Перитоніти при прориві товстокишковій виразок - діагностика "гострого живота"

Виразки в товстих кишках так само, як і в тонких, зустрічаються найчастіше в другій половині життя (С. М. Р у б а ш е в і ін.). З 30 історій хвороб, зібраних Кеню і Дювалем, вдається з`ясувати, що в 21 випадку виразки були у чоловіків і тільки 7 разів вони зустрічалися у жінок.
Не підлягає сумніву, що частина хворих до ускладнення таких виразок проривами відчуває себе цілком задовільно, що не скаржачись на жодні кишкові розлади. Ця обставина веде до того, що розпізнавання джерела перитоніту в подібних випадках буває неможливо, а якщо до операції він вказується, то помилково. Що виразки товстих кишок до ускладнення їх проривної перитонітом можуть протікати безсимптомно, видно хоча б з наступного спостереження (Г Інар).
Хворий, 27 років, серед повного здоров`я раптово відчув гострий біль в жівоте- 36 годин по тому - лапаротомія- дифузний перитоніт (посічені червоподібний відросток тільки гиперемирован, його порожнину вільна). Смерть через 13 днів після операції.
Розтин: на рівні печінкового кута товстої кишки знайдений гнійний вогнище з газом. Сальник потовщений і чорнувата. У гнійного вогнища на товстій кишці знайдена перфорація завбільшки з 5-франкову монету. Інтенсивна гіперемія слизової кишечника. Ніяких інших виразок на всьому протязі травного тракту не було.
Наведу історію хвороби, яка на перший погляд говорить також про безсимптомному перебігу товстокишковій виразок.
Хворий, 55 років, рано вранці 31/03 1936 року під час дефекації, в момент сильного напруження відчув різкі болі в животі. Пряма кишка при цьому випала і ущемити. Негайно викликали лікаря квартирної допомоги, який вправив випала кишку, але, запідозривши якесь ускладнення з боку черевної порожнини, направив хворого в лікарню.
Поступив до лікарні ім. Мечникова 31/03 о 10 годині ранку. До теперішнього захворювання ніяких диспептичних явищ не відзначав. Хворий у важкому стані. Блідий, язик обкладений, сухий. Пульс 99. Глухі тони серця. Живіт напружений, як дошка. При пальпації черевна стінка різко болюча. При дослідженні через пряму кишку пальцем нічого патологічного намацати не вдається. Навколо заднього проходу видно гемороїдальні вузли. Сеча: соломенножелтая, кислої реакції, питома вага-1023- білка і цукру немає. Лейкоцитоз - 6000. Хлориди крові-445 мг%. Діагноз - заворот сигми або розрив товстої кишки.
При лапаротомії знайдено: у вільній черевній порожнині рідкі калові маси. При огляді тонкої кишки прориву, не знайдено. До моменту закінчення огляду тонких кишок настало падіння серцевої діяльності і дихання. Вжиті заходи успіху не мали. Хворий загинув на операційному столі. Після смерті оперованого при подальших пошуках джерела перитоніту на сигмоподібної кишці знайдений розрив в поперечному напрямку довжиною близько 4 см.
На розтині: обмежений виразковий коліт (сигмовиднакишка). Розрив стінки сигми. Каловий перитоніт.
Категорична запис чергового хірурга, що до моменту виникнення прориву ніяких диспептичних явищ у хворого не було, свідчить як нібито про те, що виразки протягом сигми і в даному випадку протікали безсимптомно.
Однак, вчитуючись в історію хвороби, а також обговорюючи обставини виникнення випадання прямої кишки і геморою, легко собі уявити, що запорами хворий у всякому разі страждав і що скарги хворого на труднощі в опоражнивании кишечника просто випали з поля уваги досліджував чергового ординатора.
Виникає питання про значимість таких знахідок в анамнезі та
про цінності їх при постановці діагнозу «простий виразки товстої кишки».
Кеню і Дюваль, описуючи симптоми простих виразок, звертають увагу на такі скарги хворих: 1) на запори, 2) на місцеві болі в черевній порожнині. Зупиняючись на запорах як на симптом цих виразок, автори пишуть з цього приводу наступне: «Хворі, захворюють хронічної виразкою товстого кишечника, це люди з так званими звичними запорами і зазвичай з дуже наполегливими». Ми також відзначаємо цей етіологічний фактор. «Ці запори іноді вроджені, іноді тільки давні. При цьому звичайна гігієна дозволяє регулювати акт дефекації, правда, з більшими чи меншими труднощами. Але ось настає момент, коли запори змінюють свій характер: з`являється біль, яка нам здається першим симптомом язви- біль фіксована - і це має надзвичайно велике значення-розташовується вона або в області сліпої кишки, або в печеночном вигині товстої кишки, або в тазовому її відділі. Біль ця буває іноді не настільки інтенсивна, щоб звернути на себе увагу хворого, так як він вважає її пов`язаної з запорами ». «Іноді ця біль загострюється без всякої нібито причини, іноді повторюється з певними проміжками години через 2, іноді вона стає жорстокою, іноді викликає тільки відчуття тяжкості і т. Д.» (Коню і Дюваль).

Таким чином, анамнез при виразках товстої кишки містить в собі деякі характерні риси. У хронічних випадках подібні дані можуть бути поштовхом для виробництва більш детальних досліджень, але в гострих випадках навряд чи у цих тяжкохворих такий анамнез може бути зібраний, як видно з нашого спостереження, та й у разі такої можливості діагноз може бути все-таки поставлений з більшою чи меншою, мабуть, часткою ймовірності.
При такому стані речей з постановкою доопераційного діагнозу проривної перитоніту з простих виразок кишечника операційний діагноз стає надзвичайно відповідальним.