Тифозні перитоніти кишкового походження - діагностика "гострого живота"
Загальні зауваження
При розпізнаванні тифозних перитонитов виявляється істотне значення деяких організаційних питань.
Як відомо, в даний час більшість тифозних хворих госпіталізують. Тифозні перитоніти, будучи ускладненням основного захворювання, виникають в період перебування хворих у відділеннях лікарень та клінік. Здавалося б, що при такому положенні можна говорити про особливо сприятливих умовах для швидкої діагностики і про дійсно екстреної хірургічної допомоги, так як хворі весь час знаходяться під наглядом медичного персоналу. На жаль, спостерігаються відхилення від цього положення. На підтвердження цього я приведу випадок, який не є винятком.
Хворий, 30 років, перебував в тифозному відділенні однієї з міських лікарень. Протікала 4-й тиждень хвороби. Ще 8 / Х не було ніяких підозр на внутрішньоперитонеально ускладнення: «живіт м`який, селезінка неясно прощупується. Стілець після клізми. Пульс 88 за температури 385 ° - так зазначав палатний ординатор стан хворого при черговому ранковому обході. А вранці наступного дня при такому ж обході: «живіт роздутий, при пальпації різко болючий, особливо в правої клубової області. Пульс 112, середнього наповнення. Мова сухий, з`явилися тріщини. Температура впала до 37,4. Був викликаний хірург. Встановлено прорив тифозною виразки і необхідність термінового оперативного лікування, без зазначення кількості годин, що минули з часу початку загрозливих явищ. Про кількість цих годин ніхто і не знав.
Операція, проведена в 14 годин 9 / Х, підтвердила діагноз. Був знайдений серозно-гнійний ексудат у вільній черевній порожнині, дві виразки, близькі до прориву, а одна перфорована (всі виразки на клубової кишці).
При ретроспективної оцінки цього спостереження можна припускати, що прорив стався вночі 9-го, так як хворий після розповів, що вночі відчув сильні болі в животі, скаржився на них, але ніхто вчасно не оцінив цього симптому і не зробив належних висновків.
Внаслідок того, що всі госпіталізовані хворі після закінчення роботи лікарів перебувають тільки під наглядом палатних сестер, що викликають в разі потреби черговий лікарський персонал, необхідно, щоб чергові медичні сестри, що працюють в тифозних відділеннях, знали основні симптоми внутрішньоочеревинних ускладнень черевного тифу і вміли б вони вчасно належним чином їх оцінити.
Без виконання цієї умови навряд чи може бути здійснено основна вимога ранньої діагностики та раннього оперативного втручання в хірургії внутрішньоочеревинних ускладнень черевного тифу. Вимога це не ново. Маделунга, котрий присвятив багато уваги хірургії черевного тифу, зупинявся на необхідності виконання його з метою зниження смертності від внутрішньоочеревинних ускладнень. Той же автор, посилаючись на казуїстику, наполягав на тому, щоб кожен черевнотифозний хворий, що знаходиться на лікуванні в будь-якому стаціонарі, заздалегідь давав згоду на оперативне лікування в разі його необхідності-інакше втрачається часом дорогоцінний час на вмовляння і переговори з хворим або його родичами.
Про організаційні питання хірургічної діагностики внутрішньоочеревинних ускладнень у черевнотифозних хворих писали і інші хірурги, які прагнули створити найкращі умови для розпізнавання і раннього оперативного лікування цих ускладнень.
Найбільше значення в цьому відношенні має попереднє ознайомлення хірурга з черевнотифозними хворими, що вселяє підозра на можливість перфорації. Таке спостереження має велике значення, так як хірург при появі грізних ознак не втрачає часу на орієнтування, а відразу може зробити відповідні висновки. Це подвійне спостереження (інфекціоніст-хірург) може бути досягнуто різними шляхами. Про з л е р, наприклад, направляв хірурга на щоденні обходи лікарів-інфекціоністів, а В. Т. Кудряков і І. Г. Калиничева пишуть про введення в штат інфекційної лікарні лікаря-хірурга. В останньому випадку не тільки полегшується своєчасне розпізнавання, але і для виробництва операції немає потреби перевозити хворого в хірургічне відділення (іноді на значну відстань), що, як відомо, важко переноситься ослабленим хворим.
Організаційними питаннями цікавилися, мабуть, ті хірурги, які багато займалися ускладненнями черевного тифу і, не отримуючи задовільних результатів від лікування при звичайній внутрішньолікарняної обстановці, змушені були внести в неї ряд поправок. Поправки ці, мені здається, істотні.
Проникнення мікробів із кишечника в порожнину очеревини у черевнотифозних хворих може відбутися або внаслідок прориву кишкового вмісту в очеревину через перфоровану кишкову виразку, або шляхом проникнення бактерій і їх токсинів через кишкову стінку без ясних слідів її порушення. Перший шлях зустрічається часто, другий - багато рідше (у А. А. Крилова 1 випадок перитоніту без прориву на 39 перфоратівних- в лікарні ім. Мечникова - 2 на 28).
У випадках перфораций при типовому перебігу черевного тифу процес прориву полягає в наступному. Солітарні фолікули і Пейєрових бляшки внаслідок запальної гіперемін і проліферації лімфоцитів і ретикуло-ендотеліальних клітин набухають. На 2-му тижні захворювання набряклі бляшки і фолікули піддаються некротизации. Ця перегородка або некротизируется, як і інші шари, або під впливом підвищеного тиску в просвіті кишкової петлі проривается- в обох випадках можливе вилив вмісту у вільну черевну порожнину.
Найчастіше виразка солітарних фолікулів і пеєрових бляшок відбувається в нижньому відділі клубової кишки, там, де лімфатичний апарат найбільше розвинений. Багато рідше виразки відбуваються в товстих кишках на місці солітарних фолікулів (colotyphus) - як виняток виразки зустрічаються і в порожній кишці.
Згадані терміни виразок і проривів протягом 2 4-й тижнів спостерігаються найчастіше. Однак на практиці відступу від цієї схеми бувають постійно, і лише прориву на 7-11-му тижні від початку захворювання спостерігаються як виняток.
Інакше протікає інфекція черевної порожнини при відсутності прориву. Довго можливість такого шляху зовсім заперечувалася. Форже в 1840 р, мабуть перший, точно описав такого роду перитоніт і назвав його «peritonite par propagation et non par perforation».
У наш час проникнення таким (шляхом мікробів в черевну порожнину описують наступним чином: «Кишкова стінка при ураженнях, викликаних розладами кровообігу, стає прохідною для бактерій перш, ніж розвинеться її некроз. Правда, одного венозного стазу ще для цього недостатньо, але запалена або виразок стінка кишки легше прохідна. Бактерії, потрапляючи в стінку кишки і в лімфатичні судини, можуть подолати і опір серозної оболонки. Досить імовірно, що бактеріальні отрути підготовляють тканини для подальшого розвитку бактерій. Тому часто перша стадія таких перитонитов буває чисто токсичної »(Гірке). у французькій літературі, крім позначення цих перитонитов терміном «peritonite par propagation», застосовується ще інше найменування: «peritonite par migration» - німці називають цю форму перитонитов «Durchwanderungsperitonitis» - на латинській мові їх позначають як «peritonitis per diapedesin».
Я називаю їх пропотной перітонітамі- виходячи з тих міркувань, що в першій стадії цих перитонитов відбувається пропотеваніе через стінку кишки токсичного ексудату, слідом за яким вже спрямовуються мікроби.
Частота перфорацій в період різних епідемій різна ^ Описано епідемії з дуже високим відсотком проривів (48,5%). Відзначено епідемії, навпаки, з порівняно невеликим числом цих ускладнень (2,5% і навіть 1,5%). М. А. Хелимский зазначив за 20 років роботи перфорацію у 0,55% черевнотифозних хворих. В середньому ці ускладнення зустрічаються в 3%. У жінок прориву `Протягом всіх епідемій зустрічалися набагато рідше, ніж у чоловіків. Перфорації зустрічаються в будь-якому віці, однак у дорослих вони спостерігаються багато частіше, ніж у дітей. Вік від 15 до 30 років вважається найбільш загрозливих.
У більшості спостережень прориву наступають поза ясною залежності від будь-яких причин, однак іноді (у нас в 3 випадках) вдається встановити зв`язок між перфорацією і супутніми умовами: 2 рази прорив настав під час перекладання хворих на ліжку, 1 раз - під час введення очисної клізми. Як причини, що сприяють прориву, призводять ще нераціональне харчування, раптові руху хворих, проносні.
Ніхто тепер не сумнівається в тому, що самий момент прориву тонкої оболонки протікає бессімптомно- ознак в цей момент немає. Клінічно прорив починає вловлювати лише з тієї пори, коли кишковий вміст виливається в порожнину очеревини і викликає в ній відповідні зміни. Величина проривної отвори, число цих отворів, кількість вмісту в кишкової петлі, висота тиску всередині її порожнини, наявність спайок в окружності перфорованої петлі, або, навпаки, відсутність їх, - все це може впливати на обсяг виділився кишкового вмісту і на ступінь його поширення по очеревині. Дослідження в деяких випадках, наприклад у марять хворих, не може виявити істотних ознак. Якщо ще врахувати випадки амбулаторного тифу, в яких діагноз основного страждання буває неясним або зовсім відсутня, і знижену реакцію очеревини у отруєного токсинами хворого, то стає зрозумілим, що число суб`єктивних симптомів може бути невелика, і питома вага кожного з них дуже незначний.
анамнез
Серед нечисленних скарг, які є у обстежуваних хворих, на першому плані, звичайно, варто скарга на біль в черевній порожнині. При оцінці цієї ознаки насамперед необхідно з`ясувати частоту його в період ускладненого або неускладненого тифу і закономірність болю при перфорації. Мек - КРЕ вивчав 500 черевнотифозних хворих і знайшов, що у 44% мимовільні болю були, але не давали, проте, підстав припускати наступ інфекції черевної порожнини.
Мої співробітники по хірургічному відділенню лікарні нм. Мечникова і я тільки в 10 з 150 історій хвороби черевнотифозних хворих, які не мали ускладнень в очеревині, виявили вказівки на мимовільні болю в черевній порожнині при відносно нормальному перебігу черевного тифу. * Як видно, наведені дані не збігаються. Пояснюючи свого часу така розбіжність, я думав, що одні дані виходять в тому випадку, коли хворих розпитують зі спеціальними цілями, інші - коли беруть до уваги болю, зареєстровані ординаторами на підставі нестимульований скарг хворих.
* Мені не вдалося точно підрахувати число, тому що не з усіх записів і історіях хвороби можна усвідомити, чи були зареєстровані болю мимовільними або з`являлися в результаті пальпації.
Треба думати, що болі при перитонеальному подразненні правильніше зарахувати до скарг останньої категорії і вважати вказівки хворих на мимовільні болю в животі дуже великою симптомом.
Питання про сталість болю при прориві не менш важливий. Не підлягає сумніву, що у деякого числа хворих (5 з 28, за нашими даними) ніяких вказівок на болі отримати не вдається. Болі можуть бути місцевими в разі обмеженого попередніми зрощення процесу. Болі можуть носити розлитої характер в разі прориву в вільну черевну порожнину. Болі мають ниючий характер, без вказівок на іррадіації.
За деякими спостереженнями, іноді болі починаються з області сечового міхура, в прямій кишці, в голівці члена, в сім`явивідних протоках, в яєчках, а потім поширюються але черевної порожнини.
Було б помилково очікувати у черевнотифозних хворих появи болів, рівних по інтенсивності болів при прориві виразок шлунка або дванадцятипалої кишки. Патогенез симптомів, правда, при обох захворюваннях один і той же, але стан хворих, що передує прориву, різко відрізняється. Хворі виразкою шлунка майже завжди перед перфораціями здорові і працездатні, черевнотифозні хворі ослаблені тривалої виснажливої інтоксикацією. Різні хворі дають і різні реакції.
Є вказівки на озноби у хворих з тифозними перфораціями. Крім того, не можна не відзначити резчайшей слабкості хворих в перші хвилини після прориву, що відбиває стан шоку через подразнення очеревини.
