Рентгенодіагностика гострої кишкової непрохідності - діагностика "гострого живота"

Рентгенодіагностика гострої кишкової непрохідності розвинулася з спостережень при рентгенологічному дослідженні випадків хронічної непрохідності. У подібних випадках, починаючи з 1911 р, ряд авторів спостерігав затримку контрастної речовини вище місця перешкоди, уповільнення його проходження по кишечнику, розширення окремих петель кишечника, освіта горизонтальних рівнів рідини в кишечнику, скупчення газу і т. Д. Клойбер в 1919 р вперше опублікував систематично вироблені перевірені операцією рентгенологічні спостереження при гострої кишкової непрохідності. На відміну від інших авторів, Клойбер робив свої спостереження без застосування контрастних речовин. Ці роботи служать і до теперішнього часу основою рентгенодіагностики гострої кишкової непрохідності. Можливість рентгенологічного розпізнавання гострої кишкової непрохідності без введення (великої кількості) контрастної речовини дала потужний поштовх до поширення цього методу в клініці невідкладної хірургії.
Сучасна рентгенодіагностика гострої кишкової непрохідності заснована, головним чином, на освіту скупчень газу і рідини в просвіті кишечника. Скупчення газу в кишечнику обумовлює появу просвітлінь на плівці і на екрані, на тлі яких чітко видно тінь горизонтального рівня рідини. Ця картина настільки ясна, що додаткове введення контрастної речовини стає в величезній більшості випадків зайвим. В окремих випадках допустимо застосування контрастної клізми, наприклад при інвагінації, або навіть дача глотка контрастною бовтанки.
У всіх випадках застосування контрастних речовин має бути погоджено з лікуючим хірургом, за винятком дачі хворому невеликого ковтка контрастної суспензії.
Рентгенологічне дослідження проводиться при підозрі на кишкову непрохідність у вертикальному, т. Е. В стоячому або сидячому положенні хворого, або ж при положенні хворого на боці. Дослідження в вертикальному положенні дає більш ясну і чітку картину в порівнянні з боковим становищем. Бічне положення диктується, однак, нерідко загальним важким станом хворого. Дослідження хворого лежачи на спині і на боці (трохоскопія) може дати ряд цінних рентгенологічних даних про скупчення і розташуванні газу в кишечнику (Н. І. Р я б про в) і застосовується також для розпізнавання наявності випоту в черевній порожнині.

Мал. 21. Рентгенологічна картина при спайкової непрохідності
(Знімок в вертикальному положенні) (з колекції Е. А. бджолиний).
Роздуті газом петлі тонкої кишки у вигляді широких дуг. У кожному коліні видно горизонтальний рівень рідини. Контур кишки мелковолністий. На тлі газу чітко видно поперечні складки, що проходять через весь просвіт кишки - складки Керкрінга.

Мал. 22. Рентгенологічна картина при завороту тонких кишок (знімок в вертикальному положенні) (з колекції Е. А. бджолиний).
Видно множинні горизонтальні рівні рідини в тонких кишках, розташовані по всій черевної порожнини. Висота бульбашок газу невелика, довжина горизонтального рівня її значно перевищує - типова картина клойберовскіх чаш в топкою кишці.

Рентгенологічне дослідження гострої кишкової непрохідності складається з рентгеноскопії з подальшою рентгенографією на плівках розміром 30 X 40 см. Вкрай бажано не обмежуватися тільки однією рентгеноскопією, так як окремі симптоми непрохідності. Одна тільки рентгенографія без попередньої рентгеноскопії також не може вважатися повноцінним дослідженням, бо одні рентгенограми не дають можливості орієнтуватися в розташуванні рівнів рідини і не відображають функціональних явищ з боку кишечника і діафрагми.
У випадках з неясними клінічними і рентгенологічними ознаками при першому дослідженні повторний рентгенологічний огляд через 1-3 години може принести величезну користь. Нерідко збільшення газового просвітлення і поява нових ділянок просвітлінь підтверджують наявність непрохідності (С. А. Рейнберг, Н. І. Р я б про в).
Рентгенівська картина непрохідності в виражених випадках надзвичайно проста, і діагноз не становить труднощів. На тлі рівномірного затемнення черевної порожнини видно окремі ділянки просвітління сегментовіднимі, півмісяцевої, полушаровидной або колбасовідное форми, обумовлені скупченням газу. При вертикальному положенні хворого нижній контур утворений верхнім рівнем рідини, що зібралася в просвіті кишечника. При легкій пальпації на екрані спостерігається коливання такого контуру рівня рідини-при нахилі хворого в бік контур рідини зберігає горизонтальне положення.
Скупчення газу і рідин з горизонтальним рівнем за формою нагадує перекинуту чашечку. Ці чашечки і рівні Клойбера можна вважати типовими для кишкової непрохідності.
Кількість чашок Клойбера широко варіює. Іноді спостерігається лише один газовий міхур з горизонтальним уровнем- в інших випадках кількість чашок наростає до 15 і вище.
Локалізація горизонтальних рівнів рідини і газу може бути найрізноманітнішою в залежності від локалізації непрохідності. Рівні то займають серединні відділи черевної порожнини, то розподіляються по краям- вони можуть розташовуватися в черевній порожнині по одній лінії або півколом, в інших випадках - ступенеобразно або ж в декілька поверхів. Нижні чашечки містять, як правило, більше рідини, ніж верхні в верхніх рідина може навіть зовсім відсутні, і на рентгенограмах в таких випадках видно одні лише газові просвітлення.
Розміри чашок Клойбера також вельми різноманітні. Величина їх коливається від дрібних, завбільшки з наперсток, до великих, що займають майже весь поперечник черевної порожнини.
У нижніх відрізках такої дуги виступають іноді горизонтальні рівні рідини (рис. 21). Стінки таких «здиблених» петель мають нерідко перистий або ребристий малюнок внаслідок наявності поперечних ліній затемнення, обумовлених потовщеними керкрінговимі складками.
Значне збільшення відстані між окремими керкрінговимі складками і потовщення їх завжди вказують на значне розтягнення кишки і на необхідність термінової операції. При розтягуванні товстої кишки спостерігаються зазвичай ще типові півмісяцеві складки. Іноді при рентгенологічному дослідженні кишкової непрохідності спостерігається тільки одна єдина ізольована випрямлена, роздута газами кишкова петля.
Для того щоб визначити ступінь розтягування кишкових петель, рекомендується порівнювати ширину просвіту кишки з поперечником тел поперекових хребців. При рівних розмірах просвіту петлі тонкої кишки і тіла хребця можна кишку вважати розтягнутої в 1,5-2 рази. Якщо розмір товстої кишки перевищує подвійний діаметр хребця, кишку слід вважати патологічно розтягнутою.
Причина порушення прохідності кишкової трубки без введення контрастної речовини, як правило, не виявляється. Різні види кишкової непрохідності можуть дати абсолютно однакову рентгенівську картину.
Час появи перших рентгенівських симптомів коливається в залежності від локалізації і характеру непрохідності. При повній непрохідності тонкої кишки освіту рівнів спостерігалося деякими авторами вже через 1 або 2 години від початку захворювання. У середньому можна прийняти за правило, що через 4-5 годин після розвитку непрохідності тонкої кишки рентгенівські симптоми вже виражені. При експериментальних дослідженнях на собаках і кроликах типова рентгенівська картина розвивалася через 2-4 години (Н. І. Рябов) або навіть через 7-10 годин (за іншими даними). Питання про час появи ясною рентгенівської картини при товстокишковій непрохідності менш розроблений. Загалом, термін цей більше, ніж при непрохідності тонкої кишки.
Топографічний рентгенологічний діагноз непрохідності лише щодо точний. У більшості випадків рентгенологічні дані дають можливість розмежувати непрохідність тонких і товстих кишок. У більш рідкісних випадках досяжна більш точна локалізація, і на рентгенівської картині видно відрізок непрохідного кишечника, як це буває, наприклад, при ізольованих роздутих кишкових петлях, причому нижнє коліно такої петлі визначає і рівень непрохідності.
Непрохідність тонкої кишки. Непрохідність цього відрізка кишечника характеризується більш раннім утворенням чашок Клойбера. Кількість горизонтальних рівнів, як правило, значно більше, ніж при непрохідності товстої кишки, але зрідка спостерігаються випадки з одиничним рівнем.
Відповідно до положення тонкої кишки горизонтальні рівні і скупчення газу розташовуються переважно в центральних відділах або ж вони розкидані по всій черевної порожнини. Ізольовані дугоподібні або випрямлені кишкові петлі завжди вказують на непрохідність тонкої кишки. Така картина набуває особливої переконливості, якщо на тлі просвітлення газу видно перистий малюнок керкрінгових складок. При більш сильному розтягуванні тонкої кишки ребристість малюнка може зникнути (рис. 22).
Наявність рідини в ізольованих петлях тонкої кишки далеко не обов`язково, але спостерігається все ж в більшості випадків.
Помірне здуття окремих петель спостерігається найчастіше на самому початку непроходімості- вони розташовані зазвичай безпосередньо над місцем перешкоди і дають цим цінні топографічні вказівки.
При локалізації непрохідності в дванадцятипалій кишці розтягується не тільки сама ця кишка, але настає і значне розширення шлунка. Шлунок і кишка переповнені рідиною, верхній горизонтальний рівень якої чітко вимальовується поруч зі збільшеним шлунковим газовим міхуром.
Непрохідність товстої кишки. Розвиток непрохідності в області, сліпої кишки дає рентгенівську картину непрохідності клубової кишки. Непрохідність висхідного або спадного відділу товстої кишки проявляється утворенням чашок Клойбера в правій або лівій половині черевної порожнини, відповідно їх анатомічному розташуванню. Перешкода по ходу поперечної ободової кишки призводить до утворення рівнів, розташованих в середніх відділах черевної порожнини. Таке ж становище займають іноді і рівні при непрохідності рухомий сигмовидної кишки.
Кількість чашок Клойбера не перевищує, як правило, € -7. Кожна чашка окремо більше в вертикальному, ніж в поперечному розмірі, хоча вони іноді досягають величезних розмірів, і тоді ця різниця згладжується. На відміну від непрохідності тонкої кишки, при непрохідності товстої чашечки Клойбера утворюються значно пізніше, причому чим нижче розташоване перешкода, тим більше Запізнюється їх появу.
Інші явища, як то: переливання рідини зі зміною положення рівнів рідини, переміщення газу і ясно видима перистальтика, спостерігаються значно рідше, ніж при непрохідності тонкої кишки. Характерним для товстої кишки можна вважати, що межа видимих рівнів рідини відповідає, як правило, місця перешкоди. Дуже типова рентгенівська картина завороту сигмовидної кишки. У цих випадках вся кишка різко роздута зразок автомобільної шини і простягається далеко вгору до поддіафрагмальной області, займаючи всю ліву і середню частини черевної порожнини. В одному з колін цієї роздутої петлі спостерігається, як правило, невелике скупчення рідини. Рідина накопичується переважно в нижньому колене- значно рідше рідина спостерігається в обох колінах роздутою петлі.
Заворот сліпої кишки також може бути розпізнаний в ряді випадків (Е. А. П ч е л і н а). Іноді при рентгенологічному дослідженні знаходять різко роздутий відрізок товстої кишки, розташований в середній частині черевної порожнини. Наявність поперечних тіней напівмісячних складок говорить про здутті проксимального ділянки товстої кишки, так як цих тіней при заворот сигмоподібної кишки не видно. Диференціювати динамічну непрохідність від механічної шляхом рентгенологічного дослідження далеко не завжди можливо. Збережена перистальтика, зміна розташування рівнів рідини, видимі оком скорочення окремих відрізків кишечника виключають, зрозуміло, паралітичну непрохідність. За даними Лаурелл, горизонтальні рівні розташовані при механічній непрохідності частіше на однаковому рівні черевної порожнини, між тим, як при паралітичної непрохідності рівні більш розкидані в середній і нижній областях. Кількість рівнів більше при паралітичної, ніж при механічній формі непрохідності. При паралітичної непрохідності на грунті перитоніту спостерігається в ряді випадків утворення випоту і черевної порожнини і обмежується дихальна рухливість діафрагми, чого, як правило, не спостерігається при механічній непрохідності.
Паралітична непрохідність часто супроводжується утворенням випоту в черевній порожнині, який може бути розпізнаний на рентгенограмах раніше, ніж шляхом клінічного дослідження. На рентгенограмі, виробленої в лежачому положенні хворого, при випоті зникають смужки просвітлення в зовнішніх відділах черевної порожнини, які в нормі обумовлені прошарками забрюшинного жиру. При наявності випоту між розтягнутими газом петлями кишечника або між черевною стінкою і кишечником з`являються затемнення в формі смужок, клинів або півмісяців, безпосередньо обумовлених самим випотом.
Контрастну клізму слід застосовувати у виняткових випадках, головним чином при непрохідності товстої кишки без явища парезу або паралічу її. Клінічна підозра на інвагінацію товстої кишки є прямим показанням до застосування контрастної клізми. Відносним показанням потрібно вважати підозра на непрохідність на грунті пухлини.