Діагностика відкритих пошкоджень живота - діагностика "гострого живота"
Діагностика відкритих пошкоджень живота в порівнянні з закритими відносна легка. Найчастіше зустрічаються вогнепальні і колоті рани, рідше - різані рани і пошкодження полутупимі предметами (загострений кіл, ріг тварини і т. П.). Ніж і револьверна куля є головними ранящими предметами мирного часу. У воєнний час до кульових поранень приєднуються поранення осколками артилерійських снарядів. На підставі вивчення матеріалів Великої Вітчизняної війни можна відзначити, що в середньому за війну серед усіх вогнепальних поранень живота непроникаючі поранення становили 20,1%, а проникаючі - 79,9% (С. І. Банайтіс і А. А. Бочаров).
Поранення живота з пошкодженням її органів небезпечні, по-перше, внаслідок частоти і тяжкості ускладнює їх перитоніту і, по-друге, внаслідок кровотечі головним чином з пошкоджених паренхіматозних органів і брижі.
У діагностиці відкритих пошкоджень живота основним є питання - поранена тільки черевна стінка або ж і органи черевної порожнини.
В окремих випадках відсутність ясно виражених загальних і місцевих симптомів, що вказують на ушкодження органів живота, змушує залишити пораненого під наглядом. Однак таке спостереження, під час якого необхідні повторні дослідження пораненого, не повинно тривати більше 1-2 годин. Якщо Ви маєте певні ознак, що вказують на проникаюче поранення черевної порожнини з пошкодженням її органів, необхідна пробна лапаротомія.
При наявності випадання з рани нутрощів (сальника, кишкових петель, рідше шлунка, а у виняткових випадках навіть селезінки) діагноз проникаючого поранення не викликає сумніву, як і при виділенні з рани вмісту шлунково-кишкового каналу або інших порожнистих органів. Виділення з рани харчової кашки, калу, жовчі, сечі вказує на поранення шлунка, кишечника, жовчного міхура та жовчних шляхів, нирки, сечового міхура або сечоводу.
Легко поставити діагноз і при наскрізних колотих або вогнепальних ранах, канал яких проходить в порожнину або через порожнину живота.
Напрямок ранового каналу при наскрізному пораненні дозволяє в більшості випадків вирішувати питання про проникаюче абонепроникаюче характер рани. Якщо обидва отвори - вхідний і вихідний - знаходяться близько один від одного, то необхідно врахувати товщину черевної стінки даної облас-ти і тоді визначити характер поранення. Особливо часто така необхідність виникає при пораненні бічних і задньо-бокових областей черевної стінки. Реконструкція раневого каналу при наскрізних пораненнях представляється порівняно легкою, якщо ранові отвори знаходяться в межах області живота. Однак потрібно завжди мати на увазі, що черевні органи можуть бути пошкоджені і при розташуванні ранових отворів поза порожниною живота. Це буває частіше при пораненнях сідничної (В. М. Дурмашкін) і поперекової областей, грудної клітини, промежини, а в окремих випадках і області кінцівок (А. М. Дихне). Подання про проекції ходу раневого каналу в момент поранення значно полегшує діагностику, привертаючи увагу досліджує до областям тіла, які іноді здаються не порушеними.
На рис. 44 зображені хід ранового каналу при типовому положенні стрілка і розташування ранових отворів при огляді пораненого на операційному столі. Вогнепальні кульові поранення дають завжди прямий рановий канал. Удавана химерність раневого каналу, що виявляється при огляді пораненого в лежачому положенні, на спині, зникає, якщо уявити собі становище його в момент поранення. Мал. 45а показує на схематичному розрізі живота прямий канал через черевну порожнину і її органи в момент поранення і рис. 45б зламані лінію каналу при положенні пораненого на спині в момент обстеження. При зміщенні внутрішньочеревних органів під час зміни положення тіла з`являється уявлення про такого далекого блуканні кулі в порожнині живота.
Мал. 44. Розташування вхідного і вихідного отворів і хід ранового каналу (куля).
а - в момент поранення при стрільбі лежа- б - під час дослідження на перев`язному столі.
Якщо топографія ранових отворів вказує на проникаюче поранення живота, то при відсутності типових загальних і, головним чином, місцевих симптомів вичікувальну спостереження обов`язково слід віддати перевагу хірургічну обробку і обстеження такої рани. Цей прийом дозволить відразу визначити характер поранення і надалі застосувати відповідну хірургічну тактику.
При локалізації ранових отворів далеко від живота або при сліпих пораненнях необхідно систематичне обстеження живота, враховуючи при цьому і загальну реакцію організму на поранення. У цих випадках треба також ретельно відшукувати симптоми, які вказують на ушкодження живота і його органів, як і при тупих пошкодженнях живота. Підозра на проникаюче поранення живота і його органів має виникнути при загальному важкому стані, при явищах шоку або колапсу на грунті внутрішньої кровотечі. Відносно стану пульсу, температури, появи блювоти та інших спільних ознак зберігає значення все сказане вище щодо тупих ушкоджень живота.
З місцевих ознак найбільше значення має хворобливе напруга черевної стінки. Якщо воно визначається тільки поблизу рани черевної порожнини, це вказує на відсутність поранення порожнистих органів живота, але не на відсутність пошкодження самої очеревини. Виявлення обмеженою болючою ригідності черевної стінки поза області рани змушує припускати пошкодження внутрішнього органу, розташованого відповідно цій ділянці. Поширення ригідності по всій черевній стінці вказує на розлите роздратування очеревини, наприклад при пошкодженні кишечника. Інші місцеві симптоми (притуплення в пологих частинах живота, тимпанит) слід встановлювати ретельно. При проникаючих ранах живота може іноді спостерігатися підшкірна емфізема. Емфізема в області рани на бічних частинах живота - часта ознака внебрюшінного поранення бічних відділів товстої кишки.
Мал. 45. Хід раневого каналу через порожнину живота.
а - прямий, в момент раненія- б - ламана лінія, що виявляється при лапаротомії внаслідок переміщення органів черевної порожнини в лежачому положенні
пораненого.
У неясних випадках повинні бути проведені дослідження через пряму кишку, дослідження сечі та ін.
Рентгенологічне дослідження надає велику допомогу, особливо при сліпих пораненнях, виявляючи присутність ранить предмета в животі, кількість осколків, їх розмір і локалізацію.
Особливий різновид пошкоджень живота представляють ушкодження прямої кишки, тазових органів, а також і внутрішньо-черевних органів внаслідок прориву промежини знизу при падінні з висоти на загострений довгий предмет (гострий кіл, вила, парканні кілки і т. П.). Подання про можливі в таких випадках ушкодженнях дають додаються схематичні малюнки (рис. 46 і 47). При цьому можуть відбутися (вказано стрілками) не тільки розриви тазових органів, а й решти кишечника і навіть діафрагми. Типовий анамнез, дослідження рани, ректальне дослідження і швидко приєднуються ознаки перитоніту (при проникненні зброї в черевну порожнину) вирішують діагноз.
Заключним актом діагностики кожного свіжого поранення живота є обробка рани. Якщо при цьому виявиться закритою і очеревина, слід провести пробну лапаротомію для вирішення питання - чи є внутрішньоочеревинні пошкодження чи ні. 
Мал. 46. Схема ушкоджень прямої кишки і тазових органів при пораненнях через область промежини.
а - внутрішньочеревне поранення через пряму кішку- б - можливі поранення тазових органів.
Мал. 47. Схема ушкоджень кишечника та інших органів черевної порожнини при пораненнях через область промежини.
а - пошкодження тонких і товстих кишок при проникненні ранить предмета через промежину: 1 - висхідна товста кишка 2 - пряма кишка 3 тонкі кишки-б - пошкодження жіночих внутрішніх статевих органів, а також нирки і діафрагми при проникненні ранить предмета через промежину: 1 - почка- 2 - пряма кишка 3 сечовий пузирь- 4 матка- 5 - яічнік- 6 - діафрагма
Лапаротомія є діагностичним і в той же час лікувальним актом при наявності внутрішньоочеревинних ушкоджень. Розріз залежить від особливостей поранення. Якщо хід ранового каналу відомий, розріз проводиться в місці найкращого доступу до пошкодженої області-якщо ж напрямок ранового каналу невідомо, виходять зазвичай з раневого отвору, йдучи довільним розрізом в глибину. Неодмінною завданням, лапаротомії є загальне повне обстеження черевної порожнини і її органів, яке проводиться систематично після початкової ліквідації основних зустрілися ушкоджень. Тільки таким чином можна уникнути перегляду окремих ран кишечника і заочеревинних утворень. Особливо легко переглянути вогнепальні поранення кишечника при користуванні малими розрізами, які ускладнюють орієнтування. Довжина лапаротоміческім розрізу повинна бути не менше 12- 15 см у худорлявих людей і відповідно довше у огрядних (Н. Н. П е т р о в).
