Об`єктивне дослідження мимовільних внутрішньоочеревинних кровотеч - діагностика "гострого живота"

У більшості випадків вже при першому погляді на хворого з внутрішньочеревною кровотечею помітна блідість покривів, що досягає іноді крайніх ступенів: «білий, як крейда». Відсутність помітної блідості, не виключаючи наявності кровотечі, дає можливість припускати малий обсяг крововтрати.
При загальному огляді хворих з вираженою блідістю у них відзначається стан апатії і сонливості.
У літературі ми зустріли вказівки на те, що при неясно вираженому загальному побледнении слід звернути увагу на
місцеву блідість слизових оболонок. Так, Н. М. Какушкін, відзначав блідість нижньої поверхні язика при внутрібркь шинних кровотечах.
При огляді хворого, який страждає гострим внутрішньоочеревинному кровотечею, звертає на себе увагу зберігається, незважаючи на різку блідість, живий блиск очей і несподівано гучний голос, що іноді дозволяє відрізнити гостру крововтрату від хронічного знекровлення, септичного. стану, прориву полого органу з явищами шоку і починається перитоніту, при яких, поряд з зустрічається блідістю, у хворого відзначається згаслий погляд і афонічний голос. М. М. В і до к е р звертає увагу на явище періодичного закривання і закочування очей у гостро знекровлені хворих.
Температура тіла у хворих з мимовільним внутрішньоочеревинному кровотечею буває нижчою за нормальну, нормальної або субфебрильної. Виняток становлять ті з них, у яких було якесь випадкове супутнє захворювання або має безпосереднє відношення до кровотечі патологічний стан.
Так, у спостерігалися нами хворих, з внутрішньочеревною кровотечею з розриву септичній селезінки температура підвищувалася до 38 °.
Слабкі серцеві тони, малий, частий пульс і низький кров`яний тиск - ось ті сигнали з боку серцево-судинної системи, які за інших даних прискорюють розпізнавання внутрибрюшинного кровотечі.
Зміна серцевих тонів часом досягає крайньої межі. У 2 наших хворих з порушенням позаматкової вагітності, що викликав велику крововтрату, при нормальних межах серця були відзначені ледве чутні тони.
При самовільних внутрішньоочеревинних кровотечах пульс частішає, і зменшується його наповнення. Частий малий пульс при нормальній або зниженій температурі дає картину перехрещення висхідній кривій пульсу з падаючої кривої температури, яка вказує на наростання знекровлення. Чим далі розходяться ці криві, чим різкіше позначається невідповідність пульсу температурі, тим важче буває стан хворого і тим менше часу залишається на подальші діагностичні дослідження.
Значно більш переконливим методом, ніж простий підрахунок пульсу і суб`єктивна оцінка його наповнення, є вимірювання кров`яного тиску, висота якого буває особливо показовою в тих випадках, в яких пульс не дуже прискорений і наповнення його видається не дуже зниженим.
Характерні наступні наші спостереження при позаматкової вагітності:                                                                            

Місцеві симптоми. У разі самовільного внутрибрюшинном кровотечі живіт у більшості хворих залишається за зовнішнім виглядом нормальним. Передня черевна стінка за рідкісними винятками вільно і повністю бере участь в акті дихання.
При обмацуванні у хворих з мимовільним внутрішньоочеревинному кровотечею живіт зазвичай виявляється м`яким або майже м`яким. Таке враження висловлено багатьма дослідниками. У більшій частині спостерігалися нами хворих живіт також залишався м`яким.
У величезній більшості випадків самовільного внутрибрюшинного кровотечі обмацування живота супроводжується болем (Б. Б. Бейзман, Б. Д. Добичін, І. Н. Залевський, К. М. Лядський). У значній частині випадків хворобливість при пальпації живота буває обмеженою і по своїй локалізації наближається до місця розташування джерела кровотечі.
У деяких своїх хворих при внутрибрюшинном кровотечі багато дослідників знаходили явища подразнення очеревини (І. Н. Залевський, К. М. Лядський, Мондор).
В одиничних випадках ми також відзначали роздратування очеревини, що виявлялося позитивним симптомом Щоткіна Блюмберга, але розпізнаванню внутрибрюшинного кровотечі ця ознака не допомагав.
Перкусія живота при внутрішньоочеревинних кровотечах дає цінні вказівки. Всім відома велика значимість феномена перкуторной тупості, що переміщається слідом за зміною положення хворого. Правда, ця ознака не завжди постійний, але там, де він є, він сигналізує про значних кількостях крові, що вилилася в вільну черевну порожнину.
Для розпізнавання розташування джерела кровотечі Баланс запропонував наступний прийом: після того як перкусією виявлена тупість звуку (припустимо, в лівому підребер`ї), хворого повертають на бік (правий) і знову перкутируют, причому, поряд із згадуваним феноменом переміщення тупості в праву половину живота, в лівому підребер`ї на меншому просторі все ж продовжує залишатися тупий звук. Позитивний ознака Балансу дозволяє припускати в місці залишається тупості наявність згустків, що утримують частину рідкої крові і своїм розташуванням вказують на локалізацію джерела кровотечі. Ми з успіхом користувалися цією ознакою.
Підтвердженням сказаного є наступне спостереження.
Хвора, 36 років, поступила з діагнозом гострого апендициту. Затримка менструацій на 1,5 місяці. 2 дні тому з`явилася раптово біль в животі, блювота. У день надходження - знову біль в животі і запаморочення. Біль віддає в обидва плеча.
Об`єктивно. Різка загальна блідість, пульс 72, слабкого наповнення. Максимальна кров`яний тиск 70 мм. При перкусії живота - тупість в нижній його частині, більше поширена зліва. При положенні на правому боці тупість переміщається вправо, але зліва все ж стійко тримається ясна притуплення звуку. Діагноз - внутрішньочеревне кровотеча, порушення лівосторонньої трубної вагітності.
Чревосечение підтвердило правильність розпізнавання: в черевній порожнині знайдена рідка кров, багато щільних згустків біля лівих придатків матки, лівобічний трубний аборт.
У 1920 р Куленкампфу описав ознака, що допомагає розпізнати внутрішньочеревне кровотеча. Симптом Куленкампфа полягає в тому, що у випадках внутрибрюшинного кровотечі перкусія при м`якій або майже м`якої черевної стінки супроводжується вираженою хворобливістю.
Пізніше Б. Б. Бейзман підтвердив велику патогномоничной цього симптому.
Ми не займалися спеціальної перевіркою сталості та повноцінності описаного симптому, але все ж повинні сказати, що у 14 наших хворих з мимовільним внутрішньоочеревинному кровотечею при перкусії або слабкою ніжною пальпації черевної стінки дійсно відзначалася значна болючість або у всякому разі підвищена чутливість.
Дослідження через піхву в окремих випадках може уточнити розпізнавання внутрибрюшинного кровотечі, як виходить із придатків матки. Але слід пам`ятати, що як допоміжний прийом воно далеко не у всіх випадках дає позитивні дані, причому при отриманні негативних вказівок не завжди можна з упевненістю виключити кровотеча з придатків матки.
При огляді статевої щілини іноді можна відзначити кров`янисті виділення з піхви, наявність яких в міжменструальний період має за інших даних посилювати підозра на можливість позаматкової вагітності. При обмацуванні матки в ряді випадків вона може виявитися збільшеною, що також побічно вказує на можливість позаматкової вагітності. Обмацуванням склепінь піхви можна встановити згладжена, набухання і навіть випинання їх, причому іноді відзначається і відчуття флуктуації. Згладженим, набряклим або випнутих може виявитися бічній або задній звід, іноді обидва бічних і задній. Обмацування зміненого зводу піхви зазвичай супроводжується болем.
Н. М. Какушкін в довіднику по гінекології та акушерства, описуючи ознаки позаматкової вагітності, зауважує, що «в міру згортання крові, прощупується в черевної порожнини пухлина змінює свою консистенцію з дуже м`якою в менш м`яку і більш щільну (хрускіт при роздавлюванні)». Ми не спостерігали цей своєрідний ознака, але ми про це не шкодуємо, так як таке грубе дослідження з роздавлюванням «чогось» в черевній порожнині ми вважаємо неприпустимим.
Дослідження через пряму кишку часом може дати цінні вказівки на внутрішньочеревне кровотеча. Тому нехтувати цим простим прийомом, особливо в неясних випадках, аж ніяк не слід. Ілюстрацією сказаного є наступне наше спостереження.
Дівчина, 19 років, захворіла на роботі. Раптово з`явилися сильні болі в животі. Блювоти не було. Температура 36,5 °. Пульс 76, хорошого наповнення. Живіт праворуч від пупка злегка напружений. Перкуторно - тимпаніт. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Дослідженням через пряму кишку відзначена болючість в задньому дугласовом просторі.
Лейкоцитоз - 7000.
При відсутності вказівок на запальний процес з боку загального стану, температури і лейкоцитозу хворобливість в дугласовом просторі була пояснена роздратуванням очеревини вилилась кров`ю, на підставі чого і була припущена апоплексія яєчника (В. М. Воскресенський). Чревосечение підтвердило правильність цього припущення.
Діагноз апоплексії яєчника таким же чином було поставлено І. І. Греков (цит. За Ф. Г. Рапопорт).