходження була 2 рази, стілець 3 рази, рідкий, бурого кольору. Реакція Вебера при дослідженні калу різко позитивна. Сеча: питома вага-1024- білка, цукру не содержіт- мікроскопічно знайдені - 7-10 лейкоцитів в полі зору, окремі еритроцити, клітини плоского епітелію. Лейкоцитів - 13 125. Серце і легені без особливих змін.
Діагноз - впровадження кишок.
На операції встановлено, що «в поперечну кишку проникла сліпа, частина висхідній і клубової кишок, причому верхівка инвагината визначилася у селезінкової кута ободової кишки. Резекція. Одужання ». При вивченні препарату з`ясувалося, «що то місце стінки сліпої кишки, де повинна бути інвагінірована культя віддаленого відростка, відповідає голівці инвагината і значно потовщені, маючи в розрізі товщину 3 см.
Резюмуючи описаний випадок, А. О. Оглоблин вважає, що процес впровадження почався на 3-й день після операції апендектомії. З думкою автора слід погодитися.
Рідкісний випадок післяопераційної инвагинации спостерігався в хірургічному відділенні лікарні ім. Мечникова.
Хворий, 46 років, був оперований П. Н. Напалкова 16/03 1933 р приводу правої пахової грижі (під місцевою анестезією). При розтині грижового мішка виявлено, що від вершини знаходиться в мішку тонкої кишки відходить якийсь порожній відросток (дивертикул Меккеля або тракційний дивертикул). Відросток довжиною 5-6 см і товщиною з вказівний палець був зрощений протягом 3-3,5 см з грижовим мішком. Оператор відсік дивертикул від кишкової петлі, зашив отвір в кишці кісетним швом і зверху наклав триповерхові сіро-серозні шви. Відсічений відросток був видалений разом з грижовим мішком. В результаті видалення дивертикула на протязі тонкої кишки вийшло вузлувате потовщення, обумовлене зануренням кукси в кисет, яка увійшла в кишку на зразок гриба. Прохідність кишки не постраждала. Грижа була зашита за способом Ру-опель.
На наступний день, о 11 годині вечора, з`явилися болі біля пупка і бурчання. Незабаром після цього здуло подложечную область, і потім настала блювота світлою кислої рідиною. Пульс після цього був 90. Вночі хворий спав. Під ранок знову була блювота.
18/03. Вранці знову настала блювота. Температура 37-37,3 °.
Пульс 86. Аппетита немає, не п`є. Загальний стан задовільний. Живіт злегка роздутий, м`який. Петлі кишок НЕ контурируются.
О 8 годині вечора знову настала блювота: блювотні маси коричневого кольору, кислі, без запаху. Сифона клізма не дала результату. Живіт м`який, але кілька роздутий, петлі кишок НЕ контурируются. Сильні болі в області пупка.
19 / III. Температура 37,2-38,1 °. Пульс 86. Вранці була блювота кавового кольору. Сильні болі в животі, бурчання, шум плескоту, перистальтика. Поставлено клізма зі скипидаром. Рясний стілець, відійшло багато газів. Живіт опал, болю ослабли. Увечері та ж картина здуття живота, болю, перистальтики. Знову зроблена клізма, знову настало покращення.
20/03. Те ж стан, та ж терапія.
21/03. Те ж стан. Клізми не діють. Весь час позиви на низ, але безрезультатні. Пульс 86. Температура 37 °. Запідозрена інвагінація тонких кишок.
О 8 годині вечора розпочато операцію (П. Н. Напалков) під ефірним наркозом. Виявлена тонкокишечная інвагінація протягом 15 см. Інвагінірован ділянку кишки з пристінковим «грибом». Проведена дезінвагінація і накладено кишкова сполучення з одностороннім неповним виключенням постраждалої петлі. Хворий видужав.
На особливу увагу заслуговують инвагинации, що виникають при захворюванні на дизентерію та черевний тиф. Зрозуміло, що труднощі розпізнавання таких інвагінацій поглиблюються наявністю основного захворювання, симптоми якого затушовують ознаки кишкового впровадження. Прикладом такого поєднання дизентерії та інвагінації може бути одне зі спостережень В. П. Арсеньєва.
Хвора, 64 років, прибула з села з амбулаторним діагнозом дизентерія. Хвора близько 6 днів кривавим поносом і блювотою.
23 / VII 1934 р Температура нормальна. Живіт хворобливий, м`який, у правій його половині бурхлива перистальтика, прощупується «пухлина». Після консультації з хірургом хвора переведена для операції в хірургічне відділення. Перед операцією ясно прощупується пухлина, яка обіймала праву клубову область. За часів була видна перистальтика. Стілець - слиз із кров`ю.
При операції (під хлороформом) права половина живота виявилася зайнятою роздутою висхідній кишкою, в яку інвагініровалісь сліпа і клубова кишки. Спроба дезінвагінація не вдалася через набряк і достатку спайок. На резекцію під Хлороформний наркозом зважаючи на загальне тяжкий стан і вікових змін з боку серця хірург не наважився. Накладено ентероколоанастомоз з поперечної кишкою. Весь інвагінат оповитий сальником і підшитий до бічної стінки.
24 / VII. Самопочуття задовільний. Живіт м`який, кілька болючий в області инвагинации. Гази відходять, язик обкладений, сухуватий. У легенях вислуховуються рясні хрипи. До вечора був самостійний стілець зі слизом і кров`ю.
25 і 26 / VII. Самопочуття задовільний. Живіт м`який. Понос- відходять шматки слизової оболонки.
27 / VII настало раптове погіршення загального стану, і хвора загинула при явищах перитоніту, при температурі 36,8-37,8 °.
Розтин: ентероколоанастомоз міцний, без явищ запальної реакції-на задній стінці зовнішньої трубки инвагината - перфоративное отвір на місці дизентерійної виразки кишки, завбільшки з п`ятикопійчану монету- вся слизова оболонка кишок покрита дизентерійними язвамі- перитоніт.
Механізм інвагінацій при дизентерії і черевному тифі общій- при тому і іншому захворюванні на протязі кишечника є виразки і легко виникають спазми, що і є грунтом для настання впроваджень. Крім цього, треба мати на увазі, що причиною кишкового впровадження також можуть бути проковтнуті чужорідні тіла і різні паразити кишечника.

скарги хворих

В основному при кишкових інвагінацію хворі скаржаться на біль, яка з`являється в момент впровадження.
У наведеному вище випадку тонкокишечной инвагинации, осложнившей видаленням грижі, можна було простежити розвиток болю з самого початку впровадження і спостерігати її зміни протягом 5 днів. Надзвичайно демонстративно була поява болю в окружності пупка при тонкокишковій инвагинации. Дуже показовою є періодичність болю. На початку впровадження паузи були настільки тривалими, що хворий, заспокоюючись, спав, мабуть, не що від больових нападів.
Біль при шлунково-кишкових інвагінацію, мабуть, не типова в сенсі локалізації, так як при них болить весь живіт, а при ілеоцекальних впроваджень біль спочатку відчувається справа в клубової області, а потім поширюється вже по всьому животу.
Болі при інвагінації можуть залежати від двох причин: по-перше, від того, що при самому впровадженні ущемляється кишкова брижі, а стінка кишки, в яку просувається інвагінат, непомірно растягівается- по-друге, від судомних скорочень верхніх кишкових відділів при спробі проштовхування їх вмісту через перешкоду. Внаслідок такого подвійного механізму болю при інвагінації вони можуть бути своєрідними. Так, один з хворих І. Г. Руфанова, наприклад, запевняв, що він відчуває, «як кишка входить в кишку» - хворий М. Б. Заміщина з инвагинацией тонкої кишки в шлунок (при гастротеростомозе) повідомив, що він на початку хвороби відчув, «що в шлунку щось обірвалося», і т. д. у всякому разі інвагінаціонний болю помітно відрізняються за своїм характером від болю при гострих апендицитах, аднекситах, т. е. від болю при чисто запальних змінах, від яких, за -видимому, у багатьох випадках їх можна диференціювати. На відміну від перемежовуються болю, іноді спостерігаються болі постійні. За Вортманна, такі постійні болі характерні для швидко наступаючого змертвіння защемленого инвагината.
Дуже часто турбує хворих блювота. На початку захворювання може бути чисто рефлекторна блювота, що залежить від обмеження брижі. Потім, з просуванням инвагината в глибину кишкового просвіту, блювота може знову відновитися. У більшості випадків калових блювота при інвагінації буває тільки перед смертю. Така інвагінаціонний блювота різко відрізняється від калоподобной блювоти при жовчнокам`яній непрохідності, при якій цей симптом буває досить частим в початкових стадіях.
У самих блювотних масах немає нічого характерного. Але при тонкокишковій-шлункових інвагінацію блювота, навпаки, дуже характерна, бо вона майже завжди буває різко кривавої. Ілюстрацією до сказаного може бути історія хвороби хворого, оперованого Щукіним.
«Хворий, 38 років, 16 / VII 1926 р доставлений в хірургічне відділення Старицької лікарні зі скаргами на жорстокі болі в животі і часту блювоту. Хворий 2 дні. Більше 3 років тому оперований (в іншій лікарні) з приводу виразки дванадцятипалої кишки-після операції весь час відчував себе абсолютно здоровим- їв «що ні потрапило» і працював найважчу роботу. Початок даного захворювання пристосовує до підйому тяжкості після дуже багатою їжі. Раптово з`явилася блювота, спочатку темнозеленого кольору, а потім пофарбована кров`ю. Після пиття блювота посилилася, а кількість блювотних мас у багато разів перевищила випиту рідина.
Під діагнозом «непрохідність» 18 / VII-операція (Щукін) під Хлороформний наркозом. За розтині черевної порожнини виявлено впровадження відводить петлі тонкої кишки протягом 8-10 см в позадіободочний сполучення. Інвагінірованная частина кишки темного кольору, набрякла. Вона легко витягнута зі шлунка. Від колишньої виразки не залишилося і сліду. Накладено глухі шви. 20 / VII хворий загинув ».
У наведеній історії хвороби блювота кров`ю була один раз-у деяких хворих кривава блювота повторюється по кілька разів, при цьому блювотні маси складаються майже з чистої крові. Цей симптом треба враховувати, так як для тонкокишечного-шлункових інвагінацій кривава блювота вельми патогномонична.
Досить часто хворі скаржаться на порушення правильного дії кишечника. При інвагінації може бути або повне припинення відходження калу і газів, або, навпаки, почастішання стільця з відходженням рідких випорожнень зі слизом і домішкою крові, або почастішання стільця з рідкими випорожненнями, але без домішки крові.
Зазвичай вважається, що при інвагінації повинен бути кривавий стілець, і якщо його немає, то діагноз інвагінації ставиться під сумнів. Це не вірно. Статистика частоти кривавого стільця у дорослих неоднорідна. Так, Вейсс спостерігав кривавий стілець в 74%, Вортманн - в 38%, а І. Г. Руфанов - тільки в 8-10%. Беручи до уваги цю відмінність, слід, нам здається, зважати на це симптомом, коли він буває, але не чекати його появи для підтвердження діагнозу.
Тенезми, що спостерігаються при інвагінації, бувають особливо болісні при товстокишковій інвагінації і відсутні при тонкокишковій.
Цим вичерпуються основні скарги хворих при кишкових інвагінацію. Інші суб`єктивні симптоми - слабкість, спрага, втрата апетиту, нудота, сухість у роті та ін., Властиві взагалі кишкової непрохідності і нічого специфічного для кишкового впровадження не уявляють.
Об`єктивне дослідження. На початку захворювання при появі болю і блювоти у дітей, як правило, спостерігається шок. У дорослих такого роду загальних змін може і не бути. Пульс залишається повним, рівним, нормальної або близькою до норми частоти. На самому початку захворювання пульс навіть може сповільнюватися. Мало змінюється і температура, що залишається субфебрильною. У подальшому перебігу пульс може значно почастішати, відображаючи тяжкість инвагинации і ступінь кишкової непрохідності - повної або відносної.
Чи не піддаються великим змінам мову, серце, легені. Необхідно звернути особливу увагу на черевну порожнину і на ті зміни в ній, які можна вловити вже в ранніх стадіях розвитку хвороби.

Дослідження черевної порожнини

Отримувані при звичайному клінічному обстеженні дані можуть бути неоднорідними, що залежить, зрозуміло, від різноманітності форм інвагінацій. Легко собі уявити, що в перші години навіть високого впровадження живіт може бути і не роздутий, так як лежить над инвагинацией кишковий відрізок зберіг ще свій тонус, • його вміст, правда, насилу, але все-таки просувається через інвагінат, завдяки чому газообмін і сокообмен на протязі шлунково-кишкового тракту ще підтримуються. Те ж саме може відбуватися і при низьких інвагінацію в тих випадках, коли немає повної непрохідності.
Ми наведемо дві історії хвороби, що відносяться до двох інвагінацію майже на одному і тому ж рівні, але по-різному протекавшим в залежності, по-видимому, від повноти закупорки кишкового просвіту. Перша відноситься до хворого, якого ми спостерігали в клініці (В. І. Іваньковіч).
Хворий, 45 років, доставлений в клініку 25 / VIII 1936 р через 6 годин від початку болю в правої клубової області. Захворів раптово, серед повного здоров`я. Болі супроводжувалися блювотою. Подібні болі бували і раніше, продовжуючись по 2-3 дня. Температура 37,4 °. Пульс 76.
Об`єктивно. Живіт не роздутий, бере участь в диханні. Права половина черевної стінки кілька напружена і болюча при пальпації. Симптоми Ровзінга, Щоткіна - Блюмберга слабо позитивні. В області точки Мек-Берні визначається припухлість завбільшки з куряче яйце. Припухлість мало рухлива.
При термінової операції була знайдена інвагінація сліпої кишки з червоподібного відростка в висхідну кишку. Зроблені дезінвагінація, апендектомія і цекопексія. Хворий видужав.
У наведеній історії хвороби вказано, що ніякого здуття живота не було. Загальний стан був задовільний. Патогномонічною для інвагінації було гостре початок, болі в черевній порожнині і наявність пухлини вже через 6 годин від початку захворювання.
Зовсім інша течія була у хворого, описаного Е. В. Василівський.
Хворий, 39 років, надійшов о 8 годині вечора 28 / V 1913 р Скаржиться на сильні болі в животі. Гарного складання, задовільного харчування. Насилу внаслідок сильних болів у животі говорить, що захворів напередодні, близько 7 години вечора. Раніше подібні напади бували, але не в такій мірі. З тих пір як себе пам`ятає за часами з`являлися напади болю в животі, головним чином в надчеревній ділянці або біля пупка, які трималися іноді до 2 днів. Зв`язати з чимось поява болю не може. У дитинстві болю були менше-особливо часто вони бували під час перебування хворого на військовій службі. напади бували
різної сили. Іноді болю не з`являлися підлягає, по кілька місяців. Стілець завжди був правільним- крові в випорожненнях ніколи не помічав. Була кілька разів блювота. Чи не проносить.
Об`єктивно. За білої лінії вище пупка визначаються дві маленькі пухлини, причому одна з велику квасоля, щільна, дуже болюча (хворий не дає до неї доторкнутися). Під час перебування на військовій службі у хворого одного разу був болю, що нагадують теперешніе- йому тоді пропонували видалити пухлину, але він не погодився.
Живіт сильно роздутий, при пальпації хворобливий і сильно напрягается- при перкусії - усюди тимпанічнийзвук, злегка притуплений в пологих місцях. Пульс 120, слабкого наповнення. Температура 37,5 °. При термінової операції знайдена «у нижній поверхні печінки пухлина завбільшки з кулак, яка виявилася впровадженням сліпої кишки у висхідну і частково в поперечну ободову. Проведена дезінвагінація. Хворий видужав.
Наведене спостереження Е. В. Василівського по висоті инвагинации вельми нагадує спостереження В. І. Іваньковіча- розрізняються вони дещо по термінах захворювання-один хворий страждав 6 годин, інший - 25 годин. Не схожі вони один на одного і по місцевий і загальних симптомів. У разі В. І. Іваньковіча живіт у хворого був нормальної конфігурації, черевна стінка брала участь в диханіі- у хворого Е. В. Василівського живіт був роздутий, напружений. У першого хворого пульс був 76, у другого - 120! Пояснити різний стан хворих можна не тільки термінами спостережень, але також і ступенем герметичності обтурації на місці инвагинации, так як відомо, що повні обтурації протікають важко, неповні - багато легше.
Значний інтерес представляє видима через черевні покриви кишкова перистальтика. Цей феномен також залежить від ступеня герметичності закупорки, але, крім того, і від висоти впровадження і термінів захворювання. З історії хвороби хворого, оперованого П. Н. Напалкова (стор. 185), з післяопераційною инвагинацией видно, як поступово з`являлася кишкова перистальтика, наростаючи з часом і зі ступенем непрохідності. Зрозуміло, що для появи видимої через черевну стінку перистальтики кишкових петель необхідна наявність над инвагинатом якогосьвідрізка їх, тому дуже високі тонкокишечні инвагинации можуть протікати і без видимої перистальтики.
Величезне значення для розпізнавання впроваджень має виявлення при пальпації черевної порожнини тестоватость, рухомого освіти, схожого іноді на кулю, іншим разом на валик, ковбасу та ін. Пухлина ця може під час дослідження пропадати, а при пальпації в період больових нападів може скорочуватися в розмірах . При обмацуванні таких пухлин можуть знову з`являтися затихлі було болю-промацуються такі пухлини далеко не у всіх випадках кишкових інвагінацій- по І. Г. Р у ф а н о в у, при тонкокишковій впроваджень виявляються в 40% випадків, при товстокишковій - в 80 %, а при тонко-товстокишковій - в 65-70%.

Мал. 27. Рентгенологічна картина при илеоцекальной инвагинации
(Спостереження доктора О. О. Д е н) (з колекції Е. А. бджолиний).
Знімок зроблений у вертикальному положенні хворого. Дослідження проводилося за допомогою вдування повітря через пряму кишку. На тлі роздутою газом товстої кишки з її характерною топографією і гаустральнимі випинаннями стінки в просвіті кишки видно горизонтальний рівень рідини на тлі крила правої клубової кістки. Над рівнем виступає інтенсивна тінь з округлим контуром - головка инвагината, що містить у собі клубову кишку. В результаті застосованих маніпуляцій - мимовільна дезінвагінація.

Обмацуючи черевну порожнину при інвагінації, необхідно оцінити ступінь наповнення правого ілео-цекального області. При впроваджень тонкої кишки в товсту вважається, що права клубова западина стає порожній і цю порожнечу можна відчути при пальпації. Симптом цей зветься ознаки Д а н с а, його описують, здається, у всіх статтях, котрі тлумачать про інвагінацію, вважаючи його патогномонічним для цього захворювання. На мою думку, це дещо неправильно. При ілео-цекального заворотах сліпа кишка зміщується, і на її місці мала б утворитися порожнеча. Такої точки зору дотримувався В. Г. Ц е р е - М а н т е й ф е л ь- він вважав, що порожнеча в правої клубової западині характерна для заворотом кишки і називає її ознакою О. Г. Шімана. Може бути все це до певної міри і справедливо, але абсолютно незрозуміло. Чому при зміщенні сліпої кишки, що звільнилося, не займають інші кишкові петлі, а воно повинно залишатися неодмінно порожнім? Це питання абсолютно справедливо ставить Вортманн, критично підходячи до ознакою Данса.
При вислуховуванні черевної порожнини можна вловити найрізноманітніші звуки (бурчання, булькання, переливання і т. Д.), Але в них немає нічого специфічного для інвагінації, так як вони можуть зустрітися при будь-якій відносної непрохідності. Вистукуванням нерідко визначають наявність в вільної черевної порожнини переміщається рідини.
Закінчують клінічне дослідження хворого обов`язковим оглядом заднього проходу з введенням пальця в пряму кишку. Огляд заднього проходу може дати цінну ознака, виявити його зяяння. Зяяння з`являється внаслідок того, що інвагінат, досягнувши заднього проходу, механічно злегка його розтягує. При прослизанні инвагината за межі анального жому діагностика спрощується, так як інвагінат лежить прямо перед очима досліджує. Однак, незважаючи на, здавалося б, простоту діагностики в подібних випадках, помилки все-таки можуть бути: прослизнув через анальний жом інвагінат приймають за випала пряму кишку. У цих випадках питання вирішує пальцеведослідження: при випаданні прямої кишки вдається ввести палець тільки в центр випала трубки, при випаданні инвагината його можна обійти пальцем але окружності і, крім того, ввести палець в центр инвагината.
За допомогою пальцевого дослідження можна також виявити інвагінат, який зупинився де-небудь в прямій кишці, і сліди крові, відсутньої ще в екскрементах.