Заворот сліпої кишки - діагностика "гострого живота"

Розрізняють дві основні форми заворотом сліпої кишки: утворюється від обертання кишки навколо її власної осі (рис. 30) і утворюється від обертання її навколо осі брижі (рис. 31).
У першому випадку сліпа кишка може отшнуроваться від товстої кишки, однак прохідність всього кишкового тракту від цього не постраждає, оскільки заворот знаходиться нижче впадання клубової кишки в сліпу. Практично, як справедливо на це звертає увагу С. І. Спасокукоцький, подібна форма завороту спостерігається дуже рідко-частіше зустрічається друга форма. Для освіти її також необхідна довга слепокішечние брижі, але загальна з брижі клубової кишки (mesenterium commune ileocoeci), так як в обертанні беруть участь обидві кишки.

Мал. 30. Заворот сліпої кишки навколо власної осі (по Брауну і Вортманна).

Крім заворотом, в цьому відділі кишкового тракту спостерігаються ще інші форми непрохідності, що виникають від різноманітних перегинів сліпої і висхідної кишок, що поєднуються з заворотами, перегинами, перетяжками найближчій петлі клубової кишки. Ці форми непрохідності деякі автори зараховують також до завороту сліпої кишки, але, по суті, це неправильно, так як їх треба відносити до непрохідності сліпої кишки від перегину.

Мал. 31. Заворот сліпої кишки навколо осі брижі (по Брауну і Вортманна).
Як видно, аномалії розвитку загальної брижі тонкої і товстої кишок є умовами, що призводять до утворення заворотів. Однак було б неправильно припускати, що тільки це одне і веде до подібної непрохідності. Перітіфліти, розширення сліпої кишки, зрощення з сусідніми кишковими петлями і брижі, перегини - все це також є моментами, які сприяють виникненню заворотом.
Поштовхом для настання самого завороту може бути травма, похибка в дієті, проносне і ряд абсолютно ще невідомих причин.
При цих заворотах з перегинами і зсувами відбувається таке ж порушення кровообігу, як і при заворотах тонких кишок. Число омертвінь при слепокішечние заворотах, за даними різних авторів, по-різному і далеко не однаково: у І. І. Грекова на 22 завороту було 13 гангрен- в клініці В. І. Розумовського на 12 випадків був 1 випадок гангрени та 1 випадок виразок в сліпий і клубової кішках- в лікарні ім. Мечникова на 7 операцій з приводу слепокішечние заворотом не було жодного випадку гангрени.
Г. В. А л і й про в, обговорюючи це питання, писав: «необхідно відзначити ... надзвичайну резистентність і життєвість самої стінки сліпої кишки, яка, мабуть, в довгий період свого розвитку філогенезу звикла до всіляких анатомічним і топографічним пертурбацій, виробила величезну стійкість до всяких розладів крово- і лімфообігу і таку ж вражаючу опірність по відношенню до багатої бактеріальної флори свого вмісту ».
Анамнез. Мондор, посилаючись на спостереження ряду авторів, відзначає, що в анамнезі хворих з заворотами сліпої кишки досить часто зустрічаються вказівки на рецидивний характер болю. Наш невеличкий матеріал це підтверджує.
З 7 наших випадків рецидиви болю відзначені в 3 але при першому нападі ця ознака не має ніякої цінності.
Самий заворот зазвичай настає раптово без всяких передвісників, висловлюючись резчайшімі болями. Болі ці найчастіше відчуваються в правому нижньому квадранті, іноді поєднуються з болями в надчеревній западині, іноді локалізуються в облав пупка, під печінкою. Різноманітність в локалізації болю треба пояснювати різноманітністю участі в завороту різних кишкових відрізків. Небайдуже - заверне чи одна сліпа кишка або в завороту візьмуть участь і сліпа кишка, і висхідна, і відрізок клубової. Вище, при викладі симптоматологии тонкокишечних заворотом, було зазначено, що при цих заворотах болю часто концентруються в окружності пупка. Участю клубової кишки в заворотах сліпий пояснюються, очевидно, в цих випадках болі в пупкової області. Початкові найгостріші болю поступово переходять в періодичні, переймоподібні, характерні для кишкової непрохідності.
Затримка калу і газів спостерігається часто але не завжди, бо трапляються випадки навіть неодноразового дії кишечника слідом за настанням завороту. На початку захворювання блювота рефлекторна, нечастая, потім вона робиться частою і до кінця хвороби - каловой.
Об`єктивне дослідження. Об`єктивні ознаки на початку захворювання можуть бути вкрай неясними.
Хворий, 53 років, поступив в клініку 22/1 1936 р о 7 годині ранку, з діагнозом - гострий апендицит. Захворів 3 години тому. Під час роботи раптом почалися різкі болі в правій здухвинній ділянці, нудота. Незабаром був нормальний стілець. Болі почали швидко посилюватися і змусили хворого звернутися в медпункт, звідки він і був направлений в лікарню. Болі почали приймати переймоподібний характер. Оперований в серпні 1935 р приводу правої пахової грижі. Кілька років тому переніс гонорею. У дитинстві була віспа.
Об`єктивно. Мова вологий, багато каріозних зубів. Пульс 52. Температура нормальна. Живіт не вздут- животом хворий дихає. При пальпації відчуває різкі болі в правій здухвинній ділянці. При глибокої пальпації цій галузі кілька напружується черевна стінка. Позитивні симптоми Ровзінга, Щоткіна - Блюмберга. Перкуторний феномен Роздольського, як при гострому апендициті. Сеча - норма.
Здавалося, багато говорило б за гострий апендицит, проте, грунтуючись на уповільненому пульсі, переймоподібних болях, інтенсивності їх (хворий метається по ліжку), діагноз гострого апендициту був відкинутий і розпізнаний илеус в ілео-цекального кутку.
На операції був знайдений заворот частинивисхідної і сліпий кишок з призводить відділом клубової кишки на 360 °. Хворий видужав.
У перші години заворотом сліпої кишки пульс сповільнюється. Це дуже постійний симптом. Ні місцевого метеоризму, ні шуму плескоту, ні зміни перкусії в перші години виникнення заворотом сліпої кишки немає. Ці симптоми з`являються пізніше. Через 12 годин вже є місцевий метеорізм- чим далі, тим він показовіша. При великому діаметрі сліпої кишки здуття її при обмеженнях може досягати досить значних розмірів, і це здуття і дає характерні симптоми Валя, Ківуля і І. П. Склярова. При товстокишковій заворотах всі ці симптоми бувають чітко виражені.
З об`єктивних симптомів при заворотах сліпої кишки слід ще мати на увазі симптом Шімана - «порожнеча» приобмацуванні на місці сліпої кишки. В. Г. Цеге - Мантейфель вважає цей симптом має велике значення.
Кишкова перистальтика часто відсутня, проте іноді вона спостерігається в II стадії перебігу непрохідності на 5-6-й день хвороби. Чому в одних випадках це явище спостерігається, а в інших немає - важко сказати. Низька толстокишечная непрохідність протікає повільно-вона більш безпечна в порівнянні з високим тонкокишковій заворотом. У разі гангрени защемленої кишки, що викликала гнильний перитоніт, тяжкість перебігу не залежить від висоти обтураціі- на перший план виступає інтоксикація від мікробного перитоніту, від якого в більшості випадків хворі і гинуть.

діагноз

Розпізнавання завороту сліпої кишки представляє значні труднощі. Практично в більшості випадків обмежуються встановленням механічної кишкової непрохідності. Заворот сигми можна легко виключити, вимірюючи кількість води, що вводиться з клізмою. Швидке витікання невеликих кількостей рідини назад дає вказівки на заворот сигми. Різкий місцевий метеоризм, велика асиметрія живота підтверджують ці припущення. Виключивши цю форму непрохідності, диференціюють заворот тонких кишок від завороту сліпої кишки.
За Г. В. Аліпова, діагноз завороту сліпої кишки можна поставити: при повторності нападів, при малому первинному шоці і доброякісності теченія- «слід також відзначити можливість і самостійного (після клізми) неодноразового стільця, який спостерігається також і при заворотах верхніх відділів тонких кишок , але відсутня при volvulus S-romani. У клінічно чистих формах заворотом, коли кишка знаходиться і лівому підребер`ї або в лівій половині живота, наявності є
ознака Валя, права клубова область запала, а весь живіт роздутий або перекошений в ліву сторону, видно перистальтика тонких кишок ... При положенні кишки по середній лінії і вправо від неї можливо змішання volvulus coeci з volvulus S-romani, але негативні проби з роздуванням товстої кишки або введенням високої клізми вказують швидше на поразку цього останнього. При завороту тонких кишок ми зустрічаємося з глибоким первинним шоком, сильними рвотами, паралічем тонких кишок, більш рівномірним здуттям живота і швидкою течією ».
Заворот S-romani
ТОПОГРАФОАНАТОМІВ вказують, що сигма надзвичайно варіює як за формою, так і за матеріальним становищем.
Корнінг писав, що довжина сигми коливається в межах від 15 до 67 см. А. Ю. Созон-Ярошевич, займаючись вивченням довжини сигми в залежності від віку, отримав наступні дані.

Зазначені умови є чисто анатомічними і віковими. Але, крім них, є ще й інші, серед яких велике значення мають рубцеві зміни протягом брижі S-romani. У новонароджених ці рубці майже не зустрічаються. Починаючи з віку 10 років, вони спостерігаються частіше, але слабо развіти- в групі з 12 дітей старше 10 років все мали ніжні смуги на брижі (по М. Г. Іоффе). Ці спостереження показують, що рубці на брижі сигми з`являються, мабуть, з віком і що є обставини, особливо сприятливі їх утворення. У більшості випадків вони розташовуються біля кореня брижі і майже не зустрічаються поблизу лінії прикріплення кишки до брижі. Для розуміння умов, що сприяють утворенню завороту сигми, важливо знати, що ці рубці майже завжди стягують брижі петлі в поперечному напрямку, зближуючи коліна кишки. В результаті такого стягування ніжки кишки можуть майже стикатися один з іншому-в останньому випадку приводить і відводить коліна лягають поруч, одне біля одного, і утворюють так звану "двостволку". При цьому створюються умови, особливо сприятливі для утворення завороту, який і настає при появі зовнішніх або внутрішніх причин. До зовнішніх причин відносять поштовхи, удари, прижкі- до внутрішніх - похибки і дієті.
Такий з сучасної точки зору механізм заворотом сигми в деякій частині випадків, але далеко не у всіх, бо багато ще і заворотах цієї кишки залишається незрозумілим. Незрозумілим залишається питання про переважне захворюванні чоловіків, незрозумілим - поява заворотом у молодих здорових людей. Більш часте утворення завороту у чоловіків можна було б пояснити більшою травматизацією їх, але все-таки в ряді випадків завороту сигми ніякі пояснення не можуть бути визнані задовільними.
У патології заворотом взагалі і сигми зокрема залишається неясним питання про причини декількох оборотів органу навколо осі. Можна пояснити поворот на 180 °, на 270 °, можна припустити, що та чи інша внутрішня причина підштовхне петлю на оборот в 360 °, але абсолютно незрозумілим залишається обертання органів на 1,5-2 обороту. Орган чомусь перетворюється мало не в дзига, що запускається з величезною силою. Причина таких множинних поворотів поки ще не отримала такого пояснення, з яким було б згодна більшість авторів.

анамнез

Анамнез життя іноді вельми характерний.
Хворий, 38 років, поступив в хірургічне відділення лікарні ім. Мечникова 6 / III 1929 року, через 2 години після захворювання. Захворів при наступних обставинах: повернувся ввечері додому, повечеряв, ліг спати і продувся від найсильніших болів у животі.
При надходженні скаржився на біль у всьому животі, що наступали періодично кожні 5-10 хвилин-при позиві на дефекацію болю ще більше загострювалися, стільця не було, гази не відходили.
Раніше у хворого бували такі ж болі, але вони швидко проходили. Крім цих нападів, хворий страждав постійними запорами по 3-4 дня і періодичними нападами аппендикулярной коліки. Перший напад був в 1914 р
Об`єктивно. Пульс 70. Кров`яний тиск 110 мм. Проба Штанге - 25 секунд. Живіт вздут- вимальовуються товсті кишки-перистальтики не видно. Пальпаторно болючість відчувається, головним чином, в лівій половині живота, в нижньому квадраті. Ампула прямої кишки вільна. При наповненні її водою вже від склянок хворий починав скаржитися на сильні болі, що нагадують болю при нападах.
Після декількох сифонних клізм у хворого раптом пішли гази і у великій кількості кал. Самопочуття хворого відразу покращився. Діагноз - заворот сигми.
14/03 при загальному хорошому стані хворому було вироблено чревосеченіе- знайдена велика сигма, яка з огляду на повторних нападів непрохідності резецировать (В. А. Опель).
5 / IV хворий виписаний.
Анамнез хворого в наведеному вище спостереженні (постійні запори і періодичні напади болю, схожі на болі при надходженні до лікарні) зовсім не є винятком. При расспросе хворих з заворотами сигми вказівки на звичні запори і рецидивний характер болю можна отримати досить часто. Всякий хірург прекрасно знає, що в хірургічне відділення, поряд з хворими, які потребують хірургічної допомоги при заворотах сигми, надходять і хворі з такими ж болями, але легко звільняються від них за допомогою однієї-двох сифонних клізм або клізми зі скипидаром.
Такі хворі подорожують по різних лікарнях до тих. пір, поки черговий рецидив не приведе їх в кінці кінців на операційний стіл-втім при виробництві одного розкручування і воно не допомагає, і хворі продовжують мучитися від неминучих рецидивів.
Виявлення в анамнезі повторного больового симптомокомплексу, зрозуміло, допомагає розпізнаванню, але як при заворотах сліпої кишки, так і при заворотах сигми розпізнавання першого нападу при надії на цей симптом стає вельми сумнівним. Тому цінність цієї ознаки повинна бути визнана досить відносною.

Анамнез хвороби.

Захворювання зазвичай починається в період повного здоров`я. Болі часто з`являються на роботі, після підйому тяжкості, в дорозі, під час сну, відпочинку і т. Д. Вказівки на те, що за 3-4 дні до нападу у хворих буває загальне нездужання, коліки, нудота, дизентерійний стілець, нашими даними як ніби не підтверджуються.
Піднялися болю часто концентруються зліва, але незабаром поширюються по всьому жівоту- рідко віддають в область пупка, в підребер`ї. Болі ниючі, ріжучі, майже завжди періодично загострюються - переймоподібні. На початку болів, як взагалі при механічній непрохідності, часто спостерігається блювота, потім блювота ця дещо вщухає, щоб в період декомпенсації знову початися, поступово перетворюючись в калове (у 2 з 24 наших хворих на початку захворювання блювота чомусь була з кров`ю).
Одночасно з початком болів припиняється відходження калу і газів-це явище постійно і дуже показово. Однак, незважаючи на повну закупорку кишкового просвіту, слизисто-водянисті виділення з заднього проходу в дуже поганому кількості можуть тривати, що доводить наступне спостереження.
Хвора, 21 роки, доставлена в хірургічне відділень лікарні ім. Мечникова 4/1 1932 р Хвора 7 днів.
Скаржиться на переймоподібний біль по всьому животу. На початку болів була блювота. Незабаром після цього з`явилося здуття живота. Сечовипускання рідкісне. Гази не відходять, але майже кожен день з заднього проходу виділялася водяниста слиз в дуже помірній кількості.
Подібні болі у хворої настають не перший раз. 3 роки тому через таких же болю хвора вже лежала в лікарні ім. Мечнікова- від запропонованої тоді операції хвора отказалась- болі припинилися від консервативних заходів.
Об`єктивно. Живіт різко роздутий з вимальовується на його передній стінці кишковими петлями. Пряма кишка порожня. У сечі виявлено сліди білка, в осаді - до 15 лейкоцитів в полі зору. Лейкоцітоз- 15 000. Хлориди крові - 412 мг%. Пульс 58-84 удари на хвилину. Температура нормальна.
При чревосечении 5/1 знайдений заворот сигми. Кишка життєздатна. Зроблена операція по Гаген-Торну. Хвора одужала.
Водянисто-слизові виділення з заднього проходу ми спостерігали ще в одному випадку.
Об`єктивне дослідження. Статистика різних авторів щодо віку хворіють заворотами сигми показує, що найчастіше ця форма гострої кишкової непрохідності зустрічається у людей у другій половині життя.
Серед наших 24 хворих у віці 18-40 років було 4 хворих, 40-60 років-11, 60 років і старше - 9.
За статистикою майже всіх авторів, чоловіки хворіють частіше за жінок. У нас серед хворіли було 5 жінок і 19 чоловіків.
У перші години від початку захворювання загальний стан порушується порівняно мало пульс трохи вповільнюється, дихання, навпаки, трохи прискорюється, мова залишається вологим, мало змінюється навіть загальний вигляд хворих.
Одного разу мені довелося бачити хворого, приблизно, через 20-30 хвилин після освіти завороту сигми. Хворий був оперований в хірургічному відділенні лікарні ім. Мечникова з приводу виразки шлунка. На 2-й або 3-й день післяопераційного періоду він відчув відразу найжорстокіші болі в нижній половині живота, ие заспокоює від грілок. При огляді цього хворого, крім уповільненої пульсу і різкого болю при пальпації в лівій половині живота, я зміг знайти у нього тільки один різко позитивний симптом, а саме «симптом Обухівської лікарні». Пряма кишка була порожня і різко розширена.
Сифонні клізми привели до відходженню великої кількості газів і раптового поліпшення стану хворого.
Годин через 6-8 стан різко змінюється і з`являється ряд цінних клінічних ознак. Важливо, що при заворотах сигми перистальтика не припиняється, на відміну від заворотом протягом тонких кишок, що позначається періодичними болями і періодично описує крізь черевну стінку кишковими петлями.
У пізні терміни, звичайно, картина хвороби змінюється: пульс частішає, живіт вздувается- симптоми Валя, Склярова та ін. Можуть надати істотну користь, бо контраст між роздутою петлею сигми і іншими кишками значітельний- живіт від сильного роздування защемленої петлі перекошується, шкіра розтягується, на її поверхні вимальовується Вражена петля, а поруч з нею інші рухливі вільні дере, - клінічна картина демонстративна і переконлива. Дослідження через пряму кишку доповнює діагноз. Розширена, як ніби-то роздута ампула прямої кишки спостерігається надзвичайно часто при заворотах сигмовидної кишки, і цей «симптом Обухівської лікарні», мені здається, має вважати патогномонічним для заворотом сигми. У пізніх випадках завороту, коли здуття всіх кишкових петель стає рівномірним, при діагностиці рівня завороту хороші результати дає прийом, рекомендований В. Г. Цеге-Мантейфелем, що полягає у вимірюванні кількості рідини, яке можна ввести за допомогою клізми. «Визначити точно кількість рідини, яке можна ввести при заворотах S-romani, важко, гак як воно схильне до значних індивідуальних коливань в залежності від величини прямої кишки і напруги черевних стінок. За дослідженнями Р і д е л я, для наповнення прямої кишки досить 500 мл води, для наповнення прямої кишки і сигмоподібної досить 1000мл, але перша цифра замала, особливо якщо взяти до уваги, що пряма кишка буває роздутою. У наших випадках ми ніколи не помилялися в діагнозі завороту сигмовидної кишки, якщо вдавалося запровадити не більше 500-1000 мл. Якщо вдавалося ввести більше 1 л, то можливо, що в таких випадках рідина проходила через звужений просвіт ніжки-максимальна кількість, яку нам вдалося ввести в одному випадку, це-1,5 л. Ми ніколи не вводили з діагностичною метою в значних обсягах, так само як не вводили рідина під великим тиском, зважаючи на небезпеку перфорації кишки, якщо остання вже сильно змінена і близька до гангрени.
Визначити ж заздалегідь стан кишкової стінки ми ніколи не можемо », - так писав М. Г. Іоффе - учень В. Г. Цеге-Мантейфеля, обговорюючи симптом свого вчителя. Симптом цей надзвичайно цінний.

лабораторне дослідження

При біохімічних дослідженнях крові хворих з низькою толстокишечной непрохідністю великих змін, як відомо, не знаходять. Така кількість хлоридів, як, наприклад, 412 мг%, спостерігається в запущених випадках. У перші дні кількість хлоридів або нормально, або дуже близько до норми.
Кількість лейкоцитів в перші дні хвороби може бути дещо підвищеним. У сечі немає ніяких типових змін.
Течія. Чим нижче по довжині шлунково-кишкового тракту розташовується непрохідність, тим довший захворювання-чим вона вища, тим важче захворювання і тим швидше воно закінчується смертю. Це положення, обгрунтоване повністю в експериментальної патології, залишається в силі і при обговоренні тяжкості перебігу непрохідності у хворих. Від цього положення доводиться відступати, коли непрохідність ускладнюється швидко розвинулася гангреною і в разі виникнення странгуляцій у людей похилого віку з постраждалими життєво важливими органами і системами.
Однак у літніх людей завороту сигми протікають іноді порівняно сприятливо, незважаючи на 3-4-добову давність.
Один з наших хворих, 74 років, був оперований на 6-й день від початку завороту з благополучним результатом. Подібні спостереження, треба сказати, зустрічаються порівняно рідко-частіше старі пацієнти все-таки гинуть, а справляються із захворюванням, головним чином, хворі не старше 50-55 років.
Оперативна діагностика. При розтині черевної порожнини у хворих з передбачуваним заворотом кишок насамперед можна виявити кров`янистий ексудат, який утворюється і внаслідок пропотівання кров`яною рідини з кишкової стінки в вільну черевну порожнину при наявності геморагічного інфаркту протягом защемленої кишки. Було б неправильно все ж припускати, що відсутність кровянистого ексудату виключає заворот, так як в ранніх стадіях утисків, при відсутності ще ясно вираженого геморагічного інфаркту, ексудат може бути чисто серозним без макроскопічних домішок крові. Виявивши ексудат, починають пошуки звернувшись петлі.
При далеко зайшла непрохідності Вражена, просочена кров`ю, звернувшись кишка відразу звертає на себе увагу характерним вішневокрасним або навіть темно-синьому кольором.
Однак нерідко глибоких змін в петлі не спостерігається. Петля може бути тільки набрякла, роздута, гіперемована, застійна. У запущених випадках заворотом поруч з такими «підозрілими» петлями або відрізками кишечника можуть бути інші, також роздуті, також гіперемійовані, т. Е. Подібні до деякої міри з ущемленими петлями. При такому положенні слід точно орієнтуватися в локалізації перешкоди. Для цього в першу чергу оглядають сліпу кишку з впадає в неї клубової. Спавшаяся сліпа кишка свідчить про те, що перешкода знаходиться десь вище, протягом тонких кишок, роздута - про непрохідність нижче, на товстих кишках. В останньому випадку розпізнавання просто, бо звернувшись сигма легко визначається по своїм гігантським розмірам. Але при знахідці просто роздутою сигми не слід швидко вирішувати, що це і є причина захворювання, так як завороту сигми на 90 ° і навіть на 180 ° можуть бути фізіологічними, на що вказував ще В. Г. Цеге - Мантейфель. Це підтверджує наступний випадок.
Хвора, 19 років, була прийнята в клініку 6 / III 1934 року з діагнозом гострий апендицит. Черговим хірургом цей діагноз був підтверджений, і хвора була оперована в день надходження в екстреному порядку.
За розтині черевної порожнини був негайно ж знайдений кров`янистий ексудат. У пошуках джерела цього ексудату була виявлена звернувшись на 180 ° роздута петля сигми. Оператор зробив розкручування, потім вшив брижі сигми за способом Гаген-Торна- крім того, він видалив замурований в старих сращениях червоподібний відросток і вважав, що він виконав все, що було потрібно для усунення «гострого живота». Збираючись зашивати черевну порожнину, хірург, однак, зауважив, що з глибини малого таза продовжує надходити кров`янистий ексудат. Ретельний огляд показав, що у хворої була апоплексія правого яєчника, що дало болю і кров`янисті рідина всередині черевної полості- заворот сигми не мав до цього ніякого відношення.
Найважче розпізнавати завороту сліпий кишки-оглядаючи черевну порожнину при підозрі на заворот сліпої кишки, слід мати на увазі, що сліпа кишка при торс дуже часто зміщується, займаючи в черевній порожнині досить різноманітне положення.
Розшуки місця завороту тонких кишок починають завжди знизу, бо ізольовані завороту тонкої кишки зустрічаються рідко.
Необхідно мати на увазі, що завороту в напрямку руху годинникової стрілки зустрічаються в 2,5 рази частіше, ніж у зворотному. Розпізнавши напрямок, в якому відбулося закручування, виробляють обережно раскручіваніе- при цьому всіляко намагаються вберегти черевну порожнину від випадкового забруднення при можливий розрив або прориві звернувшись кишки на місці перетяжки. Само собою зрозуміло, що таке непередбачене ускладнення багате самими сумними наслідками. Після благополучно закінченого розкручування ставлять за загальними правилами діагноз про життєздатність постраждалої петлі.