Лікувальна тактика після папиллосфинктеротомии - посібник з клінічної ендоскопії
Лікувальна тактика після ЕПТ (очікування спонтанного відходження каменів або спроби їх механічної екстракції) до теперішнього часу ще остаточно не розроблена і визначається характером захворювань і ускладнень, величиною і кількістю каменів, які є набором інструментів, досвідом лікаря і іншими факторами.
Основне значення для спонтанного відходження каменів має співвідношення розмірів каменів, довжини розрізу і діаметра термінального відділу загальної жовчної протоки. Камені діаметром до 10 мм не затримуються в протоках після ЕПТ і відходять в протягом 1-2 тижнів. При відповідності цих факторів відходить і більшість великих каменів. Описані випадки, коли найбільший розмір спонтанно відійшли каменів досягав 14x41 і 26x38 мм при максимальній довжині розрізу до 35 мм.
Можливість спонтанного відходження каменів залежить від типу термінального відділу загальної жовчної протоки. Перший тип характеризується лійку, а другий - загостреною витягнутої формою. У більшості хворих з першим типом загальної жовчної протоки після ЕПТ камені відходять спонтанно і немає необхідності в насильницької тракції навіть великих каменів. При наявності другого типу загальної жовчної протоки камені доводиться видаляти в більшості випадків за допомогою кошики.
Необхідність в механічної екстракції каменів з жовчних проток виникає у 22-64% хворих. Незважаючи на те що завершення ЕПТ механічної екстракцією каменів дає швидкий ефект, ставлення до неї обережне. Про це свідчать опубліковані дані: число хворих, у яких застосовувалася і була ефективна механічна екстракція, досягає 14 -16%, і лише деякі автори домоглися хороших результатів -56,6%.
Механічна екстракція конкрементів із загального жовчного протока, на нашу думку, показана при: 1) множинних, тісно прилеглих один до одного каменях.
2.303. Етапи механічної екстракції каменів з жовчних проток (схема).
а - введення кошика в розріз великого сосочка дванадцятипалої кишки під рентгенологічним контролем- б-розкриття корзіни- в - захоплення каменю-г - витяг каменю.
При видаленні нижніх каменів і маніпуляціях кошиком руйнується їх порядок, що сприяє міграції каменів в кішку- 2) наявності холедохолітіазу і холангіту, коли дефекти наповнення є конгломератом, що складається з дрібних каменів і замазкообразной детріта- 3) холедохолитиазе і супутньому гострому холециститі, при якому протипоказано застосування жовчогінних препаратів.
Механічну екстракцію каменів виконується в кілька етапів (рис. 2.303). Під рентгенологічним контролем кошик вводять в загальний жовчний протік, встановлюють вище каменю (рис. 2.304), висувають з катетера, повільно витягують і в області розташування каменю закривають, щоб захопити його (рис. 2.305). Процедуру повторюють неодноразово до досягнення успіху. Ознакою того, що камінь захоплений кошиком служить поява опору при її отриманні. Постійним легким натягом камінь затискають в кошику і інструмент витягують з протоки (рис. 2.306). У деяких випадках камінь захоплюють не всієї кошиком, а лише її частиною. При цьому він може випасти в просвіт кишки.
Максимальна величина каменів, віддалених за допомогою кошика, досягала 25x30. Безсумнівно, що механічна екстракція дозволяє не тільки підвищити ефективність операції, але і уникнути таких ускладнень, як обмеження каменю в БСД, холангіт і септицемія.
Крім позитивних якостей, механічна екстракція має і недоліки, до яких відносяться значна тривалість операції, велика експозиція рентгенівського опромінення і т.д.
Після завершення операції проводять контроль за станом хворих (визначення кількості лейкоцитів в крові, панкреатичних ферментів в крові та сечі і т.д.) і призначають консервативне лікування відповідно до характеру захворювання. Особливе значення має протизапальну, спазмолітичну і жовчогінний терапія. Жовчогінні засоби відіграють велику роль в спонтанному відходження каменів, але вони протипоказані при наявності гострого холециститу.
- ЕРХГ у того ж хворого. Камінь захоплений кошиком в загальному жовчному протоці.
- ЕРХГу хворого з жовчнокам`яну хворобу після ендоскопічної папіллотоміі. Екстракція каменів з жовчних проток. Кошик введена в загальну печінкову протоку.
