Заворот жовчного міхура - діагностика "гострого живота"
Гострий заворот жовчного міхура є також на рідкісну форму «гострого живота». Перша згадка про нього відноситься в 1898 р До 1931 р Брок зібрав з літератури лише 35 випадків завороту жовчного міхура.
Надалі зрідка повідомлялося про випадки цього захворювання окремими авторами як у нас в СРСР (11. М. Ковалевський), так і за кордоном.
Механізм завороту жовчного міхура не складний. Зазвичай жовчний міхур покритий очеревиною, що переходить на нього з нижньої поверхні печінки, що і не дозволяє йому зміщуватися. Але іноді спостерігаються індивідуальні особливості, в результаті чого утворюється як би брижеечка жовчного міхура, що й обумовлює його патологічну рухливість. З моментів, що привертають до цього, слід вказати: спланхноптоза і загальну слабкість тканин і зв`язкового апарату. Ніжку такого рухомого жовчного міхура складають, крім очеревини, ще й ductus cysticus і a. cystica. Такі-бульбашки в літературі образно називаються: «vesica pendulans» (С. П. Федоров), «блукаючими жовчними бульбашками» (Крукенберг).
Виняткова мобільність жовчного міхура в таких випадках створює і вкрай сприятливі умови для його завороту на 180 °, 360 ° і 720 ° і навіть 1080 ° (П. М. Ковалевський). Це визначає і ступінь патологоанатомічних змін, що викликаються торсією в стінках жовчного міхура, так як у випадках «неповного перекручування», часом ще нерідко і переміщається, природно, будуть спостерігатися лише явища венозного застоя- у випадках же завороту жовчного міхура з тотальним порушенням прохідності a. cysticae відбувається некроз його стінок, до гангрени всього міхура включно (рис. 51 і 52).
Слід зазначити, що виникнення завороту жовчного міхура не залежить від знаходження каменів в його просвіті. Так, по П. М. Ковалевському, камені були знайдені лише в 11 з 23 випадків заворота- по Брока - в 20 з 32 випадків.
Клінічна симптоматологія завороту жовчного міхура визначається досить характерними рисами. Хвороба вражає найчастіше жінок, причому в основному у віці 60-80 років (П. М. Ковалевський). Це дає підставу кваліфікувати заворот жовчного міхура як «захворювання старих і немічних жінок».
Але є з цього правила і виключення. Так, в разі заворот жовчного міхура спостерігався У дівчинки 11 років, В разі Фрей (1939) -у чоловіки з 27 років. Важливо з`ясувати наявність минулому больових нападів в області печінки і жовчного міхура, так як гострого завороту жовчного міхура можуть передувати неодноразові напади кольок в цій області, що пояснюється неповними тимчасовими його закручування на брижі по поздовжній осі, внаслідок чого і відбувається застій в ньому жовчі (С. П. Федоров) - ці болі зазвичай кваліфікуються хворими як напади жовчнокам`яних кольок. Наявність жовтяниці в анамнезі не характерно.
Гострий заворот жовчного міхура, як правило, починається різким болем в правому підребер`ї, вкрай жорстокою за своїм характером і иррадиирующей в плече тієї ж сторони. Біль завжди стійка. Негайно ж з`являються наполегливі блювоти, спочатку їжею, потім жовчю, є проявом рефлекторного подразнення очеревини. Запор і навіть неотхожденіе газів при цьому є феноменами того ж рефлекторного характеру і можуть дати привід подумати про непрохідність.
Пальпаторно в правому підребер`ї і нижче визначається різка болючість і напруження черевної стінки. У тих випадках, коли ригідність черевної стінки виражена неявно і можлива більш глибока пальпація, зазвичай вдається визначити в черевній порожнині пухлина, що має вільний нижній кінець, на вгорі йде в речовину печінки. Пухлина звисає вниз вертикально або розташовується поперечно і має різні розміри. Досить часто вона набуває почкообразний форму, що, мабуть, викликається самим перекручуванням міхура на. 360 °, іноді ж має грушоподібної форми.
Спочатку захворювання протікає при нормальній температурі-з розвитком ж інфекції відповідно видозмінюється і перебіг хвороби, як в сенсі місцевих, так і загальних симптомів, (різке посилення напруги в правому підребер`ї, сильна блювота, підвищення температури, загальний важкий стан), даючи підставу говорити про загрозливому або вже розвиненому перитоніті.
Лабораторні дані при гострому завороту жовчного міхура навряд чи можуть мати будь-яке істотне діагностичне значення, не уявляючи для цієї форми «гострого живота» чого-небудь характерного як з боку сечі, так і крові. Правда, при цьому захворюванні знаходили високий лейкоцитоз - 20 000, але це є лише відображенням місцевого запального процесу в черевній порожнині взагалі і чого-небудь специфічного для гострого завороту жовчного міхура, звичайно, не має.
Раптово почалися у старої жінки зі зниженим харчуванням різкі болі і напруга в правому підребер`ї, спочатку при нормальній температурі-синдром перитонеального роздратування до перитоніту включно і нерідко пальпаторно визначається в правому підребер`ї пухлина, пов`язана з печінкою, хвороблива, щільна, часто почкообразний форми, - все це дає підставу припустити гострий заворот жовчного міхура.
Однак правильний діагноз цього захворювання був поставлений тільки один раз (Краб бель) - в інших випадках доопераційні діагнози були найрізноманітнішими: гострий холецистит, жовчнокам`яна хвороба, непрохідність, апендицит, проривна виразка дванадцятипалої кишки.
Оперативна діагностика
Пробна лапаротомія дозволяє все діагностичні сумніви і при завороту жовчного міхура. Чим раніше вона застосовується, тим ефективніші «її результати, так як втручання до розвитку некрозів в стінці жовчного міхура визначає успіх і самої операції. При лапаротомії в правому верхньому квадранті черевної порожнини зазвичай виявляються невеликі кількості серозно-геморагічного, іноді мутнуватого ексудату. Відсутність патологічних змін в шлунку, дванадцятипалій кишці, тонких кишках вказує шлях для подальших пошуків. Огляд жовчного міхура і виявлення його завороту навколо його ніжки відразу ж дозволяє всі сумніви. Він різко розтягнутий і напружений, забарвлення його стінок змінюється від темносинего (при наявності тільки застою) до чорного (при омертвінні органу) кольору. У таких випадках холецистектомія завершує операцію.
Результати оперативного лікування при завороту жовчного міхура, особливо беручи до уваги похилий вік хворих і неточність передопераційної діагностики, такі: на 32 випадки Брок зазначив 20 видужань, 10 смертей і 2 невідомих результату.
Наводимо наше спостереження.
Хвора, 85 років, доставлена 10 / VI 1930 в 21 годину в дуже важкому стані з діагнозом ущемлена вентральна грижа. Напередодні ввечері раптово з`явилися різкі болі в животі і рвота- одночасно в області пупка з`явилася пухлина завбільшки з дитячий кулак, якої раніше ніколи не помічала. Свідомість неясне. Більш докладний анамнез зібрати не вдається. Мочиться під себе-стільця з учорашнього дня не було.
Об`єктивно. Різко виражений маразм. Сильне виснаження, шкіра збирається в нерасправляющіеся складки. Подихів - 22 в хвилину. Виражені явища кардіо-артеріосклерозу. Пульс 90 ударів на хвилину, задовільного наповнення. У правому підребер`ї, поширюючись до області пупка, є напружена, різко болюча пухлина (з дитячий кулак), з не різко контуріровани межами. Черевна стінка напружена, особливо в верхньому правому її квадраті. Більш детально обмацати видатну через напружені черевні покриви пухлина і визначити її рухливість не вдається. Температура 37 °. Діагноз чергового хірурга - Вражена пупкова грижа.
Екстрена операція. Розріз по середній лінії живота, на 4 см вище і нижче пупка. Виявлена сильно розтягнута і стоншена біла лінія-пупочное отвір не розширене, випинання через нього немає. Лапаротомія -в черевної порожнини невелика кількість серозно-геморагічного екссудата- шлунок і прилеглий кишечник нормальних розмірів, без видимих патологічних змін. У правій половині черевної порожнини визначається темного кольору, еластичної консистенції, овальної форми пухлина, що йде своїм верхнім полюсом до печінки. Після орієнтування в черевній порожнині з`ясовано, що ця пухлина - жовчний міхур, з перекрученої на 360 ° ніжкою, з гангренозно зміненими стінками. Перехідна складка очеревини з печінки на міхур значно подовжена і утворює як би його «брижі». Операційний діагноз - заворот жовчного міхура. Холецистектомія. Смерть через 8 годин після операції.
Анатомічний діагноз. Стан після видалення жовчного міхура з приводу його гангрени. Загальний фібринозно-гнійний перитоніт. Старечий маразм. Загальне виснаження.
