Диференціальна діагностика гострої кишкової непрохідності - діагностика "гострого живота"

ЗАГАЛЬНА Диференціальна діагностика гострої кишкової НЕПРОХІДНОСТІ
Встановлення діагнозу гострої кишкової непрохідності шляхом виключення інших захворювань черевної порожнини в складних, незрозумілих випадках - часто далеко нелегка справа.
Першим і, мабуть, найістотнішим в практичному відношенні питанням є включення даного захворювання в групу хвороб, що вимагають тільки строго консервативного лікування або виключення його з цієї групи. Не менш істотно встановити, чи не є це гостре захворювання, незважаючи на відходження калу і газів, механічної кишкової непрохідності. По-третє, досить часто необхідно буває вирішити: перитоніт це або непрохідність.
Я перерахував найбільш часто зустрічаються в клінічній практиці можливості, але не вичерпав, звичайно, все. Однак, якщо б ми мали способами точного рішення трьох згаданих вище питань, то диференціальна діагностика гострої кишкової непрохідності була б на більшій висоті. На жаль, наші здогадки не завжди бувають точними.
Перше питання - про приналежність даної хвороби до групи, що вимагає лише консервативних заходів або оперативного втручання - обговорювалося не раз. В основному в цих випадках необхідна диференціальна діагностика між динамічним - паралітичним і механічним - илеусом і між так званими хибним илеусом і істинним. У цю ж категорію з натяжкою можна віднести відмінність між каловой непрохідністю і іншими формами механічних обтурація або странгуляцій. Сюди ж відносяться низькі механічні непрохідності, поступаються консервативним заходам, як, наприклад, відносні завороту сигмовидної кишки, піддаються лікуванню клізмами.
Після застосування цього консервативного заходи питання вирішують досить просто: якщо клізма допомогла, значить було
функціональний розлад або органічне, але відступила такого лікування. У нашій клініці, крім сифонних клізм, неодноразово з успіхом були використані і так звані дублінські клізми.
Клізми застосовують таким чином. У 3 склянках кип`яченої води кімнатної температури розбовтують 1 столову ложку очищеного скипидару, і отриману, приготовлену ex tempore емульсію вводять в якості звичайної очисної клізми. Таким чином, дія води кімнатної температури посилено хімічним подразником.
Як диференційно-діагностичне та лікувальне кошти заслуговує на увагу поперековий блок за способом Вишневського. Про цей спосіб є дуже хороші відгуки (наприклад Г. А. Ріхтера), а в нашій клініці ми могли переконатися в доброякісності цього прийому. У більшості наших спостережень було цілком достатньо одностороннього блоку, як про це пише і Г. М. Н о в і к о в- Г. А. Р і х т е р, С. А. Бейлін і ін. Рекомендують двосторонній блок. У цій групі кишкової непрохідності найчастіше спостерігаються странгуляции тонкої кишки при розташуванні її в малому тазі. При таких анатомічних співвідношеннях двосторонньо вимкнена кишка (при странгуляція), розташовуючись глибоко в тазі, знаходиться далеко від передньої черевної стінки і недоступна ні звичайного обмацуванню через передню черевну стінку, ні спостереження оком, ні вистукуванням з вислуховування. Така кишка може бути іноді обмацана тільки через пряму кишку. Вона доступна рентгенівському контролю, а стан тонкокишковій непрохідності може відбитися, як в дзеркалі, але для цього все такі спеціальні дослідження (рентгенологічне та біохімічні) треба своєчасно провести!
Для ілюстрації сказаного я приведу історію хвороби багато в чому дуже визначна пам`ятка.
Хвора, 44 років, поступила в клініку в 24 години 29 / VIII 1949 р Захворіла 29 / VIII о 12 годині дня. Серед, здавалося, повного здоров`я з`явилися поступово наростаючі переймоподібні болі в животі. Гази перестали відходити. Вдень 29 / VIII була одноразова блювота. У серпні 1948 році були такі ж болі, що минули після чисто консервативних заходів. У жовтні 1948 р з приводу якогось захворювання матки піддалася надпіхвова ампутації її.
Об`єктивно. Пульс 72, ритмічний. Живіт помірно роздутий, м`який, мало болючий при пальпації. Кишкової перистальтики не помітно. При дослідженні через пряму кишку калу немає, напружена петля тонкої кишки не визначається. Знайдено лише незначне розширення ректальної ампули. При рентгеноскопії черевної порожнини чашок Клойбера, не знайдено. Число подихів 22. Температура 36,4 ° в пахвовій западині і 36,7 ° в прямій кишці. Лейкоцитів -6100.
Черговий хірург поставив спочатку діагноз часткової кишкової непрохідності і призначив сифонную клізму. Після сифонної клізми відійшло багато газів і був рясний стілець. Стан хворої по запису чергував хірурга покращився.
Близько 4 години 30 / VIII болю в животі не пройшли, а посилилися і стали постійними. Пальпаторно болючість найсильніше виражена в області пупка і над ним. Невеликий ціаноз пальців рук. На всьому протязі передня черевна стінка м`яка, бере участь в диханні.
Той же черговий хірург на підставі пальпаторно хворобливості в області пупка і над ним і наявності болю в животі постійного характеру запідозрив у хворої гострий панкреатит і призначив терміновий аналіз сечі на діастазу. Однак цей аналіз «е підтвердив його припущень, і діагноз гострого панкреатиту довелося виключити.
О 8 годині ранку того ж числа новопризначений черговий хірург записав в історії хвороби наступне: стан хворої задовільний, живіт м`який, гази відходять.
Об 11 годині ранку хвору оглянув я й не запідозрив повної механічної непрохідності. Пульс був 94 удари на хвилину, ритмічний. Біль і болючість були тільки в області пупка, трохи ліворуч від нього. Живіт не був роздутий. Гази відходили, за словами хворий, самостійно !? Напруження в м`язах передньої черевної стінки не було.
О 12 годині знову була поставлена сифона клізма, після якої відійшло кілька газів, і хвора перестала скаржитися на болі. Кров`яний тиск 120/70.
Діагноз відносної кишкової непрохідності нібито підтверджувався.
Для лікування запропоновано: грілки на живіт, атропін під шкіру в кількості 1 мл в розведенні 1: 1000, сифонні клізми.
31 / VIII стан хворої без змін. Друга половина ночі 1 / IX протекла неспокійно. О 6 годині ранку пульс був 96. Черговий хірург зазначив, що гази не відходять. Хлориди крові 397 мг%.
О 10 годині ранку 1 / IX - операція. Знайдена странгуляціонная непрохідність клубової кишки, ущербною і омертвілої протягом 60 см під тяжем сальника, припаяти глибоко в малому тазі. Вражена петля також розташовувалася в малому тазі. Резекція омертвілої кишки. Зашивання черевної порожнини наглухо. Операція проводилася при краплинному переливанні крові (550 мл).
Після важкого післяопераційного періоду хвора одужала, і виписана з клініки 1 / Х 1949 р
Діагноз гострої повної тонкокишковій непрохідності був поставлений лише на підставі зниження хлоридів крові. Клінічні симптоми не були, як нам здавалося, позитивними для такого роду діагнозу. Отримавши з лабораторії відомості про наявність у хворої явною гипохлоремии, ми з великою часткою ймовірності виключили два захворювання, при яких спостерігається зниження хлоридів крові і при яких найчастіше в подібних випадках доводиться диференціювати гостру кишкову непрохідність, а саме гострий перитоніт і запалення легкого. Гострий перитоніт ми відкинули через відсутність за весь час розвитку хвороби напруги черевної стінки, запалення легкого - по відсутності при вислуховуванні і вистукуванні патогномонічних для цієї хвороби симптомів. Так складний був шлях до правильного діагнозу у цієї хворої.
Третім важким питанням може бути схожість між клінічними симптомами при гострому перитоніті тієї чи іншої локалізації та гострої повної непрохідності.
Коли є напруга м`язів і коли вдається виключити залежність цієї напруги від так званого торакального синдрому (див. Главу про «Захворюваннях і пошкодженнях, які можуть симулювати« гострий живіт »), діагноз гострого перитоніту більш-менш імовірний. У початкових стадіях гострої кишкової непрохідності запалення очеревини немає, а тому і демонстративного скорочення м`язів стінок живота також немає.
При гострої кишкової непрохідності може бути рефлекторне напруження м`язів живота при хворобливій пальпації, особливо при глибокій пальпації м`язова пружність при гострої кишкової непрохідності може бути. Можливо ці деталі можуть здатися тонкощами. Однак вони потрібні, так як вони істотні і складають ті нечисленні клінічні ознаки, на яких іноді будується клінічна діагностика.
У наше століття величезного прогресу рентгенодіагностики та розвитку лабораторного розпізнавання треба частіше розширювати симптомокомплекс гострої кишкової непрохідності за рахунок цих методів, зробивши їх повсякденними. Як та, так і інша симптоматики не специфічна. Однак досить часто рентгенівські і лабораторні симптоми схиляють чашу терезів на ту або іншу сторону в тих випадках, коли чисто клінічно не вдається прийти до певного висновку. Мені здається, що в цьому криється запорука прогресу в діагностиці, зокрема диференціальної діагностики гострої кишкової непрохідності.