Інтраопераційна ендоскопія - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Гігантська папілома стравоходу
Інтраопераційна діагностика є одним з найважливіших етапів розпізнавання хвороби і одним з головних моментів, що визначають характер і обсяг хірургічного втручання.
У зв`язку з труднощами, що зустрічаються при інтраопераційної діагностики ряду захворювань (чужорідні тіла, дрібні поліпи, невстановлений джерело кровотечі, ранні форми раку і ін.), Необхідна розробка методів огляду внутрішньої поверхні порожнистих органів безпосередньо під час операції. Хірурги здійснюють цей огляд, розкриваючи просвіт органу (гастротомія, колотоміі, холедохотомія, інтестінотомія і т.д.) і збільшуючи зону огляду шляхом введення в просвіт органа ендоскопа. Особливо інформативні інтраопераційні методи діагностики при захворюваннях жовчних шляхів: холангиография, зондування проток, холангіоманометрія, рентгенотелевізійного холескопія, трансіллюмінація жовчних проток.
Інтраопераційні ендоскопії можуть бути плановими і екстреними. Прикладом планової ендоскопії є інтраопераційна хромо-гастродуоденоскопія, вироблена для визначення меж кіслотопро- дупірующей зони шлунка, знання якої необхідне при виконанні антрумектоміей (див. 2.1.16.2). Найчастіше интраоперационную ендоскопію виконують за екстреними показаннями:
- при негативних результатах операційної ревізії у хворих, оперованих з приводу раку, виразкової хвороби, поліпозу та ін .;
- при виявленні під час операції ознак поєднаного захворювання;
- при невиявлених джерелі кровотечі.
інтраопераційна гастродуоденоскопія
Особливістю даного дослідження є те, що зазвичай його виконують під наркозом, в зв`язку з чим відсутній контакт лікаря з хворим, неможливо змінити його положення. Поле діяльності ендоскопіста обмежена интубационной трубкою, операційної раною і стерильною зоною. Проведене до цього пальпаторне дослідження значно змінює стан органу. У слизовій оболонці виникають крововиливи, ділянки гіперемії, деформації та ін. Все це необхідно враховувати при оцінці виявлених змін.
Дистальний кінець ендоскопа доцільно вводити в стравохід під контролем зору, нерідко за допомогою ларингоскопа. Значною перешкодою, ускладнює тотальний огляд шлунка та дванадцятипалої кишки, є рідина, часто перебуває в їх просвіті та закриває всю задню стінку шлунка і воротар. При огляді цих зон ендоскопіст повинен чітко узгодити свої дії з діями хірурга, який, змінюючи положення шлунка, може на час змістити рідина в інший його відділ. Зону виявленого ураження визначають методом трансиллюминации. Ендоскопіст притискає кінець ендоскопа до цього місця так, щоб при погашеної операційної лампі хірург міг легко виявити його і маркувати лигатурой.
Велике значення екстрена интраоперационная гастродуоденоскопія має для виявлення атиповий розташованих перфоративного виразок шлунка. Наш досвід показує, що інтраопераційна гастродуоденоскопія дозволяє скоротити час операції і оберегти органи черевної порожнини від зайвого травмування, що зазвичай спостерігається при ревізії важкодоступних зон: стравоходу, кардії, дна і задньої стінки шлунка.
інтраопераційна колоноінтестіноскопія
Необхідність в проведенні даного дослідження виникає часто. У більшості випадків показаннями до нього є: неможливість визначити під час хірургічної операції джерело кишкової кровотечі, злоякісні або доброякісні пухлини і сторонні предмети в товстій і тонкій кишці.
2.59. Перанальной интраоперационная колоноеюноскопія (схема).
2.58. Транскішечная интраоперационная колоноскопія (схема).
Інтраопераційна колоноінтестіноскопія може бути двох видів - перанальной і транскішечной. Останній метод полягає в тому, що через коло- або ентеротоміческое отвір (рис. 2.58) в просвіт кишки вводять ендоскоп, за допомогою якого виробляють анте- і ретроградний огляд прилеглих кишкових петель. При застосуванні даного методу існує значний ризик інфікування черевної порожнини і розвитку післяопераційних ускладнень, які спостерігаються при будь-якому вигляді ілеоколотоміі, що і зумовило малу поширеність цього діагностичного методу. Можливий варіант цього виду ендоскопії - огляд кишкових петель через просвіт кишки після її резекції. Його частіше застосовують при поліпозі кишки, для того щоб переконатися в тому, що всі виявлені поліпи знаходяться в резецируемой частини кишки.
Значно більшого поширення отримав перанальний метод інтраопераційної колоноінтестіноскопіі (рис. 2.59). При цьому методі ендоскоп в пряму кишку і далі в сигмовидную вводять за загальноприйнятою методикою. Після появи дистального кінця апарату в товстій кишці для прискорення дослідження оперує хірург допомагає «нанизувати» кишку на тіло ендоскопа. Також активно проводять дистальний кінець через баугиниевой заслінку і в усі відділи тонкої кишки. Нам у всіх необхідних випадках вдалося провести ендоскоп довжиною 2 м до трейцевой зв`язки, «гофріруя» кишки на апараті. Огляд кишки виробляють при виведенні ендоскопа. Оперує хірург поступово знімає кишку з апарату, а ендоскопіст, інсуффліруя у міру потреби повітря, оглядає пройдені ділянки. Застосовуючи цей метод, ми у 4 хворих встановили джерело кровотечі в тонкій кишці (хвороба Крона, поліпи, саркома). Дана методика дозволяє здійснювати і лікувальні впливу: провести електрокоагуляцію ерозій, невеликих виразок і поліпів, витягти сторонній предмет і ін.
Щадне проведення дослідження запобігає розвитку ускладнень, проте вони можливі. Найбільш часто спостерігається підвищена пневматизація кишкових петель, що ускладнює завершення операції. Для її усунення необхідно в міру вилучення ендоскопа виробляти відсмоктування повітря з просвіту кишки. Насильницьке «сборіваніе» кишки іноді викликає утворення гематом в стінці кишки і брижі, що підтримує післяопераційний парез кишечника.
інтраопераційна лапароскопія
Даний метод ендоскопії був запропонований Ю.Є. Березовим і співавт. (1972). Показаннями до його застосування є ускальзиваніе в черевну порожнину защемленої петлі кишки, що відбулося в період екстреного видаленням грижі, і неможливість провести ревізію кишки через грижові ворота.
Через грижової мішок і грижові ворота в черевну порожнину вводять гільзу лапароскопічного троакара. Шовкової лігатурою грижової мішок міцно прив`язують до гільзи, після чого в черевну порожнину нагнітають 1200-1500 мл повітря і оглядають черевну порожнину. Знайшовши ущемлену петлю, встановлюють її життєздатність за класичними ознаками: наявності перистальтики, нормалізації кольору і пульсації судин. У разі сумніву в життєздатності кишки її витягують назовні, що не становить труднощів, так як точно визначено місце положення защемленої петлі. Після дослідження повітря видаляють через гільзу троакара.
Особливостями методу є необхідність суворо дотримуватися правил асептики.
