Діагностика тифозних перитонитов кишкового походження - діагностика "гострого живота"
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ
У тих випадках, коли при кишкових перфораціях в вільну черевну порожнину надходить рідке і газоподібне кишковий вміст, що утворився пневмоперитонеум може бути схопить при рентгенологічному дослідженні. Само собою зрозуміло, що цей симптом при черевнотифозних перфораціях якщо і буває виражений, то не так суттєво, ніж при прориві пилоро-дуоденальних виразок, так як в кишечнику в більшості випадків газу менше, ніж у шлунку.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Досліджено в період черевнотифозних перфораций, головним чином, морфологічні зміни крові. Теоретично, як при будь-яких перитонитах, слід очікувати зростання лейкоцитозу. Так як в період наростання температури зазвичай спостерігається значна лейкопенія, то відступ від неї в сторону нормального числа білих кров`яних тілець або навіть гіперлейкоцитоз можуть допомогти при встановленні правильного діагнозу прориву. При цьому треба мати на увазі, що високого лейкоцитозу не буває в ранніх стадіях ускладнення проривом, а якщо гиперлейкоцитоз і зустрічається, то найчастіше в більш пізні, незворотні стадії захворювання.
ДІАГНОЗ
Діагноз прориву тифозною виразки може бути порівняно легким в тих випадках, коли, по-перше, розпізнавання самого черевного тифу не вселяє підозри і, по-друге, коли до моменту прориву хворий не ослаблений інфекцією і реакція з боку очеревини залишається характерною. Про це говорить наступна історія хвороби.
Хворий, 34 років, хворий на черевний тиф 12-й день. Напередодні прориву загальний стан не викликав ніяких підозр на ускладнення у черевній порожнині.
Об`єктивно. Пульс 92. Увечері температура 39 °. Стілець рідкий. Живіт роздутий. Селезінка неясно прощупується. З`явилися сильні болі в черевній порожнині. Покликаний негайно хірург знайшов наступне. Скарги на сильні болі в животі. Була блювота. Живіт напружений, як дошка. Симптом Щоткіна - Блюмберга різко позитивний. Вся шкіра живота вкрай болюча. Пульс 75. Температура 39,9 °. Незважаючи на напруження черевної порожнини, весь живіт злегка роздутий.
Прорив було діагностовано без коливань. Операція підтвердила діагноз.
Найчастіше, однак, вся картина захворювання виявляється далеко не настільки ясною, як це тільки що було описано. У випадках гифа, що протікають при симптомах жорстокої загальної інтоксикації з втратою у хворого свідомості, почастішанням пульсу, наявністю здуття живота, кишковими кровотечами, легеневими або іншими внебрюшінние ускладненнями, своєчасний діагноз прориву буває надзвичайно скрутним і не завжди, на жаль, точним.
Що ж все-таки в подібних випадках так званого адінаміческім типу може бути підставою для підняття тривоги і подальших дій?
Як видно з опису симптомів, серед них немає жодного, який зустрічався б завжди при цих прорив. Майже універсальний ознака «гострого живота» - біль - спостерігається тут не у всіх випадках-тому залишається визнати, що частина перитонитов, що протікають спочатку безсимптомно, не може бути поки встановлена клінічно, і такого роду перитоніти можна тільки підозрювати на підставі методу виключення інших ускладнень ( у випадках відступу від нормаль ною течії черевного тифу). Якщо виділити із загального числа випадків ці майже безнадійні для діагностики прориву, то для інших першим провідним симптомом, звичайно, треба визнати мимовільно або спричинюється дослідженням біль в черевній порожнині. Стаючи на цю точку зору, треба, зрозуміло, знати, що не всяка біль в черевній порожнині у черевнотифозними хворого означає початок або стан прориву. Апендицит, холецистит, абсцес селезінки, перитоніт без прориву, кишкові кровотечі, розрив прямих м`язів, реберний періостит, плеврит, пієліт і навіть уретрит, флебіт і тромбофлебіт, регули, викидень, орхіт, скупчення газів в кишечнику Глюка можуть викликати біль.
Bo-час вловлена біль в поєднанні з іншими ознаками в більшості випадків може привести до встановлення правильного діагноза- інакше при підозрі на внутрішньочеревне запалення залишається одне - оперативне розпізнавання.
ОПЕРАТИВНА ДІАГНОСТИКА
Цей спосіб розпізнавання застосовувався неоднократно- першим скористався лапаротомією з цією метою Фінней (1897).
У хворих зі збереженим свідомістю цілком можна застосовувати місцеве знеболення. У хворих, що знаходяться в бреду, необхідно застосовувати загальне знеболювання. Автор радив застосовувати розріз завдовжки «з петлю для гудзики», нанесений в правому нижньому квадранті черевної порожнини. У нашій клініці ми користувалися правим Параректальним розрізом довжиною 4-6 см. При виявленні свіжих зрощень цей розріз необхідно збільшити.
Неправильно було б думка, що після виявлення перфорації на тонкій або товстій кишці діагноз прориву саме брюшнотифозной, а не який-небудь інший виразкине буде вселяти сумніви. Припущення про ймовірність прориву брюшнотифозной виразки стає достовірним у разі виявлення на кишках множинних виразок, а також інфільтрованих бляшок і солітарних фолікулів або при виявленні декількох перфораций. Диференціальний діагноз між прорив »паратіфозних і тифозних виразок, навіть на операційному столі, встановити неможливо.
Хірург повинен пам`ятати про можливість одночасної перфорації декількох черевнотифозних виразок. За Я. А. Нуль множинні перфорації були у 8 з 19 хворих, оперованих за 1944-1945 рр. в лікарні ім. Остроумова (Москва). За М. А. Бухман (Душанбе), множинні перфорації відзначені значно рідше - 28 з 146 випадків (15,7%).
Хірург не повинен обмежуватися оглядом одних тонких кишок, ревізії повинні бути піддані і товсті кишки, де також може локалізуватися проривна брюшнотифозная виразка (11% по М. А. Світ - До а с і м о в о). Оператор не повинен також забувати про можливість забруднення черевної порожнини вмістом з випадково розкритого гнійного вогнища. Тому застосування отграничивающих марлевих тампонів і серветок абсолютно необхідно.
Маделунга, посилаючись на досвід інших хірургів, пише, що пробні лапаротомії можуть вести до поліпшення перебігу тифу і швидкому одужанню. Але ми не можемо з ним погодитися, так як 2 хворих, яким в нашій клініці були проведені пробні лапаротомії, незважаючи на нормальний перебіг загоєння ран, все ж загинули в кінці кінців від основного захворювання.
