Гострий холецистит - діагностика "гострого живота"
На противагу жовчної кольці гострий холецистит є запальним процесом. Своїм виникненням він зобов`язаний проникненню в жовчний міхур інфекції. Найчастіше мікроби проникають в жовчний міхур по жовчних протоках з дванадцятипалої кишки, рідше - по лімфатичних і кровоносних судинах (воротная вена). Однак гострий холецистит може виникнути і без каменів. Розрізняють холецистит катарральних, флегмонозний і деструктивний (перфоративного), залежно від того, як глибоко залучена в запальний процес стінка жовчного міхура. Мені здається, що тут, як і при гострому апендициті, для практичних потреб можна розрізняти: 1) гострий холецистит у вузькому сенсі, т. Е. Коли запальний процес обмежується стінкою міхура (холецистит катарральних і початкові стадії флегмонозного), 2) перихолецистит, коли запальний процес з жовчного міхура перейшов на сусідні тканини, головним чином сальник і брижі поперечної кишки (холецистит флегмонозний і проривної, в разі прикритого прориву), і, нарешті, 3) холецистит в стадії перитоніту.
Гострий холецистит, особливо катарральних, протікає в загальному при клінічних явищах, багато в чому схожих з тими, які є і при жовчної кольці. У них є тільки деяку своєрідність, яке і дає можливість диференціювати обидва захворювання один від одного.
Хвора К-ич В. І., 46 років, доставлена 1 / VIII 1949 р каретою швидкої допомоги в госпітальну терапевтичну клініку Ленінградського педіатричного медичного інституту з приводу різких болів в правій половині живота, затримки газів і стільця.
Захворіла тиждень назад: з`явилися болі по всьому животі, що супроводжувалися гарячковим станом, підвищенням температури (вище 39 °) з ознобом. Болі мали як би переймоподібниххарактер, иррадиировали в спину, супроводжувалися частими позивами на блювоту. Хвора пов`язує захворювання з тим, що поїла жирної сметани.
З діагнозом грип перебувала до 1 / VIII під наглядом квартирного лікаря. Діагноз напрямки в лікарню - кишкова непрохідність. Діагноз приймального покою лікарні ім. Куйбишева - гострий холецистит.
При огляді: температура 37,6-38 °, пульс 60, живіт дещо роздутий, але бере участь в диханіі- при пальпації живота - болючість правого підребер`я, тут же вдається промацати еластично напружене сферичної форми тіло - жовчний міхур. Френікус-симптом позитивний.
Надалі - зменшення всіх явищ. Температура знизилася до субфебрильної.
6 / IX температура знову піднялася до 38 °, посилилися болі в животі, поновилися нудоти. Визначилося значне напруження подребернойобласті. Під впливом терапевтичних заходів всі ці явища знову зникли, проте 18 / IX поновилися. Особливо різким стало тепер напруга правого верхнього квадранта черевної стінки.
Хвора оглянута хірургом-консультантом і переведена в госпітальну хірургічну клініку, де після припинення нападу була піддана операції.
Виявлено. Жовчного міхура не видно, він прикритий сальником і приріс до брижі поперечної кишки. За роз`єднанні спайок виявлено скупчення гною, яке повідомлялося з порожниною жовчного міхура. В останньому був гній та каміння. Зроблені видалення слизової міхура, підшивання його до черевної стінки, тампонада. Одужання.
Таким чином, гострий холецистит починається болем в животі, яка з`являється то серед повного благополуччя, то на тлі диспептичних явищ. Тільки посилення болю в животі і поява інших ознак захворювання змушують відмовитися від початкового діагнозу. Інтенсивність цього болю буває виражена по-різному.
Ця обставина залежить від ступеня і характеру запалення в жовчному міхурі, від швидкості його розвитку. Однак при гострому холециститі болю в животі не досягають зазвичай важкого ступеня. Дуже різка пронизує біль в животі при наявності інших ознак холециститу повинна змусити припустити гангренозний або проривної процес. Біль при холециститі, на противагу болю при жовчної коліці, носить постійний характер, а не перемежовується світлими проміжками. Однак якщо гострий холецистит виникає як ускладнення жовчнокам`яної і жовчної колік, обумовлених утиском каменя в протоці, катаральним набуханием слизової міхура або протоки, біль при холециститі може мати такий же характер, як і при коліках - бути пронизує, періодично змінюватися світлими проміжками між окремими нападами. Біль же постійна, порівняно помірної сили, така, яка характерна для холециститу.
Найбільша хворобливість визначається за місцем розташування жовчного міхура - в правій підреберній області, на рівні пупка. Слід мати на увазі, що при опущеною печінки, при так званій vesica fellea pendulans, вона визначається набагато нижче. Пальпаторно болючість різкіше виражена при перихолецистит, ніж при холециститі, при прободном ж холециститі вона може бути нестерпним.
Мал. 17. Ознака Мерфі при гострих холециститах.
Іноді її можна промацати тільки тоді, коли гострі явища стихли і напруга черевного преса зменшилася.
Для гострого холециститу ускладненого перихолецистити характерно не стільки наявність розтягнутого напруженого жовчного міхура, скільки інфільтрату. Він прощупується в правій підреберній області, приблизно на рівні пупка, у вигляді нечітко відмежовані, дуже болючого при пальпації ущільнення.
У більшості випадків гострий холецистит вдається розпізнати за вказаними клінічними ознаками. Лабораторному дослідженню хворого належить тут більш скромне значення. Однак до нього слід вдаватися, особливо в диференційно - діагностичних цілях.
