Нетуберкульозні мікобактеріальні інфекції - інфекційні захворювання у дітей

Мікроорганізми, близькі за своїми біологічними характеристиками до М. tuberculosis, можуть викликати захворювання, клінічні прояви яких нагадують туберкульоз. Їх називають некласифікованих, анонімними, або атиповими, мікобактеріямі- вони мають меншу вірулентністю, а викликані ними захворювання характеризуються обмеженістю. Одна з основних клінічних проблем, створюваних цією групою мікобактерій, полягає в їх схожості з мікобактеріями.
Етіологія і Епідеміологія. Мікроорганізми цієї групи належать до сімейства Mycobacteraceae і відрізняються подібними з мікобактеріями тинкторіальних і морфологічними характеристиками. Від збудника туберкульозу вони відрізняються швидкістю і оптимальною температурою зростання, освітою пігменту, типом колоній і ферментативної активністю, а природним середовищем їх проживання служать грунт, вода, рослини в залежності від виду мікроорганізму. Вони поширені повсюдно, проте деякі з них вважають за краще теплу і вологу грунт.
Шляхи зараження людини залишаються невідомими. Виходячи з логічних міркувань, вважають, що основними воротами інфекції служать органи дихання, але настільки ж імовірним вважають можливість інфікування через шлунково-кишковий тракт. У деяких випадках вони проникають через подряпини на шкірі, але пошкодження при цьому залишаються обмеженими. Повсюдне поширення атипових мікобактерій дозволяє вважати, що людина постійно контактує з ними. Відносна рідкість цього виду микобактериозов свідчить про те, що до них схильні тільки особи зі зниженими захисними здібностями організму, або про зараження особовірулентним штамом. Передача інфекції від людини людині не встановлена.
Атипові мікобактерії можуть потрапляти до великої рогатої худоби, у якого з`являються шкірні реакції на відповідні алергени. У свиней вони викликають збільшення лімфатичних вузлів. Організм морських свинок має значну резистентністю до цих мікобактерій. На місці їх введення у цього виду тварин з`являється лише невелика гранульома, в той час як після введення збудників туберкульозу развирается генералізований процес.
патологія. Гістологічні зміни, викликані атиповими і туберкульозними мікобактеріями, дуже схожі й часто невиразні. Атипові мікобактерії приголомшують лімфатичну тканина- і дійсно, у багатьох випадках захворювання обмежується лімфатичними вузлами. Зміни тканин можуть нагадувати неспецифічне запалення, а не туберкульозні грануляції, які швидко розплавляються, не наражаючись казеозного некрозу. Проте розрізнити їх за морфологічною картиною зазвичай не вдається. Для цього необхідні бактеріологічне дослідження з використанням спеціальних середовищ, виділення чистих культур і вивчення природи мікроорганізму.
Класифікація мікобактерій. Атипові мікобактерії розділяють на 4 групи (табл. 9-36) в залежності від здатності утворювати пігмент, типу колоній і характеру росту. Це поділ має важливе значення, оскільки групи розрізняються по чутливості до протитуберкульозних препаратів.
Таблиця 9-36. Класифікація атипових мікобактерій, антигенів і спричинених ними захворювань

Алергени вводили по 5 ТВ, або 0,0001 мг / 0,1 мл.
Група 1 (фотозгоомогенние, М. kansasii, М. luciflavim). Більшість штамів цієї групи швидко зростає, досягаючи зрілості через 2-3 тижнів. Поверхня колоній в основному нерівна, вони сухі, при експозиції в темряві білувато-кремового кольору. На світлі набувають забарвлення від жовтої до помаранчевої.
Група 2 (скотохромогенние). Представники цієї групи зростають ще швидше, дозріваючи через 1-2 тижні. і утворюючи вологі, нечітко відмежовані колонії. Яскраво-оранжевий, іноді червонуватий пігмент утворюється не тільки на світлі, але і при експозиції в темряві.
Група 3 (нефотохромогенние). Швидкість зростання та ж, що у мікроорганізмів групи 2, але колонії невеликого розміру, чітко відмежовані, непігментовані. Пігмент не утворюється навіть при експозиції їх на світлі.
Група 4. Мікроорганізми відрізняються особливо швидким зростанням, утворюють сформовані колонії вже через 2-7 днів.
Клінічні прояви. Захворювання найчастіше проявляються залученням до процесу шийних лімфатичних вузлів, в основному з одного боку. Вони збільшуються в розмірі, швидко розплавляються, і при відсутності специфічного лікування утворюються незагойні свищі. Картина нагадує класичну скрофулодерма при туберкульозі. Найчастіше захворювання обумовлено мікроорганізмами груп 1-3.
У рідкісних випадках процес локалізується в кістках і суглобах і клінічно не відрізняється від туберкульозного ураження їх. Пошкоджуватися може будь-яка кістка, але, як правило, хребет.
Найчастіше зустрічаються захворювання шкіри. Спалахи так званої гранульоми купальщиків спостерігалися в різних регіонах США. Її викликає М. marinum (Balnei), яка росте у воді і на стінках плавальних басейнів. Збудник проникає через пошкоджену шкіру. З`являється гранульома, іноді має лінійну форму. Поступово починається виразка і утворюється поверхнева виразка з щільними нерівними краями і серозно-кров`янисті або серозно-гнійними виділеннями.
Легеневі форми зустрічаються рідко, і, як правило, їх помилково приймають за туберкульоз. Дорослі хворіють частіше дітей. Характерними рисами вважають Відмежованістю поразки, схильність до утворення каверн і фіброзірованію. Лише у виняткових випадках процес поширюється на інші ділянки легкого. Клінічні прояви не характерні: незначне підвищення температури тіла, кашель, загальна слабкість, нездужання, іноді кровохаркання. Легеневий мікобактеріоз починають підозрювати лише після того, як лікування звичайними протитуберкульозними препаратами виявляється неефективним.
Захворювання може загрожувати життю при діссемінірованія процесу у дітей з вродженими вадами імунітету або отримують імунодепресивні засоби. Клінічні прояви микобактериозов різноманітні, а правильний діагноз майже завжди залежить від можливості виділення та ідентифікації збудника за допомогою бактеріологічних методів. Ізольовані ураження ЦНС у хворих без дисемінованого микобактериоза зустрічаються вкрай рідко.
діагноз. Гранулема купальщиків і поразки лімфатичних вузлів шиї найбільш типові для зараження цими видами мікобактерій, які вдається діагностувати. Шкірні проби з відповідними антигенами можуть надати користь в діагностиці. Результати їх дозволяють припустити про інфікування тим чи іншим видом мікобактерій. Правильна інтерпретація шкірних проб передбачає розуміння механізмів цих реакцій. У дітей нередка перехресна чутливість до туберкуліну і антигенів атипових мікобактерій. Це пояснюється тим, що антигени тих і інших мікобактерій подібні. При інфекції, викликаної атиповими мікобактеріями, шкірні реакції на туберкулін (PPD-S) виражені слабше, ніж при туберкульозі. Це обумовлює необхідність повторного проведення туберкулінових проб при сумнівних реакціях (ущільнення діаметром 5-9 мм). Якщо знову отримані сумнівні результати, слід одночасно провести шкірні проби з туберкуліном і алергенами з атипових, найбільш поширених в даній місцевості мікобактерій. Більш виражена реакція, ніж на туберкулін, на один з алергенів свідчить про те, що дитина інфікована (але необов`язково хворий) саме цим видом атипових мікобактерій. У табл. 9-36 наведено перелік різних алергенів, одержуваних з деяких видів мікобактерій. На жаль, не всі вони є загальнодоступними.
Слід враховувати значну частоту перехресних шкірних реакцій на алергени всіх 4 груп мікобактерій. Значення шкірних алергічних проб тому полягає насамперед у можливості диференціювати туберкульоз і інфекцію атиповими мікобактеріями, і лише в другу чергу, але не завжди, шкірні проби допомагають орієнтуватися щодо виду мікобактерій, що викликали захворювання.
лікування. Тільки при виражених формах микобактериоза показано лікування. Дітям з позитивними шкірними реакціями, але без явних клінічних ознак захворювання не слід проводити профілактичне лікування. Дані про ефективність лікування при мікобактеріозах засновані на описі окремих випадків і неконтрольованих спостереженнях. Чутливість до протитуберкульозних препаратів значно варіює навіть у представників однієї з 4 груп мікроорганізмів. У зв`язку з цим після виділення збудника слід визначити лікарську чутливість його і відповідно до неї підбирати режим лікування. Для цього може знадобитися 6 тижнів. и більше. Тим часом починають лікування рифампіцином (8 мг / кг на добу) в поєднанні з ізоніазидом (8-10 мг / кг на добу) або етамбутолом (15 мг / кг на добу), а при гострих формах - стрептоміцином (20 мг / кг тричі в тиждень). Жоден з цих препаратів не надає на атипові мікобактерії настільки вираженого дії, як на збудника туберкульозу. Якщо лікування ними не супроводжується ефектом або при бактеріологічних дослідженнях в подальшому виявляють чутливість до інших препаратів, необхідно внести відповідні корективи. Однак призначення інших препаратів, що мають більшу токсичність,
виправдано тільки при важко протікає захворювання. До них відносяться етіонамід (10-20 мг / кг на добу), циклосерин (10 мг / кг на добу), капреоміцин (20 мг / кг тричі на тиждень) і канаміцин (15 мг / кг внутрішньом`язово тричі на тиждень).

Хірургічне лікування найбільш ефективно в більшості випадків звичайного перебігу микобактериоза. Видаляють збільшені лімфатичні вузли, а утворилися свищі січуть за допомогою овальних розрізів. Перед- і післяопераційна хіміотерапія необов`язкова. Гранульому купальника січуть, хоча відомі випадки рецидивів. М. marinum, зазвичай викликають це захворювання, мають високу чутливість до ріфампіцнну. Курс лікування протягом 6 міс. дозволяє попередити загострення процесу і його диссеминацию після хірургічного втручання.