Клінічний перебіг гострого апендициту - діагностика "гострого живота"
Важко, звичайно, очікувати, щоб напад гострого апендициту у кожного окремого суб`єкта супроводжувався наявністю всіх симптомів, які ми привели, і лікар, який вважав би за необхідне присутність всіх їх, ніколи не був би в змозі поставити діагноз захворювання. У практиці доводиться зустрічатися з випадками, в яких є тільки деякі симптоми, причому неоднаково виражені.
При постановці діагнозу гострого апендициту насамперед доводиться рахуватися з наявністю болю в животі. Зазвичай хворий пов`язує її поява з будь-якої похибкою в дієті, особливо якщо захворювання з самого початку супроводжувалося нудотою. Іноді біль є єдиним проявом захворювання, бо хворий не може сказати, підвищувалася у нього температура з появою болю, а виміряна при лікаря, вона виявляється нормальною. У таких випадках при пальпації живота може нічого не виявлятися або виявляється невелика хворобливість і то тільки при глибокому, грубому обмацуванні правої клубової ямки. У подібних випадках доводиться припускати, що запальний процес, що почався в відростку, не отримав розвитку або йде, можливо, тому. Для таких випадків застосовують зазвичай термін «аппендікулярная колька», оскільки біль у животі, з`явившись, швидко досягає значної сили, а потім зникає.
Найчастіше ж розвиток хвороби йде по-іншому. Розгромна замовна стаття біль продовжує триматися, а нудота через 2-3 години після початку болю закінчується блювотою, одноразової або дво-і триразово. Вже простий огляд показує лікаря, що хворий знаходиться в стані, яке не можна назвати тяжелим- він порівняно спокійний, мало страждає, температура помірно підвищена (до 38-38,5 °), пульс відповідно прискорений, хорошого наповнення. Ці дані повинні вказати лікаря на можливість гострого апендициту, оскільки він зустрічається частіше за інших захворювань з групи «гострого живота». При дослідженні живота в таких випадках виявляється, що передня черевна стінка бере участь в диханні, можливо, відстає тільки в порівнянні зі здоровою стороною. В області правої клубової ямки при поверхневому пальпації живота вдається встановити невелику хворобливість. У деяких випадках, навпаки, біль з`являється у хворого тоді, коли лікар відніме руку, якою намагається проникнути в глиб живота (симптом Щоткіна-Блюмберга). Одночасно з посиленням болю від глибокої пальпації визначається найчастіше і деяка напруженість передньої черевної стінки. Якщо спробувати викликати симптом Ровзінга, то він виявляється позитивним. Дослідження крові доповнює картину захворювання, вказуючи на наявний у хворого помірний лейкоцитоз з невеликим зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Описана картина є типовою для гострого апендициту в тій його стадії, коли запальний процес ще не поширився за межі відростка, коли, головним чином, вражена тільки слизова його. Хворий з такими клінічними явищами вказує, що з того моменту, як він захворів, пройшло 12-15 годин, рідко близько 24 годин. У деяких випадках всі ці явища, протримавшись 1 1,5 доби, починають вщухати з тим, щоб через кілька днів зовсім зникнути. Така картина характерна катаральному апендициту.
В інших випадках, навпаки, всі описані явища продовжують прогресувати і через 12-24 години картина захворювання різко відрізняється від попередньої. Стан хворого помітно погіршується, всі риси захворювання стають більш вираженими, яскравими. Хворий заявляє, що біль в животі посилилася або тримається стійко без всяких ремісій, не уступаючи болезаспокійливих засобів. Він кілька беспокоен- температура у нього досягає 39 ° - пульс в порівнянні з температурою прискорений. Дослідження живота показує, що хворий щадить його при диханні, вся нижня половина передньої черевної стінки залишається при цьому майже неподвіжной- це особливо помітно, якщо порівнювати її з верхньою половиною. Хворий болісно реагує навіть на поверхневу пальпацію правої клубової області, а будь-яка спроба глибокої пальпації викликає нестерпний біль. Права клубова область напружена, що помітно вже при поверхневій пальпації. Нерідко це напруга поширюється на всю праву половину передньої черевної стінки, навіть на протилежну сторону. Черевний рефлекс різко ослаблений, іноді відсутній то тільки в межах правого нижнього квадранта передньої черевної стінки, то на більш великому просторі, навіть на протилежному боці.
Дослідження крові хворого покаже наявність значного лейкоцитозу -25 000-30 000, з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Все це вказує на наявність флегмонозного, можливо, навіть деструктивного процесу в відростку. Якщо хворий не був оперований - в процес можуть бути залучені навколишні тканини (періаппендіціт) - протягом найближчих 3-4 днів з`являється новий симптом, важливий в тому відношенні, що він дозволяє з точністю диагносцировать патологоанатомічну форму гострого апендициту - це поява в правої клубової області інфільтрату.
Іноді хворі вказують, що погіршення настало у них відразу, в точно визначений момент.
Хвора, 31 роки, поступила в хірургічну клініку 27/03 1935 року з різкими болями в животі, що віддають в подложечную ямку і супроводжуються блювотою. Хвора на 3 доби. До цього було 7 таких же нападів. При огляді температура 37,6 °. Пульс 92, хорошого наповнення. Живіт м`який, бере участь в диханні. Хворобливість при пальпації правої клубової області в помірному ступені. Призначено лід, спокій. У ніч на 29/03 раптово посилилися болі, знову з`явилася блювота, живіт став напруженим, болючим, навіть при поверхневій пальпації. Екстрена операція виявила флегмонозно запалений відросток з перфорацією його біля основи.
Клінічну картину, абсолютно не відповідає тяжкості запального процесу в відростку, часто дає гангренозний апендицит. Гострий апендицит у стадії перитоніту має різну клінічну картину в залежності від того, на якому етапі захворювання він виявлений, як швидко явища перитоніту починають домінувати над явищами апендициту і затушовувати
їх. Найчастіше прогресуючий перитоніт при апендициті є наступним етапом місцевого перитоніту.
На прогресування перитоніту вказує швидко погіршився стан хворого апендицитом, зокрема прискорення пульсу, особливо якщо температура при цьому не тільки не підвищується, а навіть знижується. В одних випадках ці явища, протримавшись певний час, починають вщухати, запальний процес стабілізується, залишаючи іноді слід у вигляді запальної пухлини в правій клубової ямці. В інших випадках перитоніт, який був до того місцевим, починає прогресувати і переходить в дифузний. Діагносціровать перехід апендициту в стадію перитоніту легко тільки тоді, коли хворий знаходиться під клінічним наглядом. Якщо цього немає або якщо перитоніт приєднується незабаром після початку захворювання, ще до того, як картина захворювання досить виявилася, диагносцировать гострий апендицит, який був причиною виникнення перитоніту, дуже важко. Раптове посилення болю при гострому апендициті, що супроводжується блювотою, різким підвищенням температури, різким посиленням напруги черевної стінки, збільшенням поширеності його по черевній стінці - все це, разом з відповідною загальною реакцією, дає можливість говорити про те, що запальний процес поширюється по черевній порожнині .
Однак, якщо лікар бачить такого хворого вперше, припущення про гострий апендицит доводиться робити тільки тому, що апендицити, як відомо, є найбільш частою причиною перитоніту, особливо у чоловіків. Об`єктивною ознакою, на підставі якого ми судимо про це, є м`язове напруження черевної стінки.
Ми вже згадували про те, що при запальних процесах в черевній порожнині м`язову напругу найбільше виражено і найдовше тримається відповідно місцю розташування запального вогнища. Та обставина, що при розвиненому перитоніті м`язову напругу є тільки в правій клубової ямці або воно виражено тут більш, ніж в інших місцях, змушує припускати, що джерело перитоніту знаходиться в правій клубової ямці.
Хвора, 13 років, поступила в терапевтичне відділення лікарні ім. Мечникова 3/02 1938 р приводу болю в животі та високу температуру. 28/1 захворіла ангіной- 1/02 приєдналися болі в животі без певної локалізації, що супроводжувалися блювотою, рідким стільцем. Черговий лікар відзначає різкий біль при пальпації області шлунка-в нижніх відділах живота біль менше. Температура 39,6 °. Пульс 100. Блювота.
4/02 хвора переведена в хірургічне відділення. Стан хворої тяжкий. Пульс 144, м`який. Мова обкладений, сухуватий. Живіт рівномірно здутий, болючість при пальпації всієї передньої черевної стінки. Ригідність обох прямих м`язів, причому справа вона виражена різкіше. Діагноз - перитоніт на грунті апендициту.
Мал. 36. Різні положення червоподібного відростка.
Клінічна картина гострого апендициту найбільш повно і типово виражена в тих випадках, коли запалений відросток займає так зване нормальне, т. Е. Клубово-пахові положення і лежить до того ж попереду сліпої кишки. Вся симптоматология гострого апендициту вироблялася по відношенню до апендициту, головним чином, з таким становищем відростка. Однак це «нормальне» становище займає далеко не перше місце серед інших його положень. Тому при діагностиці гострого апендициту доводиться зважати на можливість випадків, де відросток займає якесь інше положення - ретроцекальное, тазове, серединне (мезоцеліакальное), лівосторонній (рис. 36). Зберігаючи в загальному риси, властиві «нормальному» гострого апендициту, ретроцекально і тазовий апендицити мають свої особливості: явища гострого апендициту не різко виражені, ознаки локалізовані не там, де зазвичай, або в картині захворювання виступають симптоми, властиві іншому якого-небудь захворювання.
