Інші ретро-перитонеальні захворювання і гострий живіт - діагностика "гострого живота"

ІНШІ РЕТРО-перитонеального ЗАХВОРЮВАННЯ І ПОШКОДЖЕННЯ

Численні мозкових і безмякотние нерви, розташовані в ретроперітонеальной клітковині, при впливі на них будь-яких дратівливих факторів - токсинів, сечі, жовчі, а найчастіше крові, можуть давати больові симптоми і напруга в м`язах черевної стінки, в загальному нагадують «гострий живіт» . Ті, що йдуть звідси ж рефлекси на нервовий апарат кишечника обумовлюють порушення його функції, напруга черевної стінки стушевиваются, і розвивається картина грізної паралітичної непрохідності.
Практично з такого роду змінами найчастіше доводиться зустрічатися при закритих пошкодженнях живота.
Дуже важко буває вирішити питання, чи є в тому чи іншому випадку внутрішньочеревне пошкодження або весь симптомокомплекс залежить тільки від подразнення очеревини ззовні. Коуп посилається на цінність в подібних випадках симптому Джойса. Останній полягає в тому, що ретроперитонеального гематома, по-перше, нерухома, а, по-друге, обумовлена нею тупість ясно відмежовується від тимпаніту, що викликається роздутими петлями кишечника. Ознака цей безумовно цінний, але, на жаль, він може бути переконливим тільки при великих скупченнях ексудату, крові, сечі та ін., Що, зрозуміло, не завжди буває.
З екстраперітонеального кровотеч, не обумовлених травмами, треба мати на увазі рідкісні кровотечі ниркового походження (так зване масивне околопочечное кровотеча), про які в нашій літературі повідомляли С. П. Федоров, Б. Г. Герцберг, К. В. Стройкова і ін. , а крім того, рідкісні крововиливу в товщу і в окружності надниркової залози. Одного разу подібну картину мені довелося бачити у хворого мимовільної гангреною. Крововилив в товщу правого наднирника сталося після операції лівої епінефректоміі. Хворий незабаром загинув, але причина смерті залишилася незрозумілою до розтину. У період захворювання спостерігалася нерезкая ригідність черевної стінки.
Масивне околопочечное кровотеча ми спостерігали в 1938 р в хірургічному відділенні лікарні ім. Леніна.
Хворий 50 років, 19 / 1V 1938 року, здавалося б, серед повного здоров`я, під час ходьби, раптово відчув резчайшая біль в лівій поперековій ділянці. Був доставлений додому. Потім прибув лікар невідкладної допомоги оцінив все стан як «простріл» і направив хворого в лікарню, в яку він і вчинив через 5 годин від початку захворювання. Анамнез і скарги хворого не вдалося зібрати дуже докладно, так як погане знання їм російської мови заважало нашому спілкуванню з ним, а його рідним (китайським) мовою ніхто з нас не володів. При опитуванні було встановлено, що хворий уже лежав у нас з приводу великої флегмони лівої сідниці. Це було підтверджено відповідною історією хвороби, знайденої в архіві. З цього документа з`ясувалося, що 15/03, т. Е. Приблизно місяць тому, черговим хірургом була розкрита у цього хворого величезна флегмона лівої сідниці, протягом якої в післяопераційному періоді призвело до благополучного результату, причому після розтину залишилися смужки поверхневих грануляцій.
При вторинному надходженні оперований був у важкому стані. Пульс 90 ударів на хвилину, середнього наповнення. Температура 36,4 °. Черговий хірург знайшов тільки резчайшая напруга «всіх м`язів лівої половини живота і поперекової області», болючість при спробі обмацати ліву нирку. Після постановки діагнозу «ниркової коліки» було призначено введення розчину морфію.
Вранці 20/03 стан стало дуже важким. Слизові оболонки і шкіра бліді. Пульс 120, відраховувати з трудом- іноді він зовсім губився. Мова був обкладений, сухуватий. Тони серця глухі. У легеньсторінки ззаду нижче лопатки знайдено «дуже ослаблене дихання». Живіт в лівій половині напружений і різко болючий. При перкусії лівої половини живота визначається ясна тупість, яка не рухається при поверненні хворого на правий бік. Ліва область попереку різко болюча, підшкірна клітковина тут же дещо набрякла.
Аналіз крові: гемоглобіну - 20%, ерітроцітов- 1 740 000, лейкоцитів 14 400. Через кілька годин другий аналіз крові: гемоглобіну-16%, лейкоцитів 22 000. Формула: еозинофілів - 0, паличковидних-15%, сегментованих - 75%, лімфоцитів - 6%, моноцитів - 4%. Анізоцитоз ++ - поодинокі пойкілоціти, нормобласти - 0.
Сеча прозора, солом`яного кольору, кислої реакції. Питома вага через малу кількість сечі визначити не вдалося. Білка в сечі 0,66%. Нирковий епітелій - поодинокі клітини-плоский епітелій 0-2 в препараті. Лейкоцитів 1-4. Еритроцитів 0-4. Гіалінових циліндрів 0-1-2. Циліндроїда 0-2.
При пункції лівої плеври ззаду між VIII і IX ребрами отримано близько 20 мл серозно-кров`янистого ексудату. При пункції ж лівої поперекової області видобуто 4-5 мл крові.
Мною було запідозрено околопочечное крововилив, і хворому запропоновано оперативне лікування. Від операції хворий відмовився. Днем хворому перелито 300 мл крові однойменної групи. До вечора хворий на операцію погодився. Кров`яний тиск, однак, дорівнювало 30 мм.
Е. А. Бок зробив спробу оперативного лікування. При вдиханні перших крапель ефіру хворий помер.
Анатомічний діагноз: гломерулонефрит (емболіческій) - різка гіперплазія пульпи селезінки. Розрив ниркової артерії (емболіческій, інфекційного проісхожденія.- Н. С.). Обширний крововилив в околопочечную клітковину. Лівобічний ексудативний серозно-кров`янистий плеврит. Сепсис.
Після докладного дослідження хворого поставити діагноз було не важко. Допомогли: 1) знання цієї рідкісної форми навколониркового масивної кровотечі, 2) значне знекровлення і 3) ясно виражений симптом Джойса. Пункція гематоми підтвердила припущення.
Незрозумілим був, та й тепер залишається таким же, патогенез розриву ниркової артерії, особливо після запису патологоанатома про можливу зв`язку його з емболією. Мені здається, що таке припущення погано мотивована, так як до сих пір, наскільки мені відомо, не описано розривів артерій після їх емболій.
Рідкісні також випадки самовільного розриву аневризми черевної аорти і випадки раслаівающей аневризми аорти. Одне з таких спостережень описав П. С. Бабицький.
Хворий, 37 років, 9 / II 1928 р доставлений швидкою допомогою з явищами гострого перитоніту. Захворів напередодні ввечері раптово: різкі болі в животі, у верхній половині, рвота- болю не припиняються, стільця немає, гази затримані. Болі у верхній частині живота настільки жорстокі, що хворий весь час кричить. Живіт не роздутий, стінки болючі і різко напружені, особливо в правій половині і найбільше зверху. Печінкова тупість не змінена. Пульс близько 90, середнього наповнення. Температура 37,1 °.
В анамнезі є вказівки на шлункове захворювання (часом нудота і блювота) і навіть пряма вказівка на виразку ( «лікувався від виразки шлунка»). Цих даних було, звичайно, досить, щоб встановити не тільки наявність гострого перитоніту, але і з найвищою імовірністю вказати і характер його - прорив виразки шлунка (або дванадцятипалої кишки). На операції ніякої виразки ні шлунка, ні дванадцятипалої кишки виявлено не було, так само як і перитоніту. Не виявилося нічого підозрілого і в відростку, що має тільки сліди колишнього запального процесу. Відросток, «звичайно», був вилучений і обидві рани закриті наглухо. Стан хворого після операції помітно покращився: болі пройшли, блювота припинилася, відійшли гази, і був стілець. Але на 4-й день після операції хворий раптом відчув себе погано і через кілька хвилин помер.
Розтин виявило аневризму аорти- в черевній частині аорти крововилив доходило до клубових артерій- аденокарцинома правої надниркової залози.
О 4 випадках аневризми аорти в 1938 р повідомив Я. А. Бухштаб.
Зовсім недавно ми також спостерігали одну таку хвору.
Хвора, 58 років, о 18 годині 4 / V 1949 р доставлена санітарним транспортом в лікарню ім. Леніна з діагнозом направив лікаря - «жовчнокам`яна хвороба». При надходженні скаржилася на загальну слабкість, болі в животі і на відчуття «пульсації в ньому». О 5 годині 4 / V під час відносного благополуччя раптово відчула сильний біль в животі, що віддавали в поперек. «Рвало пуп», - так вона сказала, коли її запитали про характер болю в животі. О 8 годині ранку того ж дня почалася «блювота водою». Вирвало 5-6 разів. Потім був стілець кашкоподібної консистенції. З 1943 р хворіла на гіпертонію. 3 роки страждає якимись болями в животі і запорами.
Стан важкий. Блідість покривів і слизових оболонок. Мова вологий, обкладений. Легкі - норма. Межі серця розширені. Систолічний шум на верхівці серця і акцент на другому тоні аорти. Пульс 80, аритмічний. Кров`яний тиск 270/150 мм. Передня стінка живота кілька втягнута, бере участь в диханні. При пальпації живота по середній лінії і кілька вправо визначається щільна довгастої форми пухлина, що починається вгорі в надчеревній ділянці і втрачається десь в малому тазі. Ширина пухлини 12-14 см. Вся пухлина нерухома, болюча і пульсує під пальцями. При вислуховуванні її чути систолічний шум. Гемоглобіну - 70%, еритроцитів - 5 020 000, лейкоцитів - 10 600. Сеча: питома вага 1011 каламутна, реакція кисла, білка 1,65%, свіжих еритроцитів 3-5 і вилужених 3-8 в кожному полі зору-гіалінових циліндрів по 3 в препараті.
Черговий хірург (О. В. К р і г е р) розпізнав аневризму аорти. Хвора перебувала в надзвичайно важкому стані і загинула на 10-й день. Ми могли їй надати тільки симптоматичну допомогу.
Розтин підтвердив клінічний діагноз.
В даному спостереженні поставити діагноз було просто, так як опорні пункти для розпізнавання були дуже демонстративні. За нашим припущенням, лікар поліклініки помилився в діагнозі внаслідок його незнайомства з такого роду захворюванням, так як воно насправді зустрічається надзвичайно рідко.