Лейшманіоз - інфекційні захворювання у дітей
У дітей лейшманіоз може проявлятися трьома типами поразок: вісцеральний (кала-азар), шкірний (східна, або пендинская виразка, тропічна виразка, алленскій прищ, Біскру бутон і ін.) І шкірно-слизовий (лісовий явс, еспундія, бразильська хвороба тощо .). Кожен тип відзначається своєрідною клінічною симптоматикою і географічним поширенням, але всі вони викликаються морфологічно ідентичними, а, можливо, одними і тими ж паразитами, що відносяться до типу найпростіших роду лейшманий.
Етіологія. Збудники різних форм лейшманіозу названі по-разному- наприклад, L. donovani - для вісцерального, L. tropica - для шкірного і L. braziliensis - для шкірно-слизового. Проте вони не відрізняються один від іншого ні по серологічним, ні по електронно-мікроскопічним властивостями. У людини і ссавців лейшмании паразитують у вигляді округлих або овальних тілець розміром 2-4 мкм. Знаходяться вони внутрішньоклітинно в органах, багатих ретикулоендотеліальної тканиною, або в шкірі. При фарбуванні за Лейшману хроматіновие маси паразита набувають бузковий, а навколишня їх цитоплазма по периферії - блакитний колір. На живильному середовищі і в організмі комах-переносників збудників трансформуються в жгутикові форми (лептомонади) довжиною 15-20 мкм.
Вісцерального лейшманіозу (КАЛУ-АЗАР)
Захворювання відоме в багатьох країнах під різними назвами (кала-азар, або чорна хвороба, тропічна спленомегалія, лихоманка Думдумі і ін.). До типових ознак його відносяться тривалий інкубаційний період, непомітне початок, тривалий перебіг, в процесі якого у дитини іноді підвищується температура тіла, він худне, у нього збільшуються печінка і селезінка, розвиваються лейкопенія і анемія. При відсутності лікування захворювання закінчується летально через 2-24 міс.
Епідеміологія. Кала-Азар ендемічний для Індії. Невеликі осередки його виявлені на Цейлоні, в багатьох районах Африки, особливо в її східному регіоні, наприклад в Судані. Захворювання зустрічається в Китаї, середньоазіатських республіках СРСР, у багатьох країнах Центральної і Південної Америки і США. У деяких районах Середземномор`я (о, Мальта) лейшманиозом страждають переважно діти, чому він отримав назву дитячого. Результати епідеміологічних досліджень, проведених в Бразилії, свідчать про те, що в більшості випадків хворіють жителі сільських місцевостей, невеликих селищ і міських околиць. Діти у віці до 10 років склали 81% від усіх захворілих, з них 75% були діти у віці до 5 років. Найбільш високий ризик інфекції у дітей, що живуть у важких соціально-економічних умовах. В Індії та Китаї захворювання переважає серед сільського населення алювіальних рівнин, але рідко зустрічається в селах, розташованих вище 730 м над рівнем моря. Теплий клімат (20-45 ° С) і велика вологість (понад 70%) сприяють його поширенню. Переносниками служать москіти, резервуаром - собаки, лисиці, шакали.
патогенез. Людина заражається в результаті укусу інфікованим москітом. Лептомонади проникають в шкіру, захоплюються в ній макрофагами і транспортуються до органів, багаті ретикулоендотелію. Уже в макрофагах збудники перетворюються з жгутиковой в лейшманіальную форму. Подальше розмноження їх відбувається в селезінці, кістковому мозку і лімфатичних вузлах. Присутність лейшманий в клітинах ретикулоендотелію супроводжується проліферацією червоного кісткового мозку, збільшенням числа макрофагів і прогресуючим збільшенням печінки і селезінки, що заповнюють собою більшу частину черевної порожнини. Виражені зміни відбуваються в ретикулоендотеліальних клітинах шкіри, лімфатичних вузлів, легень і кишечника. Під час гістологічного дослідження виявляють гіпертрофію нормальних структур за рахунок проліферації макрофагів. У печінки лейшмании розмножуються в зірчастих ретикулоендотеліоцитів, вона помірно фіброзірующего. Так званий лейшманіозний фіброз печінки швидше за все обумовлений супутніми порушеннями харчування. Анемія розвивається в силу ряду причин, її появі сприяють неповноцінна дієта, зниження гемопоетичних функції кісткового мозку, збільшення селезінки.
Reza і співавт. при дослідженні внутрішніх органів мишей через 130 днів після зараження їх L. donovani встановили, що захисні імунні реакції щодо лейшманий здійснюються T-лпмфоцітамн, в той час як реакції гуморального імунітету не грають суттєвої ролі в процесах несприйнятливості. Однак результати дослідження in vitro свідчать про те, що видалення Т-лімфоцитів і додавання лімфокінів допомагають макрофагів руйнувати лейшманін. Отже, недостатня здатність макрофагів до знищення паразитів пов`язана не стільки з дефектами Т-клітин, скільки з недоліком лімфокінів. Вивчення хронічного шкірного лейшманіозу в умовах експерименту підтвердило роль імунних реакцій. Пригнічення специфічного і неспецифічного імунітету посилювало розмноження лейшманий і сприяло прогресуванню шкірних поразок. Аналогічну дію справляло пригнічення функції Т-клітин.
Клінічні прояви. Інкубаційний період, який обчислюється з моменту укусу москітів до появи перших клінічних ознак, може тривати від 2 тижнів. до 2 років. Описані випадки незвично тривалий інкубаційний період, що тривав 4 роки.
Кала-Азар у дітей. У більшості випадків хворіють дета у віці 1-2 років, проте описаний випадок розвитку лейшманіозу у дитини у віці 4 міс. Початок захворювання зазвичай гостре: у дитини підвищується температура тіла, з`являються блювота і ознаки загальної інтоксикації. Интермиттирующее або постійне гарячковий стан досягає максимального ступеня на 1 2-му тижні захворювання, потім температура тіла поступово знижується. У цей час збільшуються печінка, селезінка, лімфатичні вузли, відзначається незначна набряклість, лейкопенія і анемія. Якщо не розпочато специфічне лікування, посилюється агранулоцитоз, з`являються виразки в області рота, розвиваються септицемія, пневмонія і гастроентериту. Будь-яке з цих ускладнень може привести до летального результату. Раптова смерть настає через гіпертермії, блювоти, важкої дихальної недостатності або кровотечі.
Природжений кала-азар. Рідкісні випадки вродженого захворювання зустрічаються у дітей, що народилися від жінок, які заразилися під час вагітності.
Хронічний кала-азар. Ця форма зустрічається переважно у дітей старшого віку. Вона починається непомітно, і хворі звертаються за допомогою через тривалі періоди часу. На перших етапах захворювання відзначаються загальне нездужання, стомлюваність, слабкість і блідість шкірних покривів. Температура тіла підвищується незначно (зазвичай не більше 38,5 ° С) двічі на добу, знижуючись потім до норми. Протягом перших 2-6 тижнів. вона може бути постійно підвищеної, але пізніше знижується і деякий час може залишатися в межах норми. У дитини помітно здувається живіт, прогрессирующе збільшується селезінка. Спочатку вона м`яка, потім стає твердою на дотик. Збільшення її може відбуватися швидко (за 1 міс. Нижня межа опускається на 2,5 см) і врешті-решт опускається в порожнину таза. Збільшення печінки відбувається дещо пізніше. У деяких випадках захворювання вона помітно виступає з підребер`я, консистенція її щільна. Значне збільшення периферичних лімфатичних вузлів типово для хворих на лейшманіоз, які проживають в Китаї і країнах басейну Середземного моря, але не в Індії. Шкіра у них стає сухою і шорсткою, набуває землисто-сірий відтінок, особливо над великими кістками, скроневої областю, на кистях, стопах, животі (звідси і назва «кала-азар», що означає «чорна хвороба»). З`являються набряки на стопах і пастозність на обличчі. Волосся стає тьмяним і ламким. Апетит залишається хорошим, язик чистий, але блідий. До рідкісних клінічних симптомів відносяться геморагії, гепатомегалія з асцитом, а також відсутність підвищень температури тіла, незважаючи на вираженість інших ознак інфекції.
Число лейкоцитів може бути значно зменшено (менш 0,4-109/ Л), особливо зменшується число нейтрофілів, розвивається відносний моноцитоз. Прогресування нейтропенії, розвиток агранулоцитозу сприяють важким септичних ускладнень. Поразки кісткового мозку і спленомегалія супроводжуються прогресуючою тромбоцитопенией і анемією. Значно збільшується ШОЕ. Рівень непрямого білірубіну в крові підвищується, а білка знижується в основному за рахунок альбумінів. Одночасно може підвищитися рівень глобулінів, що супроводжується відповідними змінами в співвідношенні альбумінів і глобулінів.
Вторинна бактеріальна інфекція може приєднатися в деяких випадках захворювання. Безпосередньою причиною смерті можуть стати гастроентерит, дизентерія або пневмонія. Гнійна інфекція ротової порожнини призводить до виразки слизової оболонки і випадання зубів. Часто спостерігаються стоматит, гінгівіт, пурпура.
Незважаючи на те що іноді одужання хворого настає без лікування, рівень смертності в цьому випадку високий і летальний результат може наступити протягом найближчих 2 років після початку захворювання.
Шкірний лейшманіоз, який розвинувся після вісцерального кала-Азаров. Це ускладнення кала-азар поширене серед жителів Індії, але рідко зустрічається в Китаї та Судані. Зміни на шкірі, зумовлені запровадженням в неї паразитів, з`являються приблизно через 1 рік або пізніше після завершення курсу лікування вісцерального лейшманіозу. Вони являють собою еритематозні висипання і бляшки, найчастіше локалізуються на обличчі (щоки і ніс), іноді мають вигляд депігментованих плям або вузликів, що нагадують зміни при шкірної формі прокази. У рідкісних випадках ці вузлики виразкуються, в них протікає вторинна інфекція, загоєння відбувається з утворенням рубця. У жителів Сенегалу ці зміни набувають форму модулярного лимфангита. При локалізації їх в області носа в процес може залучатися і слизова оболонка його. В мазках з дна виразок можна виявити лейшмании. Діагноз шкірного лейшманіозу після перенесеного кала-азар встановлюється на підставі анамнестичних даних про перенесеної інфекції та виявлення лейшманій в шкірних ураженнях.
діагноз. В ендемічних районах підозра на кала-азар повинно виникати при появі у дитини таких симптомів: тривалі і нерегулярні підвищення температури тіла, розвиток анемії, особливо в поєднанні з панціто- і нейтропенією і відносним моноцитозом, спленомегалія, захворювання печінки зі збільшенням її або без нього, зміна складу білків в сироватці зі зниженням рівня альбумінів і підвищенням рівня глобулінів, особливо гамма-глобулінів. Підтвердженням діагнозу служить виявлення лейшманій в мазках або посівах крові, аспіратах з кісткового мозку, селезінки або печінки. Пункція селезінки супроводжується найвищим показником позитивних результатів (95%), проте вона пов`язана з ризиком кровотечі, особливо у хворих з анемією і порушенням згортання крові. У периферичної крові і пунктате з периферичних лімфатичних вузлів лейшмании виявляють рідко. Лише один раз отриманий негативний результат дослідження пунктату кісткового мозку ще не виключає діагнозу вісцерального лейшманіозу. У деяких випадках його можна встановити на підставі даних про контакт в сім`ї.
Різні серологічні реакції хоча і допомагають в діагностиці, але неспецифічні. Вони залежать від значного підвищення рівня глобулінів в сироватці. Формолгелевая (альдегід) проба полягає в додаванні 2 крапель формаліну до 2 мл сироватки крові. Пробірку струшують і залишають при кімнатній температурі. Помутніння, поступово посилюється протягом 20 хв, і перетворення сироватки в гель, що нагадує яєчний білок, розцінюють як позитивну реакцію. Ця проба стає позитивною через 1-2 міс. після початку захворювання і знову стає негативною після 6 міс. успішного лікування. Позитивний результат отримують і при інших захворюваннях, що супроводжуються гіпергаммаглобулінеміей. Пробу Чопра з сурмою також використовують при діагностиці вісцерального лейшманіозу. Реакція зв`язування комплементу аітігеном з кислотостійких бактерій Кедровського може бути корисною при його діагностиці на рашгах стадіях. Найбільш чутлива иммунофлюоресцентная проба, при якій в 80-100% випадків захворювання отримують позитивний результат. Значення її особливо велике, якщо у хворого збільшені селезінка та печінка, але результати формалінової проби негативні і відсутні лейшмании в пунктаті кісткового мозку. Більш того, ця проба негативна у хворих на малярію і трипаносомозом, що супроводжуються спленомегалією.
Диференціальний діагноз. У початковому періоді вісцеральний лейшманіоз можна прийняти за малярію, тиф або дисемінований туберкульоз. За тривалого гарячкового стану він нагадує гематогенний прогресуючий туберкульоз з гепатоліенальним сіндромом- лейшмании можна прийняти за хронічний активний гепатит, амебний абсцес печінки, бруцельоз, лімфогранулематоз, ревматизм, лейкоз і дисеміновану червоний вовчак. При хронічному перебігу його необхідно диференціювати з мієлоїдний лейкоз, цироз печінки, синдромом тропічної спленомегалії, описаної в Уганді і Нової Гвінеї, і рідкісними випадками спленомегалії при внепеченочной портальної гіпертензії.
Шкірна проба з лейшманіном (проба Монтенегро) заснована на реакції гіперчутливості уповільненої типу після внутрикож введення 0,5 мл суспензії лептомонад в формаліносолевом розчині. Результати її читають через 48-72 ч. Поява на місці ін`єкції ущільнення діаметром 55 мм і більше вважається позитивною реакцією, яка свідчить про вираженому імунітет по відношенню до повторного зараження цим штамом збудника. Однак вона неприйнятна для гострої стадії захворювання, так як в цей період результати бувають негативними. Позитивні результати з`являються через 2 міс. після успішного лікування і залишаються ними протягом багатьох років. Виявлення у 5% населення позитивних реакцій з лейшманиозом передбачає ендемічний осередок.
лікування. Ефективність специфічного лікування хворих значно варіює в різних районах світу. З цією метою використовують три групи препаратів: 1) препарати пятивалентной сурьми- 2) ароматичні діамідинів типу пентамідину і стільбамідіна- 3) амфотерицин В. Препарати пятивалентной сурми включають в себе натрію стібоглюконат, солюстібозан, стібатін, пентостам. Всі вони випускаються в розчинах, готових до застосування (100 мг / мл). Діти добре переносять їх при внутрішньом`язовому введенні щодня по 10 мг / кг (максимальна добова доза (300 мг). В Індії дітям у віці до 5 років препарати вводять в загальній курсовій дозі 1,2 г, а у віці 5-15 років - по 3,4 м в інших країнах препарати сурми вводять в загальній дозі 6 г дітям віком до 5 років і 12 г дітям більш старшого віку. Критеріями ефективності лікування служать зниження температури тіла, нормалізація картини крові і її білкового складу, зменшення розмірів печінки і селезінки і негативні результати серологічних проб. Відсутність результатів після першого курсу лікування служить показанням до повторного проведення його. Один з препаратів пятивалентной сурми, з успіхом використовується при лікуванні хворих кала-азаров, - сечовини стібамін - призначають внутрішньовенно через день, всього 6-10 разів . Одноразова доза його для дітей у віці до 5 років становить 65 мг, а старше 5 років - 125 мг. у Індії курс лікування обмежують 6 вливаннями. Під час лікування можливі алергічні реакції аж до анафілактичного шоку (необхідно мати напоготові адреналін для ін`єкцій). Ароматичні діамідинів, наприклад оксістільбамідіна ізотіонат, слід призначати при неефективності препаратів сурми дітям у віці до 5 років по 65 мг, а більш старшого віку - по 150 мг внутрішньовенно протягом 10 днів. Повний курс лікування включає в себе проведення трьох циклів з 10-денними перервами між ними. При лікуванні ароматичними діамідинів може знижуватися артеріальний тиск в результаті вивільнення гістаміну, тому показано профілактичне введення антигістамінних засобів.
Призначати амфотерицин необхідно тільки при неефективності всіх названих препаратів.
Антибіотики показані при вторинної інфекції. Хворого необхідно забезпечити легкозасвоюваній і висококалорійної дієтою з великим вмістом білків. Повторні переливання крові можуть знадобитися при вираженій нейтропенії, анемії і тромбоцитопенії. Ретельне дотримання правил гігієни та догляд за ротовою порожниною допомагають попередити розвиток стоматиту і глибоких виразок.
шкірний лейшманіоз
Шкірний лейшманіоз Старого Світу (східна, пендинская виразка та ін.) Викликається L. tropica і являє собою хронічну із`язвляется гранульому на шкірі. Він поширений в країнах Середземноморського басейну, в Азії, Африці і частково Південній Америці. Починається з появи папули на місці укусу москітів, яка поступово прогресує, перетворюючись в горбок, лущиться, а потім покривається виразками. Загоєння в деяких випадках настає швидко і без лікування. Діагноз встановлюється на підставі виявлення лейшманій в соскобе з крайових ділянок виразки або при посіві зіскрібка на виборчу живильне середовище (середа NNN).
Лікування проводять метронідазолом по 250 мг 3 рази на день ентерально протягом 10 днів. Наступні два курси проводять з 10-денними інтервалами. Необхідність в повторному лікуванні виникає при неефективності першого курсу. На приєдналася вторинну інфекцію впливають місцево антибіотиками або вводять їх парентерально. При відсутності ефекту і прогресуванні шкірних змін призначають препарати пятивалентной сурми по методу, рекомендованого для лікування хворих вісцеральним лейшманіозом. Крім того, місцево ін`єктують по 400-600 мг препарату через день, всього 2-3 дня. У разі стійкості збудника вдаються до обкаливаніі країв рани акрихином по 100 мг щодня протягом 3 днів. Обнадійливі результати отримують при лікуванні левамізолом по 50 мг два дні поспіль щотижня аж до загоєння виразки. Левамізол стимулює механізми клітинного імунітету.
Шкірний лейшманіоз в країнах Нового Світу викликається L. braziliensis або L. tropica mexicana. Форма захворювання, відома під назвою «chiclero ulcer» і зустрічається в Центральній Америці, схильна до спонтанного лікуванню, але нерідко прогресує, залучаючи до процесу слизові оболонки. У подібних випадках показано лікування препаратами пятивалентной сурми або амфотерицином В, як при вісцеральний лейшманіоз. При відсутності ефекту дітям у віці до 5 років призначають хлоридин в дозі 6,25 мг 3 рази на день протягом 7 днів. Дітям у віці старше 5 років дозу препарату подвоюють. При американському шкірному лейшманіоз ефективний рифампіцин в дозі 300-600 мг щодня протягом 3-15 тижнів. За цей термін відбувається повне або часткове рубцювання виразки.
Шкірно-слизовий лейшманіоз
Цей вид лейшманіозу, що викликається L. braziliensis, зустрічається переважно в країнах Центральної і Південної Америки. Виразкові зміни слизових оболонок носа і носоглотки є результат значною деструкції тканин. Лікування те ж, що і при вісцеральний лейшманіоз. Починати його необхідно якомога раніше після уточнення діагнозу. Через недостатню ефективність препаратів сурми при цій формі лейшманіозу доводиться часто призначати амфотерицин В.
ПРОФІЛАКТИКА
Зменшення популяції москітів досягається за допомогою інсектицидів і заходів по ліквідації місць їх виплоду.
До важливих заходів щодо попередження інфекції серед населення відносяться рання діагностика і специфічне лікування. Велике значення надають лікуванню хворих, у яких шкірний лейшманіоз розвинувся після лікування вісцерального. У цьому випадку хворі є джерелом поширення високовірулентной інфекції. Знищення хворих собак на о. Крит призвело до значного скорочення захворюваності вісцеральним лейшманіозом. Проведено досвід масової вакцинації штамом лептомонад, виділеним від диких гризунів. Вакцинували осіб, які контактували з хворими на лейшманіоз в Північній Кенії. Подібні вакцинному штами лейшманий, виділені від тварин, мають дерматотропнимі і можуть забезпечити імунітет, не викликаючи вісцеральної форми захворювання. У деяких груп населення Східної Африки виявлено значний імунітет до експериментальної інфекції людським штамом лейшманий. Можливо, це пояснюється попередніми контактами зі збудниками відповідних інфекцій у диких тварин. В даний час проводиться дослідження на тваринах вакцини, приготовленої з опроміненого штаму L. donovani. Репеленти, розпилення інсектицидів і пологи захищають від москітів.
