Лабораторна діагностика гострих панкреатитів - діагностика "гострого живота"

Багато цінних даних для розпізнавання гострого панкреатиту можна отримати шляхом лабораторних досліджень.
При гострому панкреатиті порушується внутрішня і зовнішня секреція підшлункової залози. Лабораторні дослідження можуть не тільки виявити ознаки порушення секреції, а й показати глибину наявних розладів, за ступенем яких можна судити про характер що відбуваються в підшлунковій залозі змін і навіть робити прогностичні ув`язнення.
Пригнічення функції острівців Лангерганса буде проявлятися розладом цукрового обміну. Кращим засобом визначення цього розладу є дослідження крові на цукор. Ми спостерігали в клініці Н. Н. С а м а р і н а у хворих на гострий панкреатит поява цукру в сечі не раніше того, / як рівень цукру в крові підвищувався до 170-180 мг% (норма -110-120 мг%) . Таким чином, відсутність цукру в сечі не може при гострому панкреатиті виключити порушення функції острівковогоапарату підшлункової залози.
Набряк підшлункової залози, що розвивається при будь-якій формі гострого панкреатиту, може досягати високих ступенів і приводити до здавлення вивідних проток і до утруднення виділення панкреатичного соку в просвіт дванадцятипалої кишки.
Наростання діастази до 512 одиниць говорить про значні порушення відтоку панкреатичного соку внаслідок гострих розладів і, зокрема, набряку залози. Збільшення кількості діастази в сечі до 1024 одиниць ми знаходили при важких ураженнях підшлункової залози з різким її набряком. Дослідження діастази в сечі може дати вказівку на набряк (панкреатит) або некроз залози. При переважанні набряку як основного процесу на перший плац виступає порушення відтоку панкреатичного соку, що виявляється різким підвищенням рівня діастази в сечі.
Потрібно пам`ятати про те, що уражень підшлункової залози, розпочавшись з набряку її, може закінчитися некрозом. У таких хворих слід очікувати і відповідних лабораторних вказівок: початкове підвищення діастази в сечі при нормальних кількостях цукру крові змінюється зниженням рівня діастази з одночасним наростанням кількості цукру крові. Остання обставина є поганим прогностичним ознакою і спостерігається зазвичай поряд із загальним погіршенням стану хворого.
При гнійних гострих панкреатит а х на тлі набряку підшлункової залози відбувається утворення абсцесів її з розплавленням ділянок паренхіми. При цьому можливі одночасно і явища утруднення відтоку панкреатичного соку, і пригнічення функції острівковогоапарату. Клінічно такі форми гострого панкреатиту виражаються гарячковим станом хворих, а при лабораторних дослідженнях спостерігається
одночасне підвищення рівнів діастази в сечі і цукру в крові. Це ми відзначили у наших хворих з гнійними формами гострого панкреатиту.
Разом з тим мною було знайдено, що обмежений поразка будь-якого відділу підшлункової залози при функціональної незміненому основної маси паренхіми її проявляється порушеннями зовнішньої і внутрішньої секреції залози, залежними не стільки від характеру патологічного процесу, скільки від локалізації його. Тут нагадаю ще раз дані Шмід і Зебенінга і наші спостереження про те, що нерідко в одному і тому ж шматочку досліджуваної підшлункової залози можна зустріти набряк, гнійне просочування, крововилив і некроз тканини. При відмежованому ураженні головки підшлункової залози обов`язковий при більшості форм гострого панкреатиту набряк тканини призведе до значного ускладнення відтоку панкреатичного соку. Навіть при легких формах гострого панкреатиту з переважанням набряку хвостового відділу підшлункової залози ми знаходили якщо не тощаковую гипергликемию, то затягнуту цукрову криву, по якій було видно надлишковий наростання цукру в крові після цукрового навантаження і відсутність зниження рівня цукру навіть під кінець 2-го години спостереження. У таких хворих бував позитивним ознака Мейо - Робсона, і болю, що розташовувалися в лівій частині надчревья иррадиировали в ліві відділи тіла. У всіх хворих з обмеженим ураженням підшлункової залози перебіг хвороби буває значно легшим, ніж при тотальних панкреатитах.
Якщо при тотальних панкреатитах найбільш важкий перебіг і погані результати спостерігаються при некрозі залози, то і при обмеженому ураженні залози некроз викликає більш важку картину. Для більш легкого запам`ятовування викладених співвідношень характеру патологічного процесу або його локалізації з деякими клінічними і лабораторними симптомами гострого панкреатиту мною складена наступна схема:

Діагностична схема гострих панкреатитів

Як показали спостереження В. М. Воскресенського, при гострих панкреатитах можуть бути болі як справа, так і зліва в залежності від локалізації запального процесу в підшлунковій залозі. Детально див. Розділ про гострі панкреатитах. (Ред.)

Поразка всієї підшлункової залози

Поразка частини підшлункової залози

При тотальних панкреатитах клінічна картина важка. Спостерігаються болі в спині з двосторонньою, різноманітною іррадіацією. Відсутність гіперглікемії при різкому підвищенні
рівня діастази в сечі характерно для набряку підшлункової залози.
Наявність гіперглікемії при відсутності діастазурія характерно для некрозу залози. Симптоми визначаються локалізацією процесу: при ураженні головки залози болю локалізуються в правій половині надчревья і іррадіюють вправо рівень цукру в крові залишається нормальним, рівень діастази в сечі підвищений.
При ураженні хвостового відділу залози болю локалізуються в лівій половині надчревья і іррадіюють вліво. Рівень цукру в крові підвищений, рівень діастази в сечі залишається нормальним. При. ураженні тіла залози біль локалізується в надчревье і іррадіює в спину. Може спостерігатися одночасно нерезкое підвищення рівня цукру в крові і діастази в сечі або підвищення одного з показників при нормальному рівні іншого показника.
Наведена схема служила нам не тільки для ретроспективного аналізу деяких деталей наших спостережень, але вона допомагала і діагностиці гострого панкреатиту, даючи можливість лікарю розібратися в значенні зібраних у даного хворого клінічних та лабораторних симптомів.
Хвора поступила в клініку Н. Н. Самаріна в червні 1941 р Вона страждала періодично загострюється «запаленням внутрішніх статевих органів» (!). На тлі чергового загострення у неї з`явилися болі в надчревье, була блювота, температура стала субфебрильною. Одночасна хворобливість при вагінальному дослідженні і при обмацуванні правої клубової області викликали думку про аднекситі і апендициті. Однак болю в надчревье посилювалися, з`явилася іррадіація їх в спину, було відмічено зникнення пульсації черевної аорти в надчревье.
Все це дозволило поставити діагноз обмеженого запалення тіла підшлункової залози і припустити нерезкое підвищення рівня діастази в сечі. Рівень діастази виявився збільшеним до 128 Вольгемут-одиниць, що остаточно підтвердило діагноз.
За стиханні гострих явищ під впливом консервативного лікування рівень діастази знизився до норми, і до цього часу з`явилася виразна пульсація черевної аорти в надчревье при залишилася деякої хворобливості серединного відділу підшлункової залози. Можна легко припустити, що без такого «прискіпливих» пошуків ознак панкреатиту, показаних в схемі, захворювання підшлункової залози у даної хворої залишилася б непоміченою.
Наведу ще одне з наших спостережень, що показує можливість приватного розпізнавання гострого панкреатиту з визначенням локалізації ураження підшлункової залози.
Хвора, 46 років, оглянута мною 28 / VI 1949 У 1932 році вона була оперована з приводу калькульозного холециститу. Після операції напади печінкової коліки періодично повторювалися. 10 / VI раптово з`явилися болі в області серця, потім в правому підребер`ї. Протягом 2 днів болю поступово вщухли, і хвора почала відчувати себе здоровою. Однак на 3-й день болю з колишньою силою відновилися в правому підребер`ї, і в наступні 2 тижні стан хворої то поліпшувалося, то знову погіршувався.
При огляді. Неспокійна, що повторюється блювота, обличчя бліде, мова сухуватий. Жовтяниці немає, кал забарвлений. Температура тіла 36,7 °. Пульс 140. Живіт не роздутий. У правому підребер`ї видно старий операційний рубець. У надчревье визначається поперечно розташована хворобливість, біліше чітко виражена в правій половині надчревья. Печінка не болюча. Пульсація черевної аорти в надчревье не відчувається. Кров: РОЕ - 28 мм в годину гемоглобіну 58%, еритроцитів 3 280 000, лейкоцитів 4000- паличковидних 1%, сегментноядерних 54%, лімфоцитів 39%, моноцитів 5%, еозинофілів 1%.
Розпізнано гострий набряк головки підшлункової залози. Висловлені припущення про виражену діастазурія і про нормальний рівень цукру в крові при тощаковой пробі. Ці припущення виправдалися. На наступний день встановлено: діастази в сечі 1 024 одиниці, цукру в крові 117 мг%. Призначено консервативне лікування: 1) строгий постільний режим, 2) грілка на область надчревья, 3) пантопон 1% по 1 мл підшкірно при болях, 4) атропін (1: 1000) по 0,5 мл підшкірно двічі на добу, 5) в дні задовільного самопочуття давати чай, кисіль, компот, а в дні загострення хвороби - повністю вимикати харчування й питво і вдаватися до крапельним клізм з фізіологічного розчину до 3-4 л на добу.
10 / VII спостерігалося загострення болю і відновлення блювоти. У цей день відзначений підйом рівня діастази в сечі до 2048 одиниць, цукор же досягав лише 108 мг%. Потім стан хворої покращився, блювота припинилася, з`явився апетит. Хвора охоче їла рідкі каші, киселі, компоти, і здавалося, що настало одужання.
15 / VII стан хворої знову різко погіршився, з`явилися болі, блювота. Консиліум досвідчених клініцистів припустив можливість медіастиніту і раку кардії. Останнє було підказане рентгенологом.
20 / VII вироблено пробне чревосечение (під місцевим знеболенням). Рака не виявилося. В день операції хвора померла.
Виписка з протоколу розтину № 8250/107 (проф. І. В. Торопцев): «У печінки застійні явища з ЦІРРОТІЧЕСКІЙ змінами. Задня поверхня шлунка оповита спайками, що з`єднують шлунок з печінкою і з підшлунковою залозою. Підшлункова залоза з кілька ущільненої головкою. У стромі хвоста осередки свіжих крововиливів. Мікроскопічно: значний набряк головки підшлункової залози і зрідка зустрічаються дрібні вогнища некрозів. У щитовидній залозі типова картина базедова зобу ».

Зміни лейкоцитозу і лейкоцитарної формули при гострому панкреатиті менш характерні. Вони іноді можуть підтверджувати вже встановлений діагноз переважно важких форм хвороби. В експериментальних роботах минулого століття вказувалося значне підвищення лейкоцитозу при панкреонекроз. В сучасних клінічних повідомленнях про гострий панкреатит відзначається високий лейкоцитоз (до 36 000) при важких формах захворювання. При панкреонекроз ми також спостерігали лейкоцитоз вище 30 000. Бернхард для важких панкреонекрозу вважає патогномонічним високий нейтрофільоз (до 90%) з одночасною лимфопенией (2-3%). Нам доводилося бачити такі зміни лейкоцитарної формули при панкреонекроз, але лимфопению ми зустрічали і при гострому набряку залози (див. Виписку з вищенаведеної історії хвороби). Наростання таких змін крові нерідко сигналізував про наближення сумної розв`язки, і на секції ми знаходили смердючий розпад підшлункової залози, що змушувало підозрювати участь анаеробів в патологічному процесі.
Жирний стілець при гострому панкреатиті представлений в окремих повідомленнях одиничними спостереженнями. Мені здається, що цей феномен може спостерігатися при наростаючому пригніченні функції підшлункової залози при одночасно триваючому прийомі їжі в межах загальної дієти-при швидких ж зміни залози біль і блювота може повністю ліквідувати харчування на ряд днів і позбавляють можливості спостерігати дана зміна фекалій.