Кишкові вузли - діагностика "гострого живота"
Загальні зауваження і симптоми
Ця форма гострої кишкової непрохідності при порівнянні з іншими видами, навіть странгуляційної непрохідності, за течією є найважчою. Тяжкість перебігу захворювання залежить від кількох обставин: по-перше, при вузлах відбувається утиск в більшості випадків досить великих відрізків кишечника: через це явища шоку з самого початку захворювання виявляються вираженими вельми значітельно- по-друге, обмеження петель тонкої кишки обумовлює важкий стан , властиве взагалі високим тонкокишковій непрохідності, і, по-третє, застій великих кількостей крові в странгулірованних великих відрізках кишечника призводить до значного знекровлення хворих.
Ця форма кишкової непрохідності спостерігається порівняно рідко. І. І. Греков виявив в 1927 р кишкові вузли лише 27 раз серед 511 випадків гострої кишкової непрохідності, що спостерігалися в Обухівській лікарні, І. М. Р про х до і н д в Інституті швидкої допомоги (Ленінград) за 4 роки спостерігав 17 випадків вузлів (6% всього матеріалу).
І. М. Перельман в 1937 р, за даними лікарень трьох міст (Мінськ, Борисов і Гомель), цю ж форму кишкової непрохідності знайшов у 25 хворих, що становило 3,5% по відношенню до всього матеріалу.
На VI Українському з`їзді хірургів в 1936 р І. М. Рохкінд повідомив, що зі світової літератури йому вдалося зібрати всього 220 випадків кишкових вузлів, з яких в СРСР, разом з 17 випадками Інституту швидкої допомоги, спостерігалося 104 випадків.
Діагностика цих форм гострої кишкової непрохідності дуже важка, бо ознаки наявності кишкових вузлів багато в чому збігаються з симптомами утисків і заворотом окремих кишкових петель, не маючи майже нічого спеціфіческого- тому правильний доопераційний діагноз ставиться надзвичайно рідко. Дивно те, що в деяких великих посібниках з хірургічної діагностики навіть немає зовсім відомостей про симптоми і діагностиці цієї форми кишкової непрохідності.
Щоб дати приблизне уявлення про клінічній картині протягом цього захворювання, я приведу одну історію хвороби хворого з кишковими вузлами, що знаходився під наглядом в нашій клініці.
Хворий, 48 років, доставлений в клініку о 7 годині 30 хвилин вечора 5 / XII 1938 року з скаргами на постійні болі по всьому животі. Під ранок раптово відчув резчайшіе болю в надчеревній ділянці, незабаром після цього у хворого з`явилася блювота «водою». Потім болі поступово поширилися по всьому животу. Через 3% години від початку захворювання був оглянутий терапевтом, який розпізнав «харчову інтоксикацію» і призначив клізму, грілку на живіт і проносне.
Протягом 11 1/2 годин домашнього лікування один раз був мізерний рідкий стілець. Гази не відходили, що не мочився.
У минулому - хвороби серця, ангіни, в 1920 р висипний тіф- в 1930 р оперований з приводу проривної виразки шлунка.
Об`єктивно. Загальний стан дуже важкий. Обличчя бліде, вкрите холодним потом, з запалими очима. Мова сухуватий. Пульс 120 125. Кров`яний тиск 89/48 мм. Проба Штанге - 25 секунд. Число подихів - 30.
Живіт рівномірно здутий. Здуття значне. Перкуторно всюди вислуховується тимпанит. При пальпації напруженою черевної стінки всюди спостерігається різка болючість. Шум плескоту досліджував хірурга визначити не вдалося.
Черговий хірург, враховуючи виразковий анамнез, розпізнав перфоративного перитоніт і помилився, так як при розтині черевної порожнини знайшов вузол між сигмою і петлями тонкої кишки. І сигма і ущемлені петлі тонкої кишки були гангренісціровани. Вузол був развязан- приблизно дві третини тонкої кишки були резецированной зі зшиванням кишкових відрізків «кінець в кінець». Сигма була виведена в рану. О 9 годині 30 хвилин 6 / XII хворий загинув.
Оцінюючи тільки що описаний випадок post factum, слід визнати, що черговий хірург був глибоко неправий, розпізнавши у хворого перфоративного перитоніт з виразки шлунка. Проти такого діагнозу говорило швидке протікання захворювання, так як при шлункових перфораціях за перші 12 годин «не можуть розвинутися настільки грізна картина страждання і явища такого тяжкого колапсу. Якраз для кишкових вузлів характерні:
- початковий важкий шок, 2) швидке розлад серцевої діяльності з падінням кров`яного тиску і різким збільшенням частоти пульсу. Друга стадія гострої кишкової непрохідності при цьому захворюванні як би випадає.
Тривалість перебігу всього захворювання чи перевищує в середньому 24-48 годин. У всіх 7 хворих, яких мені довелося бачити, вже в перші години хвороби було резчайшая падіння серцевої діяльності, що супроводжувалося холодним потом і зблідненням покривів. Таке важкий стан хворих в перші години освіти кишкових вузлів відзначають всі клініцисти.
Іншим симптомом, що вказує на можливість кишкового вузлоутворенням, є час виникнення перших ознак хвороби. У 1906 р Фальтін перший вказав, що узлообразование найчастіше настає вночі під час сну. Надалі ця ознака підтвердив І. М. Р про х до і н д.
У щойно наведеному спостереженні захворювання також почалося вночі, під ранок. Є вказівки, що в другу половину ночі узлообразование трапляється частіше, ніж в першу.
Інші ознаки хвороби, як суб`єктивні, так і об`єктивні, не уявляють чогось характерного, а тому навряд чи потребують описі, так як в противному випадку довелося б повторювати те, що було вже сказано щодо ізольованих заворотом і утисків тонкої і товстої кишок .
Оперативна діагностика
Оперативна діагностика вузлоутворенням не представляє труднощів щодо визначення місця непрохідності і різних сегментів, які формують вузол кишечника- однак розплутування вузла і встановлення взаємовідносин ущемлених кишкових петель один до одного дуже часто виявляється досить складним.
Я був свідком, як один дуже досвідчений хірург протягом порівняно довгого часу безнадійно перебирав в руках некротизовані петлі кишечника, не знаючи, з чого почати розв`язання цього «гордієва вузла». Нарешті, оператор розсік вузол, закінчивши втручання двома сполучення між відрізками тонкого кишечника і сигми, - хворий одужав. Однак такого роду хірургічна тактика навряд чи може бути рекомендована. Треба мати на увазі, що хворі з кишковими вузлами надзвичайно важко переносять тривалі маніпуляції в черевній порожнині, тому діагностика під час лапаротомії повинна займати, по можливості, мінімальний час.
Приступаючи до визначення утворюють вузол відрізків кишечника, слід пам`ятати, що .Найчастіше в цій патології сплітаються сигма і петлі тонкої кишки-багато рідше - тільки петлі тонких кишок або сліпа кишка і тонкі кишки. «Якщо орієнтувалися в освіті вузла, то можна тепер його розплутати», - так писав В. Г. Цеге-Мантейфель, не даючи, проте, точного настанови, як таке розплутування слід виробляти. Закінчуючи опис техніки розв`язання вузла, той же автор писав, що «розв`язання вузла бере багато часу». В даний час, беручи до уваги необхідність швидкого оперування, усупереч поширеній думці В. Г. Цеге-Мантейф е л я, очевидно, більшість хірургів вживає метод розв`язання вузла, рекомендований К. І. П і до і н и м, С. Н. Лісовської і ін. С. Н. Лісовська описує наступний прийом: після виведення сигми «негайно ж досліджується підставу її, і якщо виявляється, що воно охоплено тонкими кишками, то останні відводяться вправо, кільце їх біля кореня сигми обережно розширюється двома пальцями, що звичайно вдається легко, а флексура повільно простягається в це кільце справа наліво, причому помічник обережно підштовхує її з протилежного боку.
Якщо сигма роздута, то попередньо необхідно спорожнити її проколом, і тоді вдається протягнути і розправити її без жодних зусиль. Розривів стінки кишки або брижеек ми при цьому ніколи не спостерігали ».
