Завороти органів черевної порожнини - діагностика "гострого живота"
Завороти органів черевної порожнини (за винятком кишок)
Загальні зауваження
Завороти органів черевної порожнини нерідко є приводом для екстреного хірургічного втручання, так як вони зумовлюють появу ряду симптомів, або безпосередньо властивих захворювань групи «гострого живота», або вельми їх нагадують.
Гострі завороту можуть відбуватися внаслідок рухливості органів черевної порожнини, зумовленої факторами топографо і патологоанатомічного порядку. Заворот рухомого органу викликає здавлення проходять в його ніжці чутливих нервів, утруднення його кровопостачання і ряд наступних змін в ньому різної інтенсивності (венозний стаз, інфаркт, внутрішній крововилив, ішемія), аж до глибоких ступенів його деструкції (розрив, некроз). Природно, що в цих умовах легко розвивається і запальний процес, який внаслідок анатомічних взаємовідносин в черевній порожнині може швидко набути характеру прогресуючого перитоніту.
Сам по собі клінічнийсимптомокомплекс таких заворотом в достатній мірі різноманітний і складний, тому що в кожному окремому випадку він залежить від ряду причин. Тут істотні характер початку і перебігу процесу (то гострий, то більш млявий), ступінь вираженості явищ шоку, відмінність в розмірах перекручених органів і в їх значенні для організму, інтенсивність викликаних в них заворотом деструктивних змін (венозний застій, гангрена), ступінь вираженості явищ внутрішньої кровотечі і перитонеальній реакції. Все це, природно, робить клінічну картину таких заворотом досить різноманітною.
«Якщо синдром торсии і існує, то його клінічні риси різні: тут і різкий біль, іноді доводять хворого до стану syncope, що, однак, далеко не є правілом- тут і висока і низька температура-тут і напруга черевної стінки і метеоризм за стінкою без напруги-тут і феномен колапсу і його відсутність »(Мондор).
Що стосується клінічного симптомокомплексу кожного окремого виду торс, то такою є рельєфним і своєрідним настільки, що дає можливість не тільки його розпізнати, а й диференціювати.
скруту шлунка
Симптоми і протягом
Гострий заворот шлунка - хвороба вкрай рідкісне, і, очевидно, внаслідок цього при постановці діагнозу воно часто не враховується обстежують лікарем.
Мал. 48. Вісь обертання шлунка. а - при volvulus mesenterico-axiale- б - при volvulus organo-axlale.
Виняткова рідкість цієї форми «гострого живота» підтверджується тим, що в Обухівській лікарні за 30 років (1905- 1935) спостерігалося лише 4 випадки гострого завороту шлунка (Л. А. Одес). ДО 1938 р А. Р. Г р у ш к и н зібрав з літератури всього 69 спостережень гострого завороту шлунка, з яких радянським хірургам належать 16.
Заворот шлунка частіше відбувається навколо його поперечної осі, що перетинає малий сальник і обидві його кривизни (volvulus mesenterico-axiale), рідше навколо поздовжньої осі, що проходить через кард і воротар (volvulus organo-axiale) (рис. 48).
У клініці захворювання вид завороту навряд чи може мати суттєве значення-в оперативній ж діагностиці знайомство з цими подробицями може допомогти хірургу в орієнтуванні в заплутаній при такому стані топографії черевної порожнини.
Як привертають причин можуть бути вказані: гастроптоз, зближення кардії і воротаря у вигляді «шлункової петлі» внаслідок розвитку між ними рубцевих змін на грунті виразки або перигастрита, що полегшує можливість завороту, наявність діафрагмальної грижі зліва (Я. Е. Ш в а р ц )
або релаксації діафрагми. У зв`язку з найближчими причин захворювання провідна роль відводиться: 1) рясного споживання грубої, нестравною їжі, особливо після тривалого голодування, що викликає різке переповнення шлунка, а також активування його перистальтики, 2) травмі і 3) раптового підвищення внутрішньочеревного тиску (наприклад піднімання ваги) .
При збиранні анамнезу захворювання ці зокрема і деталі можуть зіграти істотну роль і дати цінні настанови.
Б о п п запропонував розрізняти три форми заворотом шлунка: гостру, хронічну і интермиттирующую. З точки зору діагностики заслуговує на особливу увагу остання форма, так як наявність в анамнезі аналогічних нападів може дати підставу запідозрити интермиттирующий заворот шлунка і при гострих явищах, які будуть доповнювати ряд нападів неповного його завороту.
Заворот шлунка може доходити до 180 °, що, по суті, дає підставу кваліфікувати це захворювання як високу механічну його непрохідність. Викликані заворотом розлади кровопостачання і сильне розтягнення газами шлунка, природно, є причинами для появи в його стінках деструктивних змін (тріщин, ділянок некрозу), а в разі наявності виразкових уражень можуть повести і до їх перфорації. Особливий інтерес в цьому відношенні представляє спостереження Левеня, який описав випадок гострого завороту шлунка на 180 ° з наявністю двох проривної отворів в його стінці: хворий був екстрено оперований і видужав.
Заворот шлунка буває однаково часто у чоловіків і у жінок, у дітей і у людей похилого віку (Грушкін). Переважно уражаються люди середнього віку, астенічної конституції.
Хвороба розвивається внезапно- швидко наростає клінічна картина високої непрохідності - непрохідності шлунка як відбивається на загальному важкому стані хворого, так і виявляється місцево.
Біль локалізується в надчеревній ділянці та лівому підребер`ї. Спочатку вона буває дуже різкою, що характерно саме для самого моменту завороту, і іррадіює в спину і ліве плече. Надалі до неї, паралельно розвитку здуття шлунка, приєднується і почуття роздування, «закладання» і напруги в надчеревній ділянці. Здуття шлунка веде також до підіймання лівої половини діафрагми і до механічного здавлення серця, що обумовлює скарги на біль в грудях, задишку, почуття серцевої туги і т. Д. Внаслідок цього хворі прагнуть прийняти характерне положення: якщо можуть, вони зазвичай намагаються сидіти, якщо ж немає - лежать на правому боці з приведеними до живота колінами.
Блювота починається відразу ж, причому якщо прохідність кардії ще залишається, вона вкрай болюча і завзята. Спочатку блювотні маси складаються з їжі, потім з слизу і в кінці кінців з слюни- але вони ніколи не пофарбовані жовчю і не мають калового запаху. Коли непрохідність кардії стає абсолютною, блювота припиняється, поступаючись місцем обтяжливим і болісним, але безуспішним нападів нудоти. Ковтання в цей час стає абсолютно неможливим. Характерною симптомом в цій стадії захворювання є неможливість зондувати шлунок, так як зонд, природно, зустрічає механічне перешкоду в області кардії.
Загальний важкий стан, властиве високій непрохідності з різким зневодненням організму, падінням кров`яного тиску і серцевої діяльності, становить фон клінічної картини цього захворювання.
З місцевих симптомів відзначається колосальне здуття надчеревній ділянці і лівого підребер`я, особливо помітне в порівнянні з нижніми, майже запалими, безболісними відділами живота-перкуторно визначається дуже дзвінкий тимпанит на місці здуття. Здуття це носить прогресуючий характер і може поступово виконати весь живіт. Як і при будь-якої високої непрохідності, може спостерігатися відходження калу і газів, особливо в початковій стадії захворювання.
Як видно, клінічний симптомокомплекс при гострому завороту шлунка досить своєрідний і характеризується в основному: 1) картиною високої непрохідності з безуспішними позивами на блювоту, 2) неможливістю зондувати шлунок і 3) прогресуючим баллонообразное здуттям в епігастральній ділянці та лівому підребер`ї (тріада Борхардта).
Лабораторне дослідження при гострому завороту шлунка, хоча і має, здавалося б, відобразити біохімічні зрушення крові, характерні для високої непрохідності взагалі (гіпохлоремія, збільшення сухого залишку крові), але практично навряд чи може мати суттєве діагностичне значення зважаючи на велику демонстративності клінічної картини захворювання, чому в літературі і немає вказівок на його застосування.
Захворювання протікає вкрай швидко і, як усяка висока непрохідність, без ранньої операції призводить хворого до смерті протягом 2-4 днів. Випадки більш тривалого перебігу захворювання є винятком.
Стан хворого ще більш погіршується, якщо до завороту шлунка приєднується порушення цілості його стінок (надриви і некрози серозного його покриву або ж перфорація наявних в ньому виразок).
ОПЕРАТИВНА ДІАГНОСТИКА
При розтині черевної порожнини звертає на себе увагу величезна баллонообразное роздуте порожнисте тіло - колосально розтягнутий шлунок, іноді виконує всю черевну порожнину настільки, що при невеликому розрізі орієнтуватися всередині черевної порожнини не вдається, і доводиться розширювати початковий розріз. Коли стає очевидним, що стався заворот шлунка, слід уточнити характер і напрям осі його обертання, що важливо для вибору напрямку розкручування завороту.
Для кращого орієнтування в черевній порожнині слід за допомогою пункції випустити з шлунка, газо- цей прийом зазвичай відразу призводить до значного зменшення його обсягу (Л. А. Одес, В. М. Б а л ь, С. Н. Ж д а н о в і ч, Я. Е. Ш в а р ц). Зрозуміло, що пункція повинна проводитися строго асептически, вміст шлунка евакуюють через довгу насаджену на тонкий троакар гумову трубку, виведену поза черевної порожнини, найкраще за допомогою електричного або водоструминного насоса або в крайньому випадку шприцом Жане. До введення троакара в просвіт шлунка місце передбачуваної пункції має бути обов`язково обшито надійним кісетним швом, щоб негайно герметично закрити отвір після вилучення інструменту. При завороту шлунка в черевній порожнині нерідко виявляється серозно-геморагічний ексудат, іноді рясний. Цей ексудат є результатом застою у венозній системі звернувшись шлунка-у випадках деструкції стінок шлунка ексудат стає каламутним.
Операція при гострому завороту шлунка складається в розкручуванні органу з подальшим ретельним оглядом всіх його відділів, в тому числі і задньої його стінки, щоб не пропустити порушень цілості стінок або проривної виразки шлунка. Виявлені дефекти, природно, вимагають відповідної оперативної обробки.
Потрібно мати на увазі також і те, що заворот шлунка може повести за собою і селезінку (В. А. Теплиц, С. Н. Жданович), яка може зміститися і утруднити орієнтування в черевній порожнині. Потрібно враховувати, що таке переміщення є лише наслідком завороту шлунка, а не його причиною, бо по усуненні його повертається на своє місце і селезінка. При цій операції необхідно також оглянути лівий купол діафрагми, так як наявність діафрагмальної грижі може сприяти утворенню завороту шлунка (А. П. Кримов, Я. Е. Шварц).
Загальна смертність при гострому завороту шлунка велика: з 39 оперованих видужала тільки 26 (по Ц у т т е р у).
