Гострий апендицит у людей похилого віку - діагностика "гострого живота"
Захворювання гострим апендицитом у людей похилого віку (понад 50 років) представляє деякі особливості в порівнянні з таким же захворюванням у більш молодих. Так, клінічна картина захворювання у літніх людей виражена не так рельєфно, як у молодих, і гострий апендицит у них набуває таких форм, які у більш молодих майже не зустрічаються (ложноопухолевая форма), а в тих рідкісних випадках, коли вони зустрічаються, то різко відрізняються від такого у людей похилого віку (гострий апендицит з явищами кишкової непрохідності). Цим, мабуть, слід пояснити ту обставину, що гострий апендицит в літньому віці діагностується рідше, ніж у більш молодих. За Флёркену (цит. За Арнольду), число помилкових діагнозів при цьому досягає колосальної цифри - 44%. Не можна не погодитися з думкою працівників Інституту швидкої допомоги в Ленінграді, які відносять частину цих помилок за рахунок того, що більшість лікарів вважає гострий апендицит у людей похилого дуже рідкісним захворюванням, більш рідкісним, ніж це є насправді. Якщо ж зробити відповідний перерахунок, то кількість гострих апендицитів у старих людей виявиться таким же, як і у більш молодих. Поданим С. М. Рубашева (2888 випадків гострого апендициту), v осіб від 40 років і старше апендицити спостерігалися в 14,24%. Ця цифра набагато перевищує цифру середньої кількості осіб похилого віку серед хворих гострим апендицитом. Л е б л ь на підставі збірної статистики в 11 573 випадки визначає її в 3,66%. Якщо в статистику С. М. Рубашева внести поправку і до осіб похилого віку віднести, як це прийнято, тільки тих, яким виповнилося 50 років, то відсоток захворюваності у цій віковій групі на підставі його ж даних різко знизиться, саме до 4,6, т. е. буде знаходитися в межах тих коливань частоти гострого апендициту серед літніх, які наводить і Пилипович (від 2,7 до 8,9%).
Цікавий розрахунок дає Л е б л ь. Виходячи з того, що особи старше 50 років складають 16% населення, він зробив припущення, що з 100 хворих гострим апендицитом, 16 мали б бути старікамі- насправді ж захворюваність у них висловилася лише в 3,6%, т. Е . була меншою за очікувану в 4 рази. Такий же розрахунок можна до певної міри зробити і для Ленінграда. За даними Інституту швидкої допомоги (Ленінград), в ньому було госпіталізовано за 27г року 2323 хворих гострим апендицитом. Якщо взяти до уваги, що особи старше 50 років за ці роки складають близько 10% всього населення міста, потрібно було очікувати, що кількість людей похилого віку з гострим апендицитом має скласти близько 10% всіх хворих, які надійшли. Насправді ж їх було лише 2,7%, т. Е. Майже в 4 рази менше. За даними останніх років М. А. А з і н а і П. Г. Ю р к о, особи похилого віку складають 3% від загального числа хворих гострим апендицитом. Таким чином, доводиться, по-видимому, визнати, що люди похилого віку хворіють гострим апендицитом все-таки рідше, ніж в більш молодому. Далі, інволюція відростка виражається в сглаженности бухт в слизовій, які, по А ш о х у, є місцем локалізації первинного афекту.
Порівняльну рідкість захворювання гострим апендицитом у старих С. М. Рубашов пояснює і деяким місцевим імунітетом, який виробляється у них в процесі неодноразово перенесеного протягом усього життя захворювання відростка. Слід також врахувати, що у багатьох людей похилого віку відросток виявляється віддаленим.
Особливістю гострого апендициту у осіб похилого віку є схильність його до деструкції. Як і у дітей, деструктивні форми гострого апендициту (перфоративного, гангренозний) у літніх людей зустрічається частіше, ніж серед інших вікових груп.
За Арнольду, ускладнений гострий апендицит у людей похилого віку спостерігався в 57,5% випадків, у осіб більш молодих- тільки в 35,5%. За даними Інституту швидкої допомоги (Ленінград), з 42 випадків гострих апендицитів у літніх людей 19 було деструктивних. Якщо деструктивність процесу у старих людей треба віднести частково за рахунок пізньої діагностики захворювання, то, з іншого боку, її слід поставити в залежність і від більш швидкого прогресування у них запального процесу.
За даними С. М. Рубашов а, кількість флегмонозно-гангренозний гострих апендицитів у осіб старше 40 років, що надійшли в перші 24 години захворювання, становило 53%, тоді як кількість цих же апендицитів у осіб молодше 40 років становило лише 13%.
Зрозуміло, що у людей похилого віку особливо необхідна рання діагностика, бо вони переносять оперативне втручання важче, ніж молоді.
Діагностика гострого апендициту у осіб похилого віку ґрунтується на тих же даних, як і у молодих. Варто тільки пам`ятати, що у літніх клінічна картина не завжди чітко виражена, окремі симптоми захворювання менш постійні. Навіть в тому випадку, коли гострий апендицит ускладнений перитонітом, клінічні явища можуть не бути так виражені, як це спостерігається в подібних випадках у осіб інших вікових груп. Це потрібно зв`язати частково і з тим, що у людей похилого віку апендицит частіше є ретроцекально і тазові (Арнольд). Біль, навіть остаточна, носить у людей похилого віку менш локалізований характер, не обмежується тільки клубової ямкою, а відчувається і поза нею. Крім того, вона не досягає зазвичай тієї інтенсивності, яка спостерігається у молодих. Те ж потрібно сказати і про біль пальпаторной. Напруга черевної стінки, цей кардинальний для діагностики `гострий опт апендициту ознака, у літніх людей спостерігається рідше, ніж у більш молодих (по А. Д. Каменської - в 40%), і не досягає такої міри, як у них. У літніх не буває доскообразний живота, частіше за все мається або помірна ригідність або навіть тільки резистентність. Нарешті », температура у людей похилого віку навіть при деструктивних процесах тримається на порівняно невеликих цифрах.
І тим не менше, не дивлячись на все сказане, діагностика гострого апендициту у людей похилого віку не представляє непереборних трудностей- в більшості випадків вдається все-таки розпізнати захворювання.
Труднощі при діагностиці гострого апендициту у старих людей виникають, головним чином, тоді, коли зустрічається так звана ложноопухолевая форма його. Патологоанатомічно остання є гострим апендицитом у стадії периапендикулярних інфільтрату (гнійника), причому цей інфільтрат (гнійник) то виконує всю праву клубову ямку, тісно прилягаючи зсередини до крила клубової кістки, то розташовується в кутку між сліпий і клубової кишками, не торкаючись до стінки таза.
В останньому випадку інфільтрат (або осумкований гнійник) буде прощупується у вигляді пухлини щільної або пластичної консистенції, рухомий разом зі сліпою кишкою і, головне, малоболезненной або навіть зовсім нехворобливу. Така форма апендициту може бути прийнята за пухлину сліпої кишки, особливо беручи до уваги те, що при цьому може не бути підвищеної температури. У старечому віці навіть деструктивний апендицит може супроводжуватися незначними загальними явищами, чому такого роду хворі потрапляють до лікарні іноді з утворився вже інфільтратом, без того, щоб була підозра на існування його, причому надходять по абсолютно іншому приводу. Втім, при расспросе з`ясовується, що больові відчуття у них в животі існують здавна, що раніше вони були навіть більш сильними, ніж в даний час, супроводжувалися блювотою, підвищенням температури.
Хворий, 58 років, переведений по консультації з В. А. О п п е л е м з Гаванської лікарні, де лежав з приводу пухлини (саркоми) правої клубової області. Хворим себе вважає близько 2 місяців. Спочатку відчув невизначеного характеру болю в животі, потім з`явилися загальна слабкість і жар. Спочатку лікувався амбулаторно, потім був покладений в Гаванську лікарню. За словами хворого, там у нього була висока температура, озноб, різко болючий живіт, особливо в правої клубової області, через біль не міг витягнути праву ногу.
Об`єктивно. Хворий середнього зросту, з блідими слизовими оболочкамі- підшкірного жирового шару майже ні-м`язи в`ялі. Температура до 38 °. Пульс - 60. Кров`яний тиск: центральне - 90 мм, периферичний - 65 мм.
Проба Штанге - 25 секунд. Живіт м`який, шкірні покриви ніде не змінені. Права клубова ямка виконана пухлиною величиною в кулак, щільної консистенції, нерухомою, - її важко відмежувати від крила клубової кістки. Лейкоцитоз-16 000, із зсувом паличкоядерних нейтрофілів до 12%. З боку сечі відхилень немає. На операції виявлено та опорожнен периапендикулярний гнійник.
