Об`єктивне дослідження - діагностика "гострого живота"
Обличчя. Вираз обличчя хворого, піт, що покриває шкіру, її забарвлення і температура ні в якому разі не можуть бути залишені без уваги при дослідженні хворого, у якого підозрюється «гострий живіт». Всім хірургам відомо страдницький вираз обличчя хворого з далеко зайшли перитонітом (fades abdominalis). У цій стадії захворювання вигляд обличчя хворого сам по собі або в поєднанні з іншими об`єктивними ознаками відображає досить точно те, що відбувається в черевній порожнині, і одного погляду на обличчя такого хворого іноді буває досить, щоб правильно розпізнати важкий, невиліковний, розлитої перитоніт.
Але не тільки в пізній стадії перитоніту вид особи хворого має діагностичне значення. Facies abdominalis може допомогти діагнозу і в ранніх стадіях «гострою живота», що протікають при явищах загальної інтоксикації і тому не дають місцевих симптомів.
Бліде від важкого знекровлення особа жінки, яка страждає одночасно задишкою, має навести на думку про внутрішню кровотечу від розриву плодового мішка при позаматкової вагітності, а бліде з загостреними рисами обличчя, покрите холодним потом, з запалими очима вказує на шок від прориву виразки шлунка, дванадцятипалої кишки , завороту, кишкової странгуляции і інших захворювань черевної порожнини.
Рання жовтяничне забарвлення склер при гострих захворюваннях жовчних проток, легкий ціаноз особи у дітей при гонококових перитонитах або (рідше) при гострому панкреатиті, звичайно, допомагають діагностиці.
Однак було б помилково припускати, що кожне захворювання «гострим животом» - місцевим перитонітом, - як правило, супроводжується настільки різкою зміною особи хворих, що лікар, що бачить досліджуваного в перший раз, може знайти ознаки, що мають діагностичне значення. Іноді особа хворого залишається навіть рожевим, з блискучими живими очима, в той час як в черевній порожнині продовжує розвиватися важкий процес.
Facies abdominalis як симптом має, таким чином, велике діагностичне значення, але відсутність цієї ознаки ні в якому разі не вказує на відсутність запальних змін в черевній порожнині.
очі хворих, у яких підозрюється «гострий живіт», також повинні бути досліджені. Так як табетических кризи вже не раз вводили в оману хірургів, змушуючи їх припускати перитоніт при його відсутності, слід обов`язково перевіряти зрачковие рефлекси на світло.
Може бути іноді корисна також мідріатичний проба при гострих панкреатитах, запропонована Леві. Техніка цієї проби включається в наступному. В один з кон`юнктивальних мішків вводять 4 краплі свіжого розчину адреналіну 1: 1000 і вичікують 5 хвилин-після цього знову вводять 4 краплі того ж розчину і вичікують 30 хвилин. Адреналін не дає ефекту в оці у здорової людини, але у хворого на гострий панкреатит часто значно розширюється досліджуваний зіницю (рис. 1). Розширений зіниця нерідко поміщається злегка ексцентрично і часто приймає кілька овальну форму. За Н. П. Кравкову, такого роду розширення зіниці від адреналіну при панкреатиті пояснюється загальним підвищенням збудливості симпатичної іннервації або зменшенням збудливості її антагоніста в райдужній оболонці - n. oculomotorii.
Мал. I. мідріатичний проба Отто Леві при гострому панкреатиті. Позитивна реакція (24 години після операції). Правий зіницю ширше лівого.
Мова при різних формах «гострою живота» дає дуже мало даних як для загальної, так і для приватної діагностики. Зниження салівації при обтураційній кишкової непрохідності, доведене експериментальним шляхом В. Б. Файнберг, веде, як при багатьох інших захворюваннях, до швидкому висиханню верхній поверхні мови-поява ж нальотів, білого або буро-жовтого, зрозуміло, аж ніяк не специфічно для якої б то не було форми «гострого живота».
положення хворого підлягає також обліку. Гінар описує такий випадок.
Хворий, 48 років, сам прийшов до лікувального закладу, скаржачись тільки на кольки в черевній порожнині, на утруднення дефекації і на загальне нездужання протягом вже 8 днів. Пульс 80. Температура 37,5 °. Живіт дещо роздутий, з притуплюванням по бокам- блювоти немає, але періодично хворий відригає фекалоідную рідина. При лапаротомії в правої клубової западині знайдений смердючий гній. Діагноз - гнильний дифузний перитоніт від кишкової перфорації на грунті ракової пухлини.
Спостереження Гіяара, звичайно, є винятком. Хворі з «гострим животом» прагнуть вже на самому початку захворювання лягти на першому-ліпшому місці в зручних або незручних умовах. У ліжку хворі рідко лягають на той чи інший бік, частіше вони лежать на спині з витягнутими або зі злегка підтягнутими до живота ногами, щоб хоч трохи пом`якшити напруження черевного преса. Зауваження Г. П. Ковтуновича здається мені теоретично, обґрунтованим, але практично воно має значення тільки в сукупності з іншими симптомами.
Уже згадувалося, що хворі в залежності від інтенсивності болю і від здатності їх переносити або лежать спокійно в ліжку, або, навпаки, часто змінюють положення. Такого роду занепокоєння часом досягає різких ступенів при гострому панкреатиті.
Для ілюстрації незвичайних положень, які обираються іноді хворим, згадаю про становище догори дригом при загостренні відносної артеріо-мезентериальной непрохідності (В. В. У з п е н с ь к и й).
Шкірі і підшкірній клітковині також має бути приділено увагу досліджує. Крім забарвлення шкіри (ціаноз, жовтяниця, блідість від знекровлення) слід зазначити все садна, синці, відшарування, рани.
У хірургічне відділення лікарні ім. Мечникова поступив хворий `зі скаргами на невизначені болі в черевній порожнині, що наступають періодично, пов`язані зі здуттям живота і явищами типу кишкової непрохідності. В. А. О п п е л ь при огляді цього хворого помітив невеликий шкірний рубець на лівій половині грудної клітини і на підставі скарг хворого і перебігу захворювання запідозрив травматичну діафрагмальну грижу, періодично ущемляє. Хворий був обстежений рентгенологічно і оперований мною з діагнозом артеріо-мезентериальной непрохідності. На операції диафрагмальная грижа була знайдена. Однак через деякий час хворий в стадії обмеження був терміново оперований поза Ленінграда. Хірург виявив ущемлену диафрагмальную грижу і, розширивши отвір в лівій половині діафрагми, ліквідував обмеження. Хворий видужав, але пізніше в одній з ленінградських клінік був втретє оперований для зашивання отвору в діафрагмі, що утворився, звичайно, в результаті випадкового поранення, сліди якого у вигляді рубця залишилися на шкірі грудей.
Вкрай рідко в підшкірній клітковині при деяких перфораціях виразок шлунка і дванадцятипалої кишки спостерігається емфізема зі скупченням газу в області черевної стінки або надключичній області.
Підсобне діагностичне значення для розпізнавання динамічної і механічної кишкової непрохідності має визначення ступеня зневоднення шкіри. В умовах клінічного обстеження таке визначення може бути вироблено дуже приблизно, але тим не менше в пізніх стадіях захворювання і це дослідження може допомогти розпізнаванню. Як відомо, у здоровому стані шкіра у нестарих людей після збирання її в складку швидко розправляється, приймаючи майже негайно нормальне положення.
У перші години захворювання симптом зневоднення шкіри клінічно визначено бути не може.
Пульс і кров`яний тиск. Деякі хірурги свого часу стверджували, що прогресуюче почастішання пульсу, поряд зі зростаючою ригидностью черевної стінки і ясно, що намічається fades abdominalis, є одним з найважливіших симптомів запалення очеревини. Тепер подібні твердження оскаржуються, оскільки доведено, що при таких перитоніту, як, наприклад, перитоніти при прорив виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, в перші години пульс не прискорюється, а сповільнюється, що пояснюється роздратуванням закінчень блукаючого нерва (І. І. Греков) . Уповільнення пульсу при проривної перитоніту, однак, недовго, порівняно швидко зникає і тому легко просматрівается- але коли воно виявляється, то є ознакою навіть для диференціального діагнозу. Зміни з боку пульсу у вигляді прогресуючого прискорення і слабкості його є цілком задовільними показниками збільшується тяжкості запального процесу.
Ми вважаємо цей прийом заслуговує на увагу і так само користуємося ним, враховуючи, звичайно, і інші симптоми, що характеризують стан хворого.
Зокрема, під час обговорення питання про операбільності або неоперабільності того чи іншого хворого особливе значення має ступінь наповнення кров`ю досліджуваної артерії.
З огляду на суб`єктивізм досліджує, В. А. О п п е л ь пропонував в таких випадках завжди керуватися показниками визначення кров`яного тиску. Якщо максимальне кров`яний тиск було нижче 50-60 мм ртутного стовпа, він відмовлявся «від негайного оперативною втручання, роблячи виняток лише при внутрішніх кровотечах.
Вимірювання кров`яного тиску в подібних випадках, звичайно, є тільки способом визначення ступеня тяжкості вже розпізнаного процесу, але аж ніяк не способом його первісного розпізнавання.
Відмова від негайного оперативного втручання у осіб з низьким кров`яним тиском повинен повести до заходів, що піднімає кров`яний тиск, з метою підготувати хворого до операції.
Розбіжність пульсу з температурою, як і при інших важких захворюваннях, є показником загального поганого стану, але ніяк не може бути ознакою ні для встановлення приватного, ні для встановлення загального діагнозу «гострого живота».
температура. При різних формах «гострого живота», як на початку захворювання, так і в наступних стадіях його розвитку, температура тіла може коливатися в найширших межах. Думка, що мікробний перитоніт не може протікати при нормальній температурі, не витримує ніякої критики. Беручи до уваги різкі коливання температури тіла, показники її не слід розцінювати як переконливі симптоми якого-небудь захворювання або ступеня його тяжкості. Винятком з цього правила є низька температура на початку деяких захворювань і пошкоджень, що супроводжуються явищами шоку. Низька температура в межах 35-36 ° на початку захворювання може бути при кишкових заворотах, шлункових перфораціях, при черевнотифозних кишкових прорив і ін. Падає температура і при внутрішніх кровотечах. Деякі випадки «гострого живота», наприклад пневмококові перитоніти, починаються з раптового різкого підйому температури до 39-40 °.
Прогностичне значення має зіставлення температури в прямій кишці з температурою в пахвовій западині. Температура в прямій кишці у здорової людини не перевищує 37,8 °. «Спостереження показують, що в тих випадках перитонитов, коли температура під пахвою не підвищується, а в прямій кишці йде все вище, прогноз стає вельми поганим» (В. М. Зиков).
Грудна клітка і хребет, звичайно, повинні бути піддані найдокладнішому дослідженню з метою виключення так званих псевдоперітонітов з симптомами, що виникають рефлекторно. І. І. Греков, який володів величезним досвідом в невідкладної хірургії черевної порожнини, писав, що він спостерігав різке роздратування очеревини при травмах і гострому остеомієліті нижніх ребер при плевритах і періплеврітах при травматичних та інфекційних пневмоніях, при гострому медіастініте і перикардите, роздратування він бачив також при гострому спондиліті та переломах хребців і, нарешті, при спинномозковому менінгіті.
Г. П. К о й т у н о в і ч, вивчив на власному матеріалі і за літературними даними помилки, в результаті яких пошкодження і захворювання грудної стінки і органів грудної порожнини приймалися за різні форми «гострого живота», згадує про такі страждання : удари грудей з гематомою і без неї, переломи нижніх ребер, поранення легенів і серця, міжреберні невралгії, гемоторакс і гній, плеврити і діафрагматіти, пневмонії та інфаркти, абсцеси легенів, легеневий туберкульоз, тромбоз вінцевої артерії серця, аневризма її, коронаров, гострі ендокардити і хвороби серця з розладом компенсації. Як видно, список захворювань і пошкоджень, що симулюють «гострий живіт», велік- цим і пояснюється необхідність найретельнішого дослідження за загальними правилами діагностики хребта, грудної клітки і всіх органів грудної порожнини.
