Перитоніти від проривів простих виразок тонких і товстих кишок - діагностика "гострого живота"
Загальні зауваження
За літературними даними, ці виразки зустрічаються рідко. Так, (С. М. Рубашов в 1928 р міг зібрати лише 31 випадок виразок тонких кішок- проте І. І. Єфет в 1934 р вже писав про 44 таких же випадках. У товстій кишці, мабуть, вони потрапляють не частіше. Між тим, вивчення лікарняного матеріалу (хірургічне відділення лікарні ім. Мечникова) показує, що патологоанатомічні діагнози «атипові виразки кишок» зустрічаються не так уже й рідко, як це можна було б очікувати.
За 12 років моєї роботи в цій лікарні в її хірургічному відділенні було 5 хворих з такого роду захворюванням (3 з тонкокишечного виразками і 2 з товстокишковій).
Умови, при яких виникає ulcus simplex в кишечнику, неясни- одне безсумнівно, що виразку не викликає жоден специфічний мікроб і жоден будь-якої хімічний агент. Ймовірно, значну роль в їх освіті грає тромбоз судин, що веде до геморагічним інфарктів протягом кишкових стінок, відторгнення омертвілої тканини і виразки.
Патологоанатомічно, по І. І. Е ф е т у відносно всього літературу цього питання, ці виразки представляються в наступному вигляді: «форма їх буває круглої, овальної і навіть неправільной- розташовуються вони як по довжині, так і по поперечнику кишки і навіть косо - краю їх можуть бути рівні і неправильні, м`які і плотние- дно цих виразок в більшості випадків чисте, з мінімальним розпадом некротичних мас, окружність їх без запальних явищ або з мінімальною реакціей- виразки ці спостерігаються як поверхневі, так і глибокі, террасовіднимі або пологі ». Зустрічаються як поодинокі, так і множинні виразки.
Перитоніту при прорив тонкокишечного ВИРАЗОК
За С. М. Р у б а ш е в у, виразки тонкої кишки зустрічаються найчастіше у віці від 40 до 50 років. Досвід показує, що ці виразки можуть протікати без будь-яких скарг з боку хворих до тих пір, поки не настане прорив у вільний черевну порожнину. Зважаючи на таке течії вони майже завжди є знахідками на операційному столі у випадках ускладнень їх перфорацією. Однак при цьому навіть операційний діагноз не ставиться з великою ймовірністю, а залишається під питанням. Що це дійсно так, показує наступна історія хвороби.
Хвора, 27 років, 7 / Х 1933 р 17 годин при повному, як. їй здавалося, здоров`я раптом відчула після підйому невеликої тяжкості сильні болі в черевній порожнині. О 22 годині того ж дня вона прибула в хірургічне відділення лікарні ім. Мечникова з діагнозом - цистит, сальпінгоофорит, перитоніт.
Обличчя бліде, мова злегка обкладений, вологий. Пульс 96. Температура в пахвовій западині 37,4 °. Живіт напружений, в диханні не бере. Різко позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, особливо в нижній половині живота. Перкуторно притуплення ніде визначити не вдається. При вагінальному дослідженні відхилень від норми не знайдено.
Лейкоцітоз- 14 000. Доопераційний діагноз-перитоніт (без визначення його джерела). О 23 годині 7 / Х - чревосечение по середній лінії в нижній половині черевної порожнини. Серед гною в вільної черевної порожнини знайдена петля клубової кишки з інфільтратом, в центрі якого було невелике проривної отвір. Шви на стінку кишки і ілеостомія вище перфорації.
12 / XI хвора виписана.
Дворазова реакція Відаля і реакція Вейль - Фелікса були негативні.
Хірург, який оперував цю хвору, після чревосечения поставив діагноз прориву брюшнотифозной виразки. Після серологічної перевірки цей діагноз став сумнівним.
Інше спостереження також показує діагностичні труднощі.
Хворий, 28 років, захворів 10 / IX 1935 р Захворювання почалося із загального нездужання, ознобу і проносу без крові. Лихоманило, але в постіль не лягав. 12 / IX днем відчув сильні болі в животі, незабаром з`явилися нудота і рвота- пронос тривав. Доставлений в терапевтичне відділення лікарні ім. Мечникова 13 / IX. Добре вгодований. Блідий. Пульс 120, задовільного наповнення. Мова сухий, обкладений. Черевна стінка в диханні не бере. Живіт не роздутий. М`язи напружені. Черевна стінка різко болюча.
14 / IX. Температура 39,6 °. Пульс 120. Часта блювота. Живіт різко напружений, злегка роздутий. При перкусії в правій половині черевної порожнини, внизу, притуплення - тимпанічний тон. Діагноз - проривної апендицит, проривна брюшнотифозная виразка.
Переведений в хірургічне відділення.
Дослідження сечі: янтарножелтого, кислої реакції, питома вага - 1023- білок - 0,066%, цукру немає-мікроскопія: лейкоцити 1-2 в полі зору, поодинокі еритроцити, гіалінові циліндри 6-7 в полі зору.
Лейкоцитоз - 6600. Формула: еозинофілів - 0, базофілів - 0, міелоцітов- 1%, юних- 16%, паличковидних - 31%, сегментованих - 21%, лімфоцитів - 27%, моноцитів - 4%.
Чревосечение по середній лінії. У черевній порожнині близько 3 л серозногнойной рідини. Петлі тонких кишок набряклі, багровокрасного кольору, роздуті, покриті фібринозно-гнійної плівкою. На найближчій до сліпій кишці петлі клубової кишки знайдена перфорація діаметром близько 0,3 см. Висмоктування помпою ексудату, зашивання проривної отвори, дренування шлунка (гастростомія).
Бактеріологічне дослідження ексудату дало в посіві зростання стрептокока і кишкової палички.
16 / IX - смерть.
При розтині шлунково-кишкового тракту (І. Е. Левін) знайдено: на слизовій тонких кишок Пейєрових бляшки злегка збільшені і на них є невеликі, величиною до вишневої кісточки, неправильної форми виразки, а місцями - тільки осередки крововиливів. Слизова товстих кишок гладка. На слизової шлунка ерозія і неглибокі виразки з кров`ю на дні. Виразки, головним чином, на малій кривизні шлунка.
Діагноз патологоанатома - дифузний фібринозний перитоніт, атипові виразки в шлунку і в тонких кишках з проривом однієї з них.
Як видно, ні в одному з наведених випадків діагноз не був поставлений ні до операції, ні під час її. Так у величезній більшості випадків і буває, бо ще не встановлено ніяких специфічних симптомів, за допомогою яких вдалося б розпізнавати прорив таких тонкокишечних виразок.
