Діагностика гострих панкреатитів - діагностика "гострого живота"

До теперішнього часу окремі хірурги вважають, що розпізнати гострі панкреатити до операції дуже важко або майже неможливо. Разом з тим найбільш велика збірна статистика Шмід і Зебенінга (1510 спостережень) показує, що правильний діагноз був встановлений в 21,8%, а гаданий понад те в 17,5%. Підсумовуючи, можна вважати, що правильне розпізнавання гострого панкреатиту можливо майже в 40% спостережень. У 1940 р Н. Н. Самарін в своїх лекціях вказував, що гострий панкреатит за багатством симптомів перевершує багато інших. Це положення справедливо. Так, при встановленні діагнозу у 35 хворих (включаючи спостереження періоду роботи в клініці М. Н. Самаріна і спостереження наступних років) ми помилилися лише 8 разів, причому ці помилки відносяться до часу накопичення досвіду в даному питанні.
Основною запорукою правильного розпізнавання гострого панкреатиту є виникнення думки про захворювання підшлункової залози. Про це наполегливо нагадують багато авторів (А. В. Мартинов, Н. Н. Самарін і ін.). Слідом за цим має розпочатися ретельне збирання, я б сказав «вишукування», головних і другорядних ознак гострого панкреатиту, що доповнюється лабораторними дослідженнями і триваючим пильним наглядом за станом хворого. Тільки шляхом такої ретельності нам вдалося досягти деякого успіху в діагностиці гострих панкреатитів. г Вік і стать не мають істотного значення для захворювання на гострий панкреатит. Наявність серед хворих на гострий панкреатит значного числа осіб середнього та похилого віку швидше відображає загальне співвідношення вікових груп, ніж будь-яка схильність людей названих вікових груп до гострого панкреатиту.
У літературі зустрічаються вказівки на переважання точних суб`єктів серед хворих на гострий панкреатит. Однак великі збірні статистики різних авторів і наші спостереження не підтверджують цього.
Загальновизнаним моментом, що привертає до гострого панкреатиту, є захворювання печінки і жовчних шляхів, зокрема жовчнокам`яна хвороба.
У осіб, звично порушують харчової режим і страждають гастро-дуоденіту, що виникає нерідко блювота часом є, як уже зазначалося, причиною заносу мікробів з дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу.
 Одна з наших хворих 72 років, яка страждала на склероз судин, загинула від апоплексії підшлункової залози. Мені відомі, крім того, 2 випадки «блискавичної» смерті від крововиливу в підшлункову залозу: однією Дівчата з люетіческімі змінами судин і одного літнього чоловіка з різким артеріосклерозом.
Хворий, 55 років, в день захворювання, йдучи на службу, дуже поспішав але встиг поїсти. Він взяв з собою сніданок, більш рясний, ніж завжди, і якому були яйця і шинка. Сильно зголоднівши, він на службі щільно поснідав, а через півгодини відчув страшний біль в животі п впав. Смерть настала через 15-20 хвилин при явищах утруднення дихання і посиніння. Виникла підозра на отруєння якимось сильним отрутою, причому і розтин не розвіяні це припущення. Тільки повторне покриття, вироблене більш досвідченим морфологом, виявило обширний крововилив в підшлункову залозу. Крім того, були відзначені явища різко вираженого атеросклерозу судин. Можна думати, що такий стан судин і сильна харчова навантаження стали однією з причин крововиливу в підшлункову залозу.
Алкоголізм має до гострого панкреатиту у зв`язку з розглянутими змінами судин і звичайними у алкоголіків гастро-дуоденіту з нерідкими рвотами.
Анамнез хвороби дуже типовий. Захворювання починається раптовим появою болю в животі і блювання, причому блювота,
Згадка про такою болісною блювоті і повторення її в присутності лікаря може викликати хибні припущення про отруєння про гострої непрохідності. Серед наших 27 хворих на гострий панкреатит болісна, що повторюється блювота була відзначена у 22.
Деякі хворі вмирають від нестерпних болів в перші години і навіть хвилини захворювання. Відзначено, що навіть морфій не робить дії при гострому панкреатиті. Користуючись морфийной пробою, необхідно пам`ятати, що при цьому можуть бути завуальований прояви іншої приватної форми «гострого живота», по початку прийнятої за гострий панкреатит. Треба пам`ятати також і про те, що за інших симптомах позитивна морфійна проба (відсутність болезаспокійливого ефекту) вказує на особливо важку форму дотепів панкреатиту. Двоє наших згаданих хворих померли від гнойногангренозного панкреатиту.

Біль локалізується в надчревье в поперечному напрямку і має найрізноманітнішу иррадиацию, віддаючи в спину, праве або ліве плече, в будь-яку половину попереку, в клубові області. Це різноманітність іррадіації болів при гострому панкреатиті зазначалося багатьма, причому в атипичности іррадіації починали вбачати патогномоничной (Б. П. Абрамсон). Вивчаючи архівний матеріал клініки Н. Н. Самаріна і спостерігаючи хворих, порівнюючи вказівки на иррадиацию болів з операційними і секційними знахідками, я прийшов до висновку, що напрямок іррадіації болів при гострому панкреатиті відповідає локалізації ураження підшлункової залози. Чим ширший була поразка залози, тим ширше і різноманітніше була іррадіація болю, і, навпаки, при обмеженому ураженні того чи іншого відділу залози відзначалася іррадіація в праву або ліву сторону тіла хворого.
Мені здається, що настав час відмовитися від вистави «неподільності» підшлункової залози при її гострих поразках. Про це нагадує існування капсул, одягають і роз`єднують між собою часточки залози, на це ж вказує перегляд багатьох гістологічних препаратів, в яких можна було спостерігати чітке обмеження ураження багатьох часточок залози, поруч з якими розташовувалися незмінені часточки.

Поведінка хворих при важких формах гострого панкреатиту різко неспокійний. Вони метушаться, стогнуть і навіть кричать. На хвилину стихла страждання поновлюються з колишньою силою при наступному нападі блювоти.
Иктеричность скле р може зустрітися досить часто, іноді більш ніж у половини хворих на гострий панкреатит.
Мідріатичний проба (див. Стор. 24), за спостереженнями Л. К Ф про я, не опинилася специфічної для гострого панкреатиту і бувала позитивної і при інших гострих захворюваннях черевної порожнини.
Мова при важких гострих панкреатитах сухий, з буроватожелтим нальотом біля кореня від домішки жовчі до блювотних мас. У окремих хворих з великим гострим омертвением підшлункової залози при обстеженні порожнини рота ми відзначали запах ацетону.
Зазвичай після смерті у таких хворих в названих порожнинах, крім ексудату, знаходять і осередки жирового некрозу.
Появі випоту в порожнині плеври і перикарда передує розлад дихання типу задишки: хворі роблять часті дихальні руху і через болі не в змозі зробити глибокого вдиху. Бути може, і що відзначається у деяких хворих ціаноз частково залежить від такого розладу дихання. Коуп вказує на поразку діафрагми у хворих з важким гострим панкреатитом. Мені доводилося на секції бачити просочування заднього відділу діафрагми набряком і гноєм, що поширюється від распадавшейся підшлункової залози. Вогнища жирового некрозу в плеврі є наслідком проникнення ферментів (ліпази) під час розпаду залози.
Живіт при огляді видається роздутим у значної частини хворих. Метеоризм відзначався в наших спостереженнях і в спостереженнях А. Т. Фундилера в 40-44%. У одній з наших хворих, оперированной під помилковим діагнозом відносної непрохідності поперечного відділу ободової кишки, ми знайшли різкий набряк брижі цього відділу товстих кишок, що йшов від підшлункової залози, ураженої обмеженим крововиливом і некрозом. Поперечний відділ ободової кишки був різко розтягнутий газами і, перебуваючи в стані парезу дійсно створював відносну непрохідність.
Перкусією по І. Я. Роздольський (за допомогою перкуссионного молоточка) або легким поколюванням шкіри шпилькою вдається визначити характерні для гострого панкреатиту зони підвищеної шкірної чутливості (рис. 20). 
У 3 хворих ми відзначили зони гіперестезії типу Калька в лівій половині надчревья і в лівій частині попереку, а в однієї з цих хворих Г. Д. Образцов, крім зон Калька, знайшов зону гиперестезии шкіри передньої поверхні верхнього відділу лівого стегна.

Мал. 20. Зони гіперестезії шкіри при панкреатитах.
1 - зона гіперестезії шкіри в надчревье, що повторює обриси підшлункової залози, за нашими наблюденіям- 2 - схема зони Калька (К) в лівій частині надчревья- по передній поверхні шкіри верхньої частини лівого стегна нанесена зона гіперестезії Образцова (О) - 3-зона Калька (К) на задній поверхні тіла хворого: у лівій частині попереку на рівні 1 поперекового хребця і в верхньому відділі лівої сідниці.

У більш пізні терміни захворювання, за нашими спостереженнями, починаючи з 2-х діб, перкусією можна виявити притуплення звуку в пологих відділах живота, яке вказує на наявність випоту в черевній порожнині.
Пальпація передньої черевної стінки у більшості хворих на гострий панкреатит виявляє відсутність ригідності. Лише в однієї третини всіх спостережень нам довелося зустрітися з ригідністю черевної стінки, переважно розташовувалася в надчревье. У цих же хворих був і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, і, треба сказати, ця обставина сприяло діагностичних помилок. Потрібно зауважити, що напруга черевної стінки при гострому панкреатиті ніколи не досягає таких ступенів, які доводиться спостерігати при прорив виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Поєднання ж нерезкой ригидностью при здутті надчревья зазвичай викликає зрозумілу тривогу і призводить до вирішення оперувати даного хворого.
Хвороблива резистентність, розташована поперечно в надчревье, описана при гострому панкреатиті. Руфанов знаходив ця ознака у 50% хворих з гострим панкреатитом. При пальпації живота створюється враження деякого хворобливого опору, що відчувається по ходу підшлункової залози.
Симптом Кёрте цінний своєю специфічністю, але важкий в викладі. Це не ригідність, що не інфільтрат і не пастозність, а щось середнє, своєрідне. Слово «резистентність» мало висловити це своєрідність, але відчуття своєрідності приходить тільки з досвідом.
Про можливість промацування підшлункової залози при хронічних її зміни писав Н. А. Скульський. Брок при склерозуючих панкреатитах відзначав розлиту пульсацію і надчревье: щільна заліза, як пелот, передавала на черевну стінку пульсацію аорти. Г. Д. Образцов у однієї хворої з затихає гострим панкреатитом міг добре визначити контури підшлункової залози на тлі пульсації черевної аорти. У переважній більшості випадків гострого панкреатиту підшлункова залоза різко набрякає. Стаючи щільною і збільшуючись в розмірах, заліза, розташована попереду черевної аорти, виключає можливість відчувати при дослідженні пульсацію останньої. Цей феномен повторювався в наших спостереженнях настільки закономірно, що я дозволяю собі рекомендувати відсутність пульсації черевної аорти в надчревье як ознака гострого панкреатиту при відповідній клінічній картині, і, навпаки, наявність виразної пульсації цього судини в надчревье у хворих з картиною «гострого живота» має служити ознакою, що виключає гострий панкреатит.
Можуть виникнути сумніви в можливості промацування пульсації черевної аорти, зокрема у хворих з явищами «гострого живота». Зазначу, що в період апробації описаного ознаки гострого панкреатиту в клініці Н. Н. Самаріна мною була проведена перевірка можливості промацування пульсації черевної аорти у хворих, без гострих захворювань черевної порожнини. При обстеженні більше 200 хворих у 93% вдалося відчути пульсацію черевної аорти. Серед обстежених зустрічалися особи з надзвичайно гладкою черевної стінкою,
і, незважаючи на це, пульсація аорти добре визначалася. Чи не вдавалося відчути пульсацію черевної аорти у хворих з пухлинами шлунка і з інфільтрованими рубцями після недавніх чревосеченій.

З наших 27 хворих цей симптом ми відзначили лише у 9. У ту пору клініка Н. Н. Самаріна ще дотримувалася погляду про обов`язковість оперативного лікування гострого панкреатиту, і при чревосечении ми мали можливість переконатися в тому, що при позитивному симптомі Мейо - Робсона у хворих були переважні поразки хвостового відділу і, частково, тіла підшлункової залози. При тотальному ураженні підшлункової залози вказаний симптом також бував позитивним. У хворих з переважним ураженням правого відділу підшлункової залози цей симптом був негативним.