Дослідження живота - діагностика "гострого живота"
огляд
Виробляючи огляд, необхідно дотримуватися таких два, здавалося б, незначні умови: 1) добре оголити живіт, піднявши сорочку до сосків і внизу білизна до нижньої межі верхніх третин обох бедер- 2) подбати про хороше освітлення. Недотримання цих елементарних умов може повести до перегляду найпростіших ознак захворювання, наприклад защемленої стегнової грижі, вимальовується на шкірі живота паралізованих або перістальтірующего роздутих кишкових петель і т. Д. Хворого для дослідження укладають на спину.
Крім огляду шкіри живота (див. Вище), а також грижовоговипинань, якщо вони є, звертають увагу на рухливість черевної стінки (черевний подих), частоту і характер останнього.
Черевний подих може бути відсутнім як при ригідності втягнутою або нормально розташованої передньої черевної стінки, так і при здутті живота. Перше спостерігається на початку роздратування очеревини, наприклад в перших стадіях проривів шлунка або кишок, коли хворі зовсім не можуть «дихати животом», друге - при різкому метеоризмі і запальному ексудаті в порожнині очеревини. Дихальні екскурсії діафрагми, судячи з даних рентгеноскопії, тривають в ряді випадків навіть в ранніх стадіях проривів.
Відзначивши тип дихання і участь в ньому черевних стінок, вважають дихальні екскурсії. Почастішання дихальних екскурсій в 2 рази змушує запідозрити наявність легеневого захворювання.
При здутті живота звертають увагу на його форму-іноді при ізольованому здутті тонких кишок буває видно, що випинається тільки центр передньої черевної стінки, а реберні дуги залишаються лише обмальованими, так як спавшаяся, що не роздута газами, ободова кишка не піднімає черевну стінку. При рівномірно здуття живота (внаслідок здуття шлунка, тонких і товстих кишок) контури ребрових дуг стушевиваются, і западання черевної стінки біля них не видно.
Досить характерний вид приймає живіт при тривалій затримці сечі. На загальному тлі іноді втягнутою передньої черевної стінки, між пупком і лобком, по середньої лінії, видніється напівкруглої форми випинання, що дає при перкусії тупий звук. Сечовипускання або частіше катетеризація сечового міхура відразу дозволяють всі сумніви.
Надзвичайно цінні діагностичні дані при огляді живота можуть бути отримані у випадках кишкової непрохідності, в стадії так званих «компенсаційних спроб». У цій стадії досить часто вдається бачити роздуті петлі кишок, розташовані одна біля одної і підводять передню черевну стінку у вигляді валів. Вали ці з`являються тс в одному місці, то в іншому, потім зникають на деякий час і знову показуються в більшій або меншій кількості. Ознака цей специфічний для кишкової непрохідності і виявити його при відповідних умовах (у людей зі слабо розвиненою підшкірної жирової клітковиною) не важко.
У сумнівних випадках для виявлення цієї ознаки може бути використаний механічний або термічний спосіб збудження перистальтики. У першому випадку намагаються викликати руху в кишечнику шляхом погладжування і розминки передньої черевної стінки і лежать під нею кишкових петель. У другому випадку вдаються до подразнення шляхом охолодження черевної стінки за допомогою розбризкування крапель ефіру.
Іноді при огляді можуть бути виявлені окремі ущемлені роздуті петлі кишок, фіксовані в одному місці, окремі опуклості, відповідні зміщеним збільшеним або патологічно змінених органів, визначення яких, однак, одним оглядом, без інших способів дослідження, дає дуже мало для діагностики.
Після закінчення огляду передньої і бічних черевних стінок оглядають хворого ззаду, обережно повернувши його на той чи інший бік.
Вистукування.
При цьому методі дослідження визначають ділянки живота з повною або відносної тупістю, а також ділянки з високим або нижчим тимпаническим тоном. При метеоризмі по всьому животу визначається тимпаніт, але при систематичному вистукуванні всієї передньої і бічних стінок черевної порожнини знаходять ділянки з низьким і більш високим тимпаническим тоном. Підвищення тимпанического тону залежить від ступеня розтягування кишкової стінки і ступеня наповнення її рідким або газоподібним вмістом. При цьому зрозуміло, що кишка, різко роздута тільки одними газами, буде давати високий тимпанічний тон, що буває помітно в ущемлених кишкових петлях- менш роздута кишка зазвичай дає більш низький перкуторний тон. Така відмінність тону при вистукуванні черевної стінки при кишкових утиски, втім, вдається помітити лише на початку захворювання-в пізні терміни при здутті кишкових петель, що лежать вище перешкоди, відмінність в тонах майже зникає.
Цікаві спроби відрізнити за допомогою перкусії газ у вільній черевній порожнині від газу в кишкових петлях. А. А. Кадьян вважає, що «самий різкий, найвищий тимпанічний тон виходить, коли повітря знаходиться у вільній черевній порожнині (при прориві). Місцевий метеоризм від утиску будь-якої окремої кишкової петлі можна виявити за допомогою особливого методу перкусії. Перкутіруя молоточком по плессіметр, одночасно вислуховують кишечник стетоскопом- при цьому в розтягнутих повітрям місцях чути звук ясного металевого відтінку.
За Вортманна, металевий звук чується тільки над роздутими товстими кішкамі- над петлями тонкої кишки чути зазвичай тільки тимпанічний тон.
Локалізація притупленного тони абсолютно чи відносно може змінюватися в залежності від зміни положення хворого в ліжку або залишатися відносно фіксованою на певному місці. Перше спостерігається при наявності вільної рідини в черевній порожнині, друге - при скупченні осумкованного зрощення випоту, при новоутвореннях, кишкових інвагінат, калових скупченнях в товстих кишках при наполегливих запорах, зміщених або збільшених паренхіматозних органах, переповненому сечовому міхурі і т. Д.
Вислуховування при різних перитоніту, що протікають з ексудату і ускладнених поширеною паралітичної непрохідністю, не дає ніяких даних. Позитивні результати від вислуховування виходять при штучному викликанні так зветься шуму плескоту і при переливанні рідкого кишкового вмісту через кишкові стриктури. Шум плескоту вислуховують на відстані або стетоскопом при збовтуванні рідкого вмісту в розширеній атонічной кишкової петлі. Збовтування кишкового вмісту виробляють за допомогою поштовху рукою або стетоскопом. При проходженні рідини через кишкові стриктури вислуховують (найкраще стетоскопом) бурчання, булькання, плескіт: п т. Д. Подібні шуми, однак, ні в якому разі не можуть зчистити абсолютно патогномонічними для стенозів, бо вони можуть прослуховуватися та після прийому проносних і у нервових суб`єктів (tormina intestinorum nervosum).
Обмацування, постукування, визначення больової чутливості і м`язової напруги. Порівняно рідко вдається виявити шляхом обмацування черевної порожнини в ранні стадії гострих хірургічних захворювань пухлини, інвагінат, атонические кишкові петлі та інші об`єкти дослідження. Це пояснюється, головним чином, тим, що инвагинации і новоутворення кишок спостерігаються взагалі не часто. Найчастіше можна визначити в черевній порожнині запальні інфільтрати в пізні терміни захворювання. Всі подібні знахідки дуже цінні, тому що в більшості досліджень зазвичай вдається виявити тільки м`язову ригідність і біль при пальпації того чи іншою ділянки черевної стінки. Беручи до уваги, що м`язова, ригідність і хворобливість є часто основними Пальпаторне симптомами, зрозуміло, Як важливо виробляти обмацування технічно правильно, не викликаючи дослідженням зайвого болю і напруження м`язів, необґрунтованого патологічним станом. Для цього при обмацуванні передньої черевної стінки у хворих з гострим захворюванням черевної порожнини рекомендується суворо дотримуватися таких умов, встановлені В. П. Зразковим:
- ніколи не починати пальпації холодними руками;
- ніколи не починати пальпації з того місця, на болі в якому скаржиться больной- навпаки, спочатку слід прищепити безболісні або малоболезненние ділянки живота, на цих ділянках привчити хворого до дослідження і потім поступово підійти до найбільш болючого місця;
- ні в якому разі не пальпувати живота руками, розташованими під прямим кутом до поверхні черевної стінки, грубо вдавлюючи пальці в глибину.
При будь-якому обмацуванні належить накладати руку плазом, дуже ніжно згинаючи нігтьові фаланги і пальпіруя найчутливішими ділянками їх. Тільки таке дослідження може принести користь, не збільшуючи і не зменшуючи того, що ость насправді.
Як ні дбайливо прагнуть пальпувати, все ж доторкається пальцями через черевну стінку до запаленого органу викликає або посилює біль.
Дуже сильний біль може викликати швидке відібрання досліджує руки, м`яко здавлює черевну стінку. Такого роду декомпресія, ймовірно, викликає струс хворого органу і відповідне почуття болю. Симптом цей найчастіше проявляється при гострих апендицитах, проте його можна спостерігати і при інших гострих запальних процесах в черевній порожнині (симптом Щоткіна - Блюмберга).
За виникла болю і за її локалізації в зв`язку з іншими симптомами ставлять діагноз про поразку того чи іншого органу.
Проти такої топічної діагностики, однак, можуть бути заперечення і досить суттєві. Роблячи по почуттю болю і по її локалізації висновок про поразку того чи іншого органу, можна впасти в помилку, так як проекційні поля внутрішніх органів на шкірі не постійні, бо органи, по-перше, варіюють в своєму становищі, по-друге, вони або збільшуються або зменшуються, і, по-третє, проекційні поля можуть перекривати один одного. З огляду на ці недоліки пальпаторной топічної діагностики за відчуттям болю, І. Я. Роздольський рекомендує використовувати в діагностичних цілях перкуторно хворобливість, яка утворюється від поколачивания черевної стінки перкуссионного молоточком. Мендель пояснював перкуторно хворобливість «передачею струсу від удару молоточком або пальцем в глиб черевної порожнини і роздратуванням нервів самого хворого органу». І. Я. Роздольський, справедливо заперечуючи цю точку зору, вказав, що: 1) «для деяких органів перкуторно хворобливість локалізується далеко від розташування їх у черевній порожнині», 2) «перкуторно хворобливість при наявності навіть важкого вогнища у внутрішньому органі зникає, якщо відповідні йому сегменти шляхом ін`єкції новокаїну в шкіру і м`язи або перерізання міжреберних нервів позбавляються своєї іннервації », 3)« пасивне переміщення шкіри і м`язи супроводжується переміщенням у відповідному напрямку і перкуторной хворобливості »і 4)« сила ударів, застосовуваних при дослідженні перкуторной хворобливості, настільки незначна, що викликаються нею струсу чи можуть передаватися в глиб черевної порожнини ».
Безпосередньо в ураженому органі, існують і проекційні болю (вісцеро-Кута рефлекс), в клініці слід рахуватися як з болями від пальпації органів, так і з болями від дослідження шкірної і м`язової проекційної гипералгезии. Практично виявлення гипералгезии можна здійснювати, досліджуючи больову чутливість голкою або перкусійних молоточком (по І. Я. Роздольський).
1 Цей симптом був опублікований Блюмберг в 1907 р в німецькій пресі. У 1908 р Д. С. Щ е т к и н виступив на науковій конференції лікарів Пензенської міської лікарні із заявою, підтвердженою присутніми на засіданні, що він користується цією ознакою ще з 80-х років минулого століття. На жаль, тільки в 1915 р Д. С. Щоткін опублікував роботу, присвячену діагностичному значенню «черевного тремтіння». За пропозицією В. С. Левіта, описаний ознака стали називати «симптом Щоткіна - Блюмберга» (по М. А. Бухман).
Технічно перкуторно хворобливість викликають наступним чином. Спочатку бив по шкірі живота перкуссионного молоточком в тих місцях, на болі в яких хворий не скаржиться, а потім поступово наближаються до болючого місця. При появі болю від поколачивания кордон больовий перкуссионного чутливості окреслюють хімічним олівцем або просто запам`ятовують. Потім поступово визначають все поле перкуторной больовий гипералгезии, заштріховивая його хімічним олівцем.
Мал. 2. Зони перкуторной больової чутливості при різних гострих захворюваннях органів черевної порожнини (по І. Я. Роздольський).
1 - желчнопузирная- 2 сліпий кишки-3 почечная- 4 аппендікулярная- 5 - яєчникова.
Так як сегментарная іннервація шкіри і м`язів живота відносно постійна, то і місця перкуссионного больової чутливості постійні. Ця обставина дозволила І. Я. Роздольський на підставі своїх клінічних спостережень скласти як би «генеральну карту органів черевної порожнини».
На цій «генеральної карті» відзначені зони перкуторной хворобливості з позначенням відповідності тому або іншому органу (рис. 2).
Як видно, виявлення описуваних симптомів пов`язано з больовими відчуттями досліджуваних хворих.
Однак деякі хворі плутають кордону больової чутливості, вводячи тим самим лікаря в оману, тому дані дослідження гипералгезии не завжди досить точні.
Не можна безумовно довіряти і різним больових точках, описаним для деяких гострих захворювань, в першу чергу для гострого апендициту. Ось чому широко відома точка Мек-Берні, що вважалася протягом багатьох років надійним симптомом гострого апендициту, виявилася, як підмітив Ю. Ю. Джанелідзе, зовсім не на тому місці, де їй належало бути за описами автора.
Скарги на самовільні болі і на болі, що виникають при дослідженні, були і поки залишаються в сімптоматологіческом арсеналі, але ці симптоми все-таки не можна вважати провідними.
Дуже цінним в сенсі об`єктивності є інший пальпаторний симптом, а саме симптом м`язового напруги. Як відомо, він полягає в тому, що при дослідженні черевної стінки пальпуються рука визначає щільну, напружену м`яз, не піддається розтягуванню від «натискання пальцями або долонями.
Запальний процес протягом будь-якого черевного органу, як би всередині очеревини, так і поза нею, є джерелом рефлексу, переданого по одній з половин рефлекторної дуги в спинний мозок. Там відповідний імпульс дратує центри не тільки чутливих нервів, але і моторних, в результаті чого з`являється описуваний симптом м`язового напруги.
Описаний патогенез м`язової напруги викликає, однак, деякі принципові заперечення. Так, на початку захворювання при багатьох гострих ретроцекально і тазових гострих апендицитах м`язову напругу не буває виражено зовсім, незважаючи на те, що є всі умови для виникнення вісцеро-моторного рефлексу. При хронічних захворюваннях і при запаленні органів без залучення в процес парієтальної очеревини (наприклад нирки) м`язову напругу спостерігається дуже рідко.
Таким чином, стає зрозумілим відсутність м`язової ригідності на передній черевній стінці при тазовому і при ретроцекальном апендициті, що протікає без роздратування очеревини. У своєму керівництві «Рання діагностика гострого живота» Коуп наголошує на необхідності користуватися з діагностичною метою не тільки ригидностью м`язів передньої черевної стінки, а й ригідністю таких м`язів, як m. obturator internus і ін. При глибокому положенні запаленого червоподібного відростка в малому тазі кінець його, наприклад, може припаятися до фасції, що покриває внутрішню запирательную м`яз, а при важкому процесі в відростку викликати в кінці кінців ригідність підлягає м`язи, яку і можна вловити після спроби розтягнути скорочену м`яз відповідними рухами стегна.
Ці зауваження, безсумнівно, мають значення для розпізнавання гострого апендициту при розташуванні відростка в тазі, проте в подібних випадках, як видно з міркування Коупа, м`язову напругу викликано не стільки рефлексом, скільки безпосереднім залученням запирательной м`язи в запальний процес.
У 1939 р Я. В. Л а в о ч к и н опублікував експериментальне дослідження, що стосується механізму м`язового напруги при різних формах «гострого живота». З`ясувалося, що тонотропное вплив на спинальні нерви надає симпатичний
нерв. Тому попередня одностороння симпатектомія (віддалялася симпатична ланцюжок від діафрагми до крижів) перешкоджала утворенню на оперированной стороні «доскообразний» напруження м`язів черевної стінки при дії відповідного подразника.
Крім того, той же автор зазначив паралелізм між силою напруження м`язів черевної стінки і ступенем вираженості черевних рефлексів ( «штрихового симптому»).
У 1945 р П. П. Гончаров присвятив главу своєї монографії про вісцеральних рефлексах з кишечника механізму м`язового напруги. Він показав, що м`язова напруга може 1юзнікать у відповідь на розтягнення (роздування) петлі кишечника, і тим самим експериментально підтвердив можливість виникнення м`язової напруги як вісцеро-моторного рефлексу Однак автор не зупинився на старих позиціях М е к е н з і, що обмежував цей рефлекс спинним мозком. П. П. Гончаров підкреслив, що у людини рефлекторна діяльність контролюється корою головного мозку, від реактивності якої і залежить ступінь прояву м`язової захисту. Одночасно автор графічно показав, що при роздуванні кишечника різко змінюється тип дихання: дихальні рухи черевної стінки слабшають в значній мірі.
В останні роки в роботах співробітників К. М. Бикова, і зокрема В. Н. Чернігівського і О. С м о р к у л о в о й, наведені дані про рефлекторному підвищенні тонусу скелетної мускулатури кінцівок при подразненні интерорецепторов. Автори не вивчали спеціально м`язового напруги черевного преса, але висловили припущення, що воно здійснюється шляхом рефлексу з интерорецепторов кишки на мускулатуру черевної стінки.
Представлені міркування про патогенез м`язової напруги дають підстави для пояснення клінічних спостережень лого симптому.
Зрозуміло, що м`язова напруга має бути найбільш різко виражене при типових проривної перитоніту, наприклад при проривної шлункових перитонитах або при прориві виразок дванадцятипалої кишки у вільну черевну порожнину, коли «на здорову очеревину виливається відразу значну кількість рідини, дратівливою чутливі нерви і механічними, і хімічними агентами. У меншій мірі ригідність повинна бути виражена при перитоніту від пропотівання
токсинів, ще менше - при септичних перитоніту. Спірним здається значення м`язової ригідності при кровотечах «всередині вільної черевної порожнини, бо, по одним авторам, ригідність при скупченні крові в порожнині очеревини спостерігається, за іншими - немає. Найімовірніше, що дратівливим моментом при кровотечах є механічне подразнення очеревини внаслідок крововиливу. Тому повільне накопичення крові дає, очевидно, меншу реакцію з боку м`язів-швидке накопичення крові в порівняно великих кількостях викликає, можливо, велику реакцію.
Чи не спостерігається м`язова ригідність в початкових стадіях кишкової обтураційної непрохідності, однак вона може бути у наявності при ретроперитонеальному процесах, що супроводжуються роздратуванням нервових сплетінь і стовбурів, розташованих забрюшинно.
М`язова ригідність може бути відсутнім у важких септичних хворих, у осіб з в`ялими м`язами черевних стінок, у контужених, у хворих і поранених в стані шоку. Навпаки, м`язова ригідність передньої черевної стінки може бути і тоді, коли немає підстав для її появленія- вона може бути штучною, наприклад у невропатії. Хибна ригідність зустрічається у маленьких дітей при плачі і напруженні. Грубе, невміле дослідження викликає свідоме напруження черевної стінки з боязні загострення болю.
М`язова ригідність може спостерігатися при згадуваному вже неодноразово торакальном, синдромі. М`язова ригідність ні в якому разі не є універсальним об`єктивним ознакою «гострою живота», так як ряд форм його протікає без цього симптому. Незважаючи на це, ознака цей надзвичайно цінний, а в тих випадках, коли вдається виключити його залежність від так званого торакального синдрому, м`язова ригідність повинна бути віднесена, звичайно, до числа провідних діагностичних симптомів. Зрозуміло, що як в хронічних випадках діагноз вирішується не окремим симптомом, а цілим симптомокомплексом, так і в невідкладної діагностиці «гострого живота» симптомокомплекс виявляється найбільш значущим, але, коли ознак недостатньо, вже одне напруга м`язів є дуже цінним показником.
Крім визначення м`язової напруженості, шляхом пальпації ж, правда, кілька своєрідною, розпізнають ще присутність ексудату в черевній порожнині. Закінчуючи пальпацію, слід завжди оглянути місця звичайних грижовоговипинань, щоб виключити можливість перегляду обмеження грижового вмісту.
