Кишкова непрохідність від емболій і тромбозів брижових судин - діагностика "гострого живота"

загальні зауваження

Ця форма кишкової непрохідності зустрічається рідко: у І. І. Грекова на 511 випадків кишкової непрохідності embolia a. mesenterica superior, resp. inferior зустрілася 5 разів, в Інституті ім. Н. В. Скліфосовського на 323 випадки - 6 разів (повідомлення Д. Л. Ваза), у Н. М. Савкова на 92 спостереження - 1 раз, у М. А. Азіна на 607 випадків - 3 рази. Однак загальне число опублікованих у пресі спостережень безумовно зростає і досить швидко: до 1900 року їх було лише 46, через 18 років Райх називає цифру 250. Л. М. Мерейнес до 1926 р зібрав ще додатково 38 випадків тромбозу і 1 випадок емболії мезентеріальних судин, а А. Н. Кулаков в 1935 р, посилаючись на М. П. Нікітіна, писав уже про 535 випадках «тромбоемболій брижових судин». Як видно, число описів випадків тромбозу і емболії брижових судин дійсно збільшується.
Емболії і тромбози брижових судин не їсти сумна привілей літнього віку. Амёлін і Лёфебвр описали подібне захворювання у 4-місячної дитини і т. Д. Джексон, Портер і Куїнбі один раз бачили таке захворювання у дитини 1 місяця. Таким чином, зустрічаються випадки захворювання в дуже ранньому віці, однак, як видно з таблиці, складеної останніми авторами, частіше все-таки хворіють люди в зрілому віці.

Порушення кровообігу протягом кишкового тракту відбуваються:

1. від припинення кровообігу в артеріях (в a. mesenlerica superior і inferior),
2. від припинення кровообігу в венах,
3. від того і іншого разом.

З цих трьох можливостей, по Райху, найчастіше зустрічаються закупорки вен, потім на другому місці за частотою стоять закупорки артерій і найрідше зустрічаються комбіновані закупорки. При порушенні кровообігу від закупорок переважають емболії. Емболії в верхньої брижової артерії зустрічаються частіше, ніж емболії в нижній артерії (у Райха це відношення було 62: 6).
Здавалося б, що при закупорці артерій в кишечнику повинні були б відбутися одні зміни, при припиненні струму крові у венах - інші і, нарешті, при комбінованих закупорках - треті. Однак спостереження клініцистів і патологоанатомів показують, що за рідкісними винятками у всіх цих випадках виходять одні й ті ж явища, а саме геморагічний інфаркт. При закупорці артерій природним мав би бути ішемічний інфаркт, але насправді ішемії не виходить, бо кров зворотним струмом закидається по венах. Свого часу було висловлено припущення, що при комбінованій закупорці вен і артерій настає дійсно анемічний інфаркт, так як в подібних випадках всякий приплив крові припиняється. Проте подальші спостереження показали неправильність такої точки зору. У більшості комбінованих закупорок приплив крові все-таки відбувається з відповідних анастомозів верхньої або нижньої брижової артерії. Таким чином, за рідкісним винятком, за будь-якої з трьох можливих закупорок судин брижеек настає зрештою геморагічний інфаркт, захоплюючий більший або менший відрізок кишкової трубки і відповідний відділ брижі.
Макроскопічно постраждалі відділи кишечника значно змінені: вони червоного, темнокрасного або майже чорного кольору. «Межі змінених ділянок зі здоровими в деяких випадках різкі, у багатьох випадках між ними описані більш-менш широкі пояси поступового переходу. Сама кишка в більшості випадків розширена, в`яла на дотик, іноді стінки її потовщені, частіше стоншена, легко рвуться. У деяких випадках описані перфорації кишки »(по К. Н. Федоровичу). В результаті кровянистого просочування стінки кишки і брижі кров приєднується до ексудату, просочується в вільну черевну порожнину і в порожнину кишечника.
Ступінь поширення інфаркту перебуває в прямому зв`язку з кількістю виключених судин, т. Е. З поширеністю тромбозу в брижових судинах і шириною анастомозів. При закупорці стовбура верхньої брижової артерії страждають всі тонкі кишки і майже вся права половина товстих. При непрохідності нижньої брижової артерії відповідним чином страждає живиться нею ліва половина товстих кишок. З припиненням кровообігу в одній з гілок другого або третього порядку ураженими виявляються відповідні менші відрізки кишок. При всіх цих закупорках величезне значення для лікування емболії і тромбозів мають ступінь знекровлення, величина ураженої ділянки і місце його розташування. Відомо, що на раптову ішемію кишка реагує спазмом- надалі ж, при повному припиненні будь-якого кровотоку, кишка, позбавлена крові, впадає в стан паралічу. При такій різної реакції кишкового відрізка на порушення правильного кровопостачання клінічна картина при тромбозах і емболії не може бути завжди одна і та ж. При відносних знекровлення паралітичної непрохідності кишок не наступить. При повних ж застоях кровообігу, крім явища паралічу кишечника, повинні настати ще явища розлади гемодинаміки, тим більші, ніж поширеніший будуть інфаркти. При порушенні кровообігу в кишечнику настане вилив крові в товщу кишкових стінок, в товщу брижі, пропотеваніе крові в очеревину і в порожнину кишечника, що позначиться неминуче падінням кров`яного тиску і частоти пульсу, т. Е. Такими явищами, які спостерігаються при будь-якій кровотечі - зовнішньому або внутрішньому. Далі треба припускати, що інфаркти у верхніх відрізках тонких кишок дадуть більш важку картину високої тонкокишковій непрохідності, а інфаркти в нижніх відділах товстих кишок - легшу картину низької товстокишкової непрохідності.
Кишкові спазми, кровянистая ексудація в просвіт кишечника клінічно можуть позначитися кривавими проносами і кров`яними рвотамі- повний же параліч кишечника дасть зворотний картину, а саме паралітичну непрохідність.

анамнез

Розпитування хворого має велике практичне значення для постановки діагнозу лише в тому випадку, коли вдається встановити у досліджуваного існування однієї з тих хвороб, ускладненням якої може бути тромбоз або емболія брижових судин.
Зупиняючись на питанні, які серцево-судинні хвороби дають ускладнення у вигляді емболії в брижових артерії, треба мати на увазі ревматичні і септичні ендокардити і пороки клапанів, ожиріння серця, міокардити (частіше ніж в 2/3 всіх випадків), хронічні аортіти, аневризми аорти і виразкові склерози самих брижових артерій. А. А. Кадьян пише: «в окремих випадках емболюс відриваються від згортків в легеневих венах (інфаркти легенів)».
Тромбози в брижових артеріях спостерігаються, головним чином, при артеріосклеротіческой зміни у сифілітиків, а потім у хворих з мимовільної гангреной- при цьому у останніх хворих тромбози брижових артерій з`являються зазвичай під кінець життя, після поразки артерій нижніх і верхніх кінцівок. Далі, тромби в артеріях описані при висипному і поворотному тифах (А. В. Грегорі і Д. Я. Л ёге н т а л ь).
Тромбози брижових вен, по М о к л е р у і Ж і б у л е, діляться на:

1. виникають слідом за тромбозом ворітної вени,
2. що виникають внаслідок загального захворювання (септицемія, кахексія),
3. що походять з запальних або новообразовательних процесів в кишках,
4. що походять з запальних або новообразовательних процесів в органах, кровообіг яких безпосередньо або по анастомозу повідомляється з системою ворітної вени.

Практично виявляється, що тромбози протягом мезентеріальних вен зустрічаються при таких захворюваннях і після них: при апендицитах і ентеритах, після обмеження, заворотом і інвагінацій кишок, в результаті кишкових виразок (туберкульозних, тифозних, карціноматозних і дизентерійних), після гнійних паротиту, флегмони шиї , після пологів, при цирозах і карцинома печінки, у ожирелья хворих, у хворих на маразмом, у схильних взагалі до флебіти і варикозним розширенням вен на нижніх конечностях- тромбози утворюються також після ударів кишечника або від його здавлення з компресією судин після ряду хірургічних втручань, наприклад після гастроентеростомія, після видалення селезінки, після струмектомій- нарешті, в одному з наших випадків тромбоз брижових вен утворився в результаті первинного тромбозу артерії і вен селезінки.
Наведеними хворобами, звичайно, не вичерпується весь список захворювань, які можуть ускладнюватися тромбозами брижових вен, але й цього переліку, нам здається, досить, щоб переконатися в тому, наскільки різноманітні захворювання, які можуть привести в кінцевому рахунку до такого важкого ускладнення, яким є тромбоз брижових вен.
Коуп, обговорюючи симптоми закупорки судин брижі, вважає, що вони не відрізняються від ознак внутрішніх кишкових утисків, так як в основі обох захворювань лежить одне й те саме явище - геморагічний інфаркт, і багато симптомів при обох захворюваннях є загальними. Правильність такої точки зору підтверджує наступне спостереження з Інституту нм. Скліфосовського.
Хворий, 45 років, одружений, дітей було 5, з них 3 померло в ранньому дитинстві. Курить багато, п`є помірно. У 1920 р переніс висипний тіф- за висновком лікарів, страждає хронічним апендицитом. Батько і мати хворого - обидва здорові. Складний і вгодований нормально- умови життя задовільні. Сифіліс заперечує. Захворів раптово на роботі 8 / XI 1925 о 7 годині ранку. Відразу почалися сильні болі в животі, він ослаб і був негайно відправлений у больніцу- перевозили його на санях, відстань близько 7 км. Блювота один раз по дорозі в лікарню.
При надходженні відзначено: блідий, рясний холодний піт на обличчі. Найсильніші, нестерпні болі в животі, переважно в колі пупка- при кожному русі болю віддають у поперек. Живіт злегка роздутий і трохи резистентний рівномірно по всій передній черевній стінці. Дихання поверхневе, переважно грудне. Перкуторно кордону печінки і селезінки нормальни- в бічних відділах перкуторно визначається випіт. Пульс 90, середнього наповнення. Серце і легені в нормі. Діагноз - заворот тонких кишок.
При операції було знайдено: у вільній черевній порожнині кров в кількості, приблизно, 2.5-3 склянок, в брижі тонких кишок величезна гематома, гангрена їх. Велика резекція тонких кишок. Через 5 місяців здоровий.
В описаному спостереженні захворювання відразу почалося дуже бурхливо і протікало важко - це один різновид. Але було б неправильно припущення, що емболії і тромбози протягом брижових вен завжди починаються так, як це було тільки що описано. Прикладом іншого перебігу захворювання може бути наступне спостереження.
Хвора, 60 років, поступила в терапевтичне відділення лікарні ім. Мечникова 29 / IX 1930 року з скаргами на болі в животі, блювоту, відрижку і пронос. Хвора близько 3 днів-захворіла раптово.
Об`єктивно. Тони серця глухі. Живіт болючий при пальпації. Черевна стінка напружена. Печінка збільшена, край її гладенький і тонкий. Пульс слабкого наповнення, аритмічний, частий.
На 2-й день спостереження з`явилася жовтяниця.
У подальшому перебігу захворювання запори чергувалися з проносами. Гострі болі в черевній порожнині стихли. Реакція Відаля і Вассермана, посіви крові, аналізи сечі не дали можливості поставити діагноз.
Кілька тижнів спостереження показали, що гострий період захворювання начебто минула, але 3 / XI знову настало різке погіршення, що виразилося в скаргах хворий на різкі болі по всьому животі. Знову з`явилася блювота, затримка відходження калу і газів, здуття кишечника-з`явилася також жовтяниця.
4 / XI діагноз кишкової непрохідності не вселяв сумнівів. За консультації з хірургом хвора була переведена в хірургічне відділення.
Хлоридів в крові 350 мг%.
При термінової лапаротомії 4 / XI знайдена гангрена однією з петель тонкої кишки протягом 10-12 см-у вільній черевній порожнині - близько 3 л кров`янистої рідини-кишкові петлі з`єднані рідкісними пухкими спайками. Резецировать кишка. 5 / XI хвора загинула.
На розтині знайдено камінь в жовчному протоке- гнійний холангіт, тромбоз гілок брижових артерії.
У наведеному спостереженні розвиток захворювання йшло стрибками. Подібне перебіг хвороби не є якимось винятком.
Ці випадки показують, що на симптомокомплексе відбивається розмір ураженої ділянки кишок і висота розташування інфаркту. При великих некрозах захворювання протікає дуже бурхливо. При тромбозах і емболії тонких гілок картина виявляється іншою: якщо перша закупорка стосується якої-небудь маленької гілочки, перші гострі явища стихають, потім при розростанні тромбу все повторюється знову, але вже в більш грандіозних розмірах.
Французькі автори такий початок називають «початком в два темпу», і ця назва треба визнати влучним.
Біль, яка турбує хворих на початку захворювання, різними авторами описується по-різному. За Джексоні, Портеру і Куїнбі, на 157 випадків локалізація болів розподілялася таким чином.


Наведені дані показують, що ніяких характерних особливостей болів при тромбозах і емболії брижових судин взагалі немає і що більш-менш правильно орієнтуватися в діагнозі з цього симптому не можна.
Те ж саме слід сказати і про блювоту. Спостерігається вона майже постійно, як на початку захворювання, так і в подальшому ході його. Спочатку блювота може складатися із залишків з`їденої їжі, потім вона може бути водянисто-жовчної, калоподобной- приблизно в 10% випадків блювотні маси бувають пофарбовані кров`ю. Цей симптом разом з іншими є вже досить істотним.
Що стосується відходження калу і газів, то в випадках з бурхливим початком ні гази, ні кал НЕ отходят- в інших випадках, навпаки, спостерігається навіть понос- пронос цей може бути без крові, але в 20, приблизно, відсотках спостерігається мелена.
Статистика інших авторів повторює з невеликими відхиленнями тільки що наведену. Значної різниці між числом захворювань у чоловіків і у жінок немає.

об`єктивне дослідження

 Внаслідок розлади гемодинаміки, яке буває при утворенні великих інфарктів, на початку захворювання може досить різко постраждати загальний стан хворих-при цьому пульс частішає, температура падає, обличчя блідне, покривається холодним потом, риси обличчя загострюються.
Місцеві явища в черевній порожнині можуть бути досить різноманітними. Це залежить від тяжкості спостерігається випадку
(Від величини інфаркту) і від того, в якій стадії захворювання проводять дослідження. У перші години, захворювання живіт може бути злегка роздутий або ж здуття зовсім отсутствует- при цьому ригідності черевної стінки, властивої перитоніту, не знаходять. Шляхом пальпації в цей час можна встановити тільки легку опірність черевної стінки на місці найбільшої болючості, шляхом перкусії - загальний тимпанит, за винятком того місця, де знаходяться уражені інфарктом кишкові петлі - там тимпанічний тон змінюється тупістю. Перистальтика майже завжди відсутній.
Зазначене деякими авторами наявність місцевого метеоризму не може вважатися доказанним- в початковій стадії захворювання ніколи не буває такого значного здуття живота, яке спостерігається при механічній кишковій непрохідності. М о н д о р, мені здається, справедливо підкреслює, що при цих захворюваннях немає ні твердого, як дошка, живота, так переконливо свідчить про гострий перитоніт, ні метеоризму непрохідності.
Мабуть, глибокої пальпацией при в`ялих черевних стінках в деяких випадках вдається виявити потовщені, просочені кров`ю кишкові петлі і брижі.
Встановити вистукуванням ексудат вдається, по Райху, не більше як в 20% всіх спостережень. Позитивні випадки відносяться, головним чином, до тих хворих, у яких кишкові інфаркти приєднувалися у вигляді ускладнень до серцевоїдекомпенсації, нефриту і тромбозів ворітної вени (при останніх найчастіше).

лабораторне дослідження

За літературними даними, лейкоцитоз підвищується до 10 000, 30 000 і навіть 50 000.
В одному з наших випадків була явна гіпохлоремія.
При дослідженні сечі іноді знаходять глікозурії. Цей симптом зустрічається тільки при закупорках верхньої брижової артерії і пояснюється, очевидно, захворюванням підшлункової залози.

Течія

Інфаркти, які виникають в результаті закупорки брижових судин, можуть бути дуже різноманітні за величиною і розташуванням на протязі кишкової трубки, отже, і перебіг захворювання може бути по-різному. Різниця в перебігу захворювання перш за все позначається в термінах. Досить багато випадків тромбозів і емболій брижових судин закінчувалося смертю хворих вже після закінчення 24-48 годин від початку захворювання. З іншого боку, описаний ряд спостережень тромбозів і емболій, що тягнулися тижнями. Нарешті, описаний також ряд випадків захворювань, що закінчилися самовилікування. Наскільки різноманітні терміни перебігу захворювань, настільки ж різні і явища, при яких протікають інфаркти. У літературі постійно зустрічаються вказівки про існування двох, різко відрізняються один від одного клінічних форм кишкових інфарктів: одні інфаркти протікають з явищами кривавого проносу, інші - як гостра кишкова непрохідність.
Слідуючи цій точці зору, при розборі свого матеріалу Райх зіткнувся, крім типових випадків, з рядом перехідних форм і з формами, взагалі бідними симптомами. Ця обставина змусила цього автора розбити всі випадки кишкових інфарктів на чотири групи, виділивши групу з проносами, групу, тотожну гострої кишкової непрохідності, перехідну і, нарешті, групу, бідну симптомами.