Позалегеневі форми туберкульозу - інфекційні захворювання у дітей
Позалегеневі локалізації туберкульозу обумовлені гематогенним поширенням інфекції, джерелом якої є зазвичай недавно сформувалися первинні осередки. Бактериемия припиняється, як правило, після розвитку клітинного імунітету, який проявляється гіперчутливістю сповільненого типу. У більшості випадків захворювання розвивається протягом 1 року після сформування первинного вогнища і в препубертатний період, за винятком туберкульозу сечостатевої системи. Останній частіше зустрічається у осіб раннього пубертатного періоду і у дорослих, частіше у жінок, ніж у чоловіків. Деякі форми позалегеневого туберкульозу виявляються відносно рано (ураження периферичних лімфатичних вузлів, ЦНС, скелета), тоді як інші (захворювання сечостатевої системи) протягом тривалого часу протікають приховано.
Туберкульоз верхніх дихальних шляхів. Ця форма зустрічається при гематогенному розсіюванні інфекції або при безпосередній інокуляції збудника, що міститься в мокроті або молоці. Мигдалини, аденоїди, слизова оболонка ротової порожнини, гортань, середнє вухо, синуси соскоподібного відростка можуть залучатися до процесу одночасно або ізольовано. Туберкульоз мигдаликів і аденоїдів може протікати безсимптомно, лише іноді супроводжуючись періодичними підвищеннями температури тіла і змінами в носоглотці. У дітей рідко з`являються гранульоми і виразки на слизовій оболонці ротової порожнини. Захворювання гортані проявляється болями при ковтанні, охриплостью голосу, кашлем і в окремих випадках - крупом. Специфічний процес в області середнього вуха зазвичай залишається безсимптомним аж до прориву барабанної перетинки і витікання гною в зовнішній слуховий прохід. Мастоидит може бути пов`язаний з процесом в середньому вусі і являє собою своєрідну форму туберкульозного остеомієліту.
Іноді, звичайно при туберкульозі шийного відділу хребта або в результаті поширення процесу з інших груп лімфатичних вузлів, уражаються заглоткові лімфатичні вузли.
Заглотковий туберкульозний абсцес проявляється тими ж клінічними симптомами, що й абсцес, обумовлений гнійними мікроорганізмами. Хворі відзначають біль, утруднення при ковтанні та диханні. На рентгенограмі органів шиї виявляють характерне розширення тіні заглоткового простору. Специфічне лікування супроводжується ефектом, тому розкривають абсцес тільки при наростаючих труднощі дихання.
Міліарний туберкульоз. Захворювання найчастіше розвивається у дітей молодшого віку через 3-6 міс. після первинної інфекції. Патогенез полягає в ураженні стінки судини специфічним некротическим процесом з подальшим надходженням в кровотік вірулентних мікобактерій. Ступінь вираженості клінічних симптомів визначається числом мікроорганізмів і швидкістю їх надходження в загальний кровотік. При гострому міліарний туберкульоз в крові циркулює велика кількість мікобактерій, обсеменяющіх протягом короткого часу багато органів. У самих різних тканинах з`являється величезна кількість туберкульозних горбків, розміри яких варіюють від просяного зерна до 1 см.
Першим симптомом у дитини зазвичай буває підвищення температури тіла до 39-40 ° С. Одночасно розвиваються слабкість, нездужання, анорексія, дитина худне. Нерідко ці симптоми помилково приймають за ознаки первинної туберкульозної інфекції. Класичні рентгенографические зміни в легенях з`являються через 7-14 днів-часто першим з них буває характерна плямистість легеневого малюнка. Прогресування захворювання призводить до розвитку ціанозу, задишки. Над обома легенями вислуховуються сухі хрипи. Майже у половини хворих збільшуються печінка, селезінка та лімфатичні вузли.
Дані лабораторних досліджень малоїнформатівни. Туберкулінові проби позитивні майже у 90% хворих, ШОЕ значно збільшена, кількість лейкоцитів досягає 15 * 109/ Л, формула крові зрушена вліво.
На більш пізніх стадіях захворювання можуть розвиватися і »інші симптоми. Іноді в їх число входять туберкульозні горбки на шкірі і судинній оболонці ока (останнє виявляється при офтальмологічному обстеженні). Туберкульозний менінгіт, який представляє собою досить часте ускладнення в доантібіотіковий період, в даний час зустрічається порівняно рідко. Проте навіть при відсутності клінічної симптоматики в спинномозковій рідині може підвищуватися рівень білка і збільшуватися число клітин.
У нелікованих хворих прогресують дихальні порушення, схуднення, дратівливість. Смерть настає в період до 5 міс. після появи перших ознак захворювання. Незважаючи на тяжкість захворювання, специфічна хіміотерапія призводить до швидкого і вираженого поліпшення стану хворого. Температура тіла може залишатися підвищеною ще протягом 7 10 днів, рентгенографічні зміни в легенях зберігаються протягом 1 міс. и більше.
При періодичному надходженні (через значні проміжки часу) в кровотік невеликого числа мікобактерій клініка змінюється. Ці форми захворювання, вельми рідко зустрічаються в розвинених країнах, все ще поширені в країнах, що розвиваються. Воно характеризується утворенням в багатьох органах туберкул, розміри яких варіюють від 1 мм до декількох сантиметрів. Характерно підвищення температури тіла, періодично досягає або постійно утримувати на рівні 39-40 ° С ( «лихоманка неясної природи»). Печінка і селезінка звичайно збільшені і ущільнені. Периферійні лімфатичні вузли значно збільшені, але рідко піддаються казеозного некрозу і розплавлення. Збільшені внутрігрудні і внутрішньочеревні лімфатичні вузли можуть здавлювати і закупорювати сусідні органи, що призводить до різноманітних порушень: болі в животі, здавлення сечо-і жовчовивідних шляхів, закупорка бронхів і ателектаз ділянки легких. Часто процес поширюється на кістки скелета, що нерідко супроводжується запальною реакцією з боку суглобів та появою в них випоту.
Рентгенографічні ознаки в легенях дуже характерні і виражаються появою множинних поліморфних або однорідних тіней, розташованих по всьому легеневого полю.
Лікування протитуберкульозними засобами ефективністю правда, поліпшення стану в цих випадках настає не так швидко.
Диференціальний діагноз. Рентгенографічні прояви міліарний туберкульоз часто не отримують правильної інтерпретації, а туберкулінові реакції / виявляються негативними. Схожа клінічна картину спостерігається при грибкових інфекціях, зокрема при кокцидіоїдомікозі і гистоплазмозе (див. Розділи 9.105 і 9.106). Вони зустрічаються в певних географічних районах і можуть бути діагностовані за допомогою шкірних алергічних і відповідних серологічних проб. Аналогічні зміни в легенях відзначають присаркоїдозі, ретикулоендотеліоз, еозинофільної пневмонії, ретікулоклеточной саркомі і лейкозі. У багатьох випадках для уточнення діагнозу необхідна біопсія легенів або інших органів.
Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. Залучення до процесу периферичних лімфатичних вузлів характерно для туберкульозної інфекції. У ряді випадків це відбувається в результаті попадання в них мікобактерій безпосередньо з лімфою, що відтікає від вогнищ первинної інфекції. Прикладом може служити лімфаденіт в паховій області при туберкульозній виразці на шкірі ноги або туберкульоз привушних лімфатичних вузлів при специфічному кон`юнктивіті. Значно частіше інфекція поширюється гематогенним шляхом. Процес розвивається зазвичай протягом перших 6 міс. після первинної інфекції, буває двостороннім, захоплює кілька груп лімфатичних вузлів локалізуються найчастіше на шиї. Навіть значне збільшення лімфатичних вузлів зазвичай не супроводжується якими-небудь специфічними і неспецифічними порушеннями загального характеру. Вузли спочатку щільні, безболісні і чітко відмежовані. Поступово вони згуртовуються між собою, запальні зміни поширюються на навколишні тканини і шкіру, починається розплавлення вузлів і відкриваються свищі.
Туберкульоз лімфатичних вузлів важко диференціювати з іншими аденопатія, перш за все з викликаними атиповими мікобактеріями. У подібних випадках точна діагностика можлива тільки за допомогою спеціальних методів мікробіологічних досліджень. Туберкульозний лімфаденіт має велику схожість з неспецифічними, грибковими, ураженнями лімфатичних вузлів, хворобою від котячої подряпини, бруцельоз, лімфоретікулярной новоутвореннями і інфекційний мононуклеоз.
Значне подібність лімфаденіту різної етіології робить необхідним проведення біопсії з наступним гістологічним і бактеріологічним дослідженням. Без цього диференційний діагноз часто буває неможливо провести. Хірургічне втручання - це одночасно діагностичне і лікувальне захід. З його допомогою видаляють казеозно-змінені лімфатичні вузли, в результаті чого значно скорочуються терміни лікування, яке в подібних випадках проводиться дуже довго. Операції рекомендується проводити і в багатьох випадках підтвердженого туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів. Пункційна біопсія нерідко дозволяє підтвердити діагноз, але не впливає на лікування, оскільки при цьому не вдається видалити скільки-небудь значну кількість навіть розплавився патологічного матеріалу.
Туберкулезно-змінені лімфатичні вузли зазвичай добре піддаються впливу протитуберкульозними засобами. Невеликі вузли можуть повністю розсмоктуватися, а великі фіброзірующего і зберігаються у вигляді щільних неправильної форми утворень, які виявляються через багато років після затихання процесу.
