Черевний тиф - інфекційні захворювання у дітей
Відео: Зворотний бік психіатрії - Великорибальське інтернат (відео 18+)
Епідеміологія. Щорічно в США реєструється 300-500 випадків захворювання на черевний тиф. Частота його різко знизилася в порівнянні з 1900 р Хворіють в основному особи у віці до 20 років. У США зареєстровано кілька тисяч бактерієносіїв.
Тифозна паличка інфікує тільки людини, а хворі екскретують її з мокротою, сечею та калом невизначено тривалий час. Бактеріоносійство - це основна причина поширення інфекції в США. Нерідко ними є дорослі особи, зайняті приготуванням їжі. Поширеною рівняно інфекції сприяє тривале збереження в харчових продуктах життєздатних тифозних паличок. Заражена вода також є причиною спорадичних випадків черевного тифу в США і епідемій цього захворювання в країнах, що розвиваються. Водного шляху поширення інфекції сприяють недостатній санітарний нагляд та несправності водопроводу. Устриці і інші молюски, вирощувані в водоймах, забруднених стічними водами, можуть служити джерелом зараження, якщо їх не піддавати відповідної термічної обробки.
патогенез. Введення в організм 107 збудників черевного тифу викликає захворювання тільки у 50% обстежуваних. Тим часом у деяких осіб інфекція розвивається при проникненні дуже невеликого числа збудників (менше 1000 особин). Результати цих спостережень свідчать про значення індивідуальних чинників опірності і вірулентності окремих штамів мікроорганізму. За показником вірулентності багато штамів збудника можуть значно відрізнятися від лабораторних культур.
Тифозні бактерії не виробляють ентеротоксин, але впливаючи на лейкоцити людини, стимулюють продукцію ними простагландинів, що активують систему аденілатциклази в епітеліальних клітинах кишечника. Цей механізм визначає істотні клінічні та морфологічні відмінності при черевному тифі та інших сальмонеллезах.
Моноцити в початковому періоді інфекції також не здатні руйнувати збудник і транспортують його в інші ділянки ретикулоендотеліальної системи, в яких він розмножується. Відмінною особливістю бактеріоносійство є та обставина, що велика кількість вірулентних збудників щодня проходить по кишечнику і виділяється з випорожненнями, не пошкоджуючи клітини кишкового епітелію.
Зовнішня оболонка клітинної стінки сальмонел є комплексом липополисахаридов (ендотоксин). З багатьох властивостей цього комплексу основна увага залучає його пірогенність, що дозволяє пояснити патогенез деяких симптомів і загальних порушень при сальмонеллезной інфекції. Скупчення черевнотифозних бактерій і вивільнення ендотоксину викликають характерні гістологічні зміни в кишечнику, печінки, шкіри та інших органах. Проявом тканинної реакції на невеликі кількості ендотоксину служить утворення інфільтратів в стінках кишечника, гіперплазірованпих групових лімфатичних фолікулах і лімфатичних вузлах брижі. Тифоїдна вузлики, що утворюються в печінці у хворих на черевний тиф, являють собою скупчення моноцитів і нейтрофілів. Аналогічні клітинні елементи супроводжують розвиток міокардиту і гепатиту. Характерні для черевного тифу розеолезние висипання на шкірі також обумовлені скупченнями моноцитів. Точно такі ж клітинні реакції розвивалися у обстежуваних, яким під шкіру повторно вводили невеликі кількості ендотоксину. Проте ендотоксин не вдається виявити в крові хворих на черевний тиф. Бактериемия при черевному тифі в кількісному відношенні значно відрізняється від подібних станів інфекції іншими грамнегативними бактеріями (число бактерій зазвичай буває менше 50 в 1 мл крові), чим можна пояснити відсутність визначна кількості черевнотифозними ендотоксину в крові.
У хворих на черевний тиф нерідко виявляють коагулопатії. Це може бути пов`язано з місцевим накопиченням ендотоксину, опосередковано стимулює вивільнення прокоагулянтов з лейкоцитів при пошкодженні внутрішньої поверхні судин і, можливо, дією вивільнених протеаз.
Тифозна інфекція завжди супроводжується клінічною симптоматикою. Збудники швидко проникають в стінку верхнього відділу тонкого кишечника, не викликаючи виражених запальних змін. Потім вони проникають в загальний кровотік. Септицемія зазвичай нетривала, але обумовлює зараження багатьох органів ретикулоендотеліальної системи, в клітинах якої мікроорганізми концентруються і розмножуються. В подальшому розвиваються місцеві запальні зміни в лімфатичних вузлах, печінці і селезінці. З цих органів бактерії знову потрапляють в кровотік. Вторинна бактериемия зазвичай триваліша і призводить до ураження багатьох органів. Жовчний міхур дуже сприйнятливий до інфекції, його поразка відбувається як гематогенним шляхом, так і через систему жовчних проток. У стінках жовчного міхура відбувається масивне розмноження сальмонел, звідти вони надходять в просвіт кишечника.
Патоморфологія. Морфологічні зміни при брюшнотифозной інфекції у дітей молодшого віку не настільки виражені, як у дорослих або дітей старших вікових груп. Лімфатичні вузли брижі, печінка і селезінка звичайно повнокровні, в них виявляються вогнища некрозу. До характерних ознак відноситься гіперплазія ретикулоендотелію з проліферацією моноцитів. Клітини печінки набряклі. Виражені ознаки запалення та некротичні зміни на слизовій оболонці кишечника і в лімфатичних утвореннях його стінок. Зазвичай після утворився виразки рубці не залишаються. Можуть спостерігатися геморагії, іноді запальні зміни поширюються на м`язову і серозну оболонки, що призводить до перфорації стінки кишечника. Мононуклеарная реакція розвивається і в кістковому мозку, в якому також видно вогнища некрозу. Запальні зміни стінок жовчного міхура відрізняються осередкових до непостійні. Ступінь їх вираженості пропорційна інтенсивності розмноження збудників черевного тифу. Бронхіт спостерігається у більшості хворих на черевний тиф. Запальні процеси можуть проявлятися пневмонією, остеомієлітом, абсцесами, гнійним артритом, пієлонефрит, ендофтальмітом і менінгітом. Черевнотифозні бактерії можуть виявлятися у всіх органах.
Клінічні прояви. Клінічно черевний тиф у дітей проявляється незначно вираженим гастроентеритом або важко протікає септицемией. Зазвичай відзначаються блювота, здуття живота і діарея. Температура тіла може підвищуватися до 41 ° С, можуть з`явитися судоми, а також збільшення печінки, жовтушність, анорексія, маса тіла зменшується.
Інкубаційний період захворювання у дітей старшого віку коливається від 5 до 40 днів, але зазвичай становить 10-20 днів. За ним слідує початковий період захворювання, що характеризується поступовим підвищенням температури тіла, нездужанням, міалгія, головними болями і болями в животі. Діарея в цей період відзначається лише у половини дітей, іноді у них бувають запори. Можуть з`явитися кровотеча з носа, іноді кашель. В протягом 1 тижня. температура тіла набуває постійний характер, посилюються почуття нездужання, анорексія, схуднення, кашель, болі в животі і діарея. Хворий стає загальмованим, у нього розвиваються депресія, марення і ступорозное стан. Дитина виглядає тяжкохворим, він дезорієнтований і байдужий до оточуючих. На цій стадії захворювання-визначаються збільшення селезінки і болючість живота. У легенях прослуховуються розсіяні сухі і нерідко вологі хрипи. Пятністопапулезние висипання з`являються у 80% хворих дітей. Вони виникають послідовно протягом 2-3 днів і виявляються на шкірі черевної стінки і нижньої частини грудей у вигляді цяток діаметром 1 - 6 мм. Загальна кількість висипань невелике (10-30). Парадоксальне невідповідність між високою температурою і рідкісним пульсом у дітей зустрічається значно рідше, ніж у дорослих. Симптоматика дозволяється протягом 2-4 тижнів., Якщо не приєднуються ускладнення. Нездужання і млявість можуть зберігатися ще протягом 1-2 міс.
ускладнення. Перфорації кишечника при черевному тифі спостерігають у 0,5-3%, а кишкові кровотечі - у 1-10% хворих дітей. Ускладнення приєднуються зазвичай в період повного розвитку симптомів, їм передують зниження температури тіла і артеріального тиску і почастішання пульсу. Перфорації кишечника рідко відбуваються без попередніх кровотеч і найчастіше спостерігаються в нижніх відділах клубової кишки. Вони проявляються значним посиленням болю в животі, напругою м`язів черевної стінки, блювотою і іншими Ознаками перитоніту. Можуть приєднатися токсична енцефалопатія та тромбоз судин мозку. Однак неврологічні ускладнення при черевному тифі зустрічаються рідко. Описані випадки периферичного невриту, ураження зорового нерва і хориоидальной оболонки очей, спостерігаються випадки гострого холециститу, що супроводжуються розширенням жовчного міхура. Тромбози і флебіти зустрічаються рідко. Пневмонія часто ускладнює черевний тиф на висоті захворювання, але зазвичай її причиною служить суперинфекция іншими мікроорганізмами. Пієлонефрит, ендокардит і менінгіт, як і поліомієліт і гнійний артрит, рідко виникають у раніше здорової дитини. Гнійний артрит і остеомієліт зазвичай спостерігаються у дітей, які страждають гемоглобінопатіями.
Лабораторні методи дослідження. Нормохромная нормоцитарна анемія спостерігається у хворих на черевний тиф, у яких відзначаються кишкові кровотечі або токсичну придушення функцій кісткового мозку. Лейкопенія зустрічається рідко: число лейкоцитів в периферичної крові зазвичай зменшується в порівнянні з температурою тіла і виразністю інтоксікаціі- число лейкоцитів зазвичай становить не менше 3000 в 1 мл. При розвитку гнійних абсцесів їх число збільшується до 20 000-25 000 в 1 мл. Тромбоцитопенія може бути значно виражена і зберігатися протягом від декількох днів до 1 тижня. Мелена і протеїнурія зазвичай пов`язані з гарячковим станом.
діагноз. При мікроскопічному дослідженні випорожнень хворих виявляють велику кількість лейкоцитів, з яких близько 90% складають мононуклеари. Виділення збудника має важливе діагностичне значення, але для цього потрібно 3-5 днів. Посіви на селективні поживні середовища та застосування методу флуоресцентних антитіл до Vi-антигенів забезпечують швидку і точну діагностику. При посівах крові позитивні результати отримують на ранніх стадіях захворювання, тоді як результати посівів калу і сечі стають позитивними лише після тріода вторинної бактеріємії. У початковій стадії черевного тифу позитивні результати посіву крові отримують у 40% хворих дітей. З кісткового мозку, лімфатичних вузлів та інших органів, багатих ретикулоендотелію, черевнотифозні бактерії виділяються і після того, як вони зникають з крові, з вмісті з шкірних висипань сальмонели виявляють у 50% хворих. Фекалії і сеча у бактеріоносіїв підлягають культуральному дослідженню тільки в тих випадках, якщо неможливо виділити черевнотифозні бактерії з крові або кісткового мозку. У бактерієносіїв з 1 г фекалій виділяється до 106-109 бактерій. У сумнівних випадках при негативних результатах посіву калу рекомендовано провести посів вмісту дванадцятипалої кишки. Це часто допомагає встановити джерело виділення бактерій.
Антигени Н і О нестрого специфічні для збудника черевного тифу. Левоміцетин пригнічує продукцію специфічних антитіл, в той же час високий титр їх іноді може бути результатом попередньої вакцинації. Крім того, при інших захворюваннях, що супроводжуються макроглобулінемія, можуть з`являтися неспецифічні аглютиніни. Підвищення титру аглютинінів в 4 рази і більше у невакцинованих осіб може служити діагностичною ознакою, якщо дослідження проводяться в одній і тій же лабораторії.
На захворювання на черевний тиф вказує і підвищення титру О-аглютинінів в крові невакцинованих хворих або щеплених більше 6 міс. назад.
Титр О-аглютиніни вище 1: 160 у невакцинованих дітей, які проживають в неендемічного по черевному тифу районі, дозволяє діагностувати цю інфекцію вже протягом 1-го тижня захворювання. Титр Vi-аглютиніни 1: 5 і вище зазвичай характерний для бактерієносіїв в неендемічних по черевному тифу районах.
Диференціальний діагноз. У початковому періоді захворювання у хворого можуть бути запідозрені пневмонія, гастроентерит або грип. На наступних стадіях черевний тиф можна прийняти за інші інфекції, викликані внутрішньоклітинно розмножуються мікроорганізмами, в тому числі за туберкульоз, системний мікоз, бруцельоз, туляремію, риккетсиоз, шигельоз та у відповідних епідеміологічних умовах - за малярію. Диференціальний діагноз доводиться проводити з септицемією невідомої етіології, лейкемію, лімфому і хворобою Ходжкіна. Симптоматика з боку органів черевної порожнини нерідко імітує гостру хірургічну патологію, що призводить до хірургічного втручання.
Прогноз і лікування. Прогноз при черевному тифі визначається віком хворого, попереднім станом його здоров`я і характером розвиваються ускладнень. Летальний результат наступає в основному при відсутності лікування (в 10% випадків помирають діти молодшого віку і менше діти старших вікових груп). При лікуванні левоміцетином рівень смертності знижується до 1% і більше. Поєднані захворювання, що знижують опірність організму хворого, перфорація кишечника і кишкові кровотечі значно збільшують можливість летального результату. Рівні захворюваності та смертності можуть бути пов`язані з розвитком ендокардиту або менінгіту. За даними більшості досліджень, менінгіт відрізняється особливо важким і несприятливим перебігом. Однак, за даними спостережень за останні 10 років, перебіг та наслідки черевнотифозними менінгіту не відрізнялися від таких при менінгіті, викликаному іншими грамнегативними бактеріями.
Рецидивує інфекція у 10% хворих, які отримували антибіотиків. Клінічна симптоматика рецидиву з`являється приблизно через 2 тижні. після закінчення лікування розвивається гостро, нагадує картину первинного захворювання. Особи, які виділяють черевнотифозні палички протягом 3 міс. після перенесеної інфекції, продовжують екскретуватися їх протягом не менше 1 року, а часто і протягом усього життя. У дітей ризик розвитку бактерионосительства невеликий, але з віком він підвищується. У цю групу переходять 5% дорослих, які перенесли важкі форми черевного тифу. Зазвичай збудники у них зберігаються в жовчному міхурі і виділяються з калом. Хронічне виділення бактерій з сечею зустрічається значно рідше і переважно у хворих шістозміазом.
Важливим при лікуванні дітей, хворих на черевний тиф, є підтримка адекватної гідратації і електролітного балансу. Розвиток шоку в результаті перфорації кишечника або вираженою геморагії служить показанням для введення великої кількості рідини внутрішньовенно.
На думку більшості фахівців, лікування при черевному тифі слід проводити левоміцетином. Зазвичай препарат призначають для прийому всередину, але при важко поточному захворюванні його вводять внутрішньовенно. Левоміцетин не слід вводити внутрішньом`язово. Добову дозу його 50-100 мг / кг (дітям у віці до 2 тижнів. 25 мг / кг) призначають в 4 прийоми з інтервалом 6 год. У більшості випадків температура тіла нормалізується протягом 6 7 днів після початку лікування, однак його необхідно тривати не менше 10-17 днів або 5-7 днів після нормалізації температури тіла. У ослаблених дітей з ознаками дистрофії та найбільшою небезпекою ускладнень стійкі результати лікування досягаються тільки через 21 день. Під час лікування може наступити перфорація кишечника або, з`явитися кровотеча та інші ускладнення. Левоміцетин, можливо, сприяє почастішання рецидивів і не попереджає хронічного бактеріоносійства.
Лікування ампіциліном супроводжується повільніше наступаючим ефектом і більш частими невдачами в порівнянні з лікуванням левоміцетином. Однак після лікування ампіциліном рецидиви інфекції та хронічне бактеріоносійство реєструються рідше. Добову догу антибіотика (100-200 мг / кг) призначають в 4 прийоми з інтервалом 6 год. Його бажано вводити внутрішньовенно. Амоксицилін (100 мг / кг на 4 прийоми) за клінічним ефекту не / поступається левоміцетину і перевершує ампіцилін. При черевному тифі ефективно комбіноване лікування триметопримом 185 мг / м2 на добу) і сульфаметоксазолом (925 мг / м2 на добу / на 3 прийому всередину. Однак результати лікування в цьому випадку / іноді менш передбачувані, ніж при лікуванні левоміцетином і ампіциліном. У 1972 р . в Мексиці спалахнула і тривала протягом 2 років епідемія черевного тифу, викликана збудником, стійким до левоміцетину. Походження цього штаму невідомо, але його зникнення співпало зі зменшенням широкого використання левоміцетину. Аналогічні спалаху епідемій, викликані стійкими до левоміцетину штамами брюшнотифозной палички, спостерігалися в південно-Східної Азії і на Середньому Сході. В більшості випадків ці штами залишаються чутливими до ампіциліну, амоксициліну / і бактриму, і лікування цими препаратами досить успішна. Повідомлялося про ампіціллінустойчівих штамах збудника, однак він чутливий до левоміцетину або бактриму.
Було запропоновано лікування кортикостероїдами з вираженою інтоксикацією і тривалим перебігом захворювання. При адекватної антибіотикотерапії кортикостероїди не збільшували частоту ускладнень. Виражена тромбоцитопенія викликає кишкові кровотечі. Хворим, яким передбачається хірургічне втручання, в цьому випадку слід ввести тромбоцитную масу. Більше 80% бактеріоносіїв, які страждають холециститом, вдається вилікувати за допомогою холецистектомії, виробленої навіть без прикриття антибіотиками. Великі дози ампіциліну протягом 4-6 тижнів. виліковують багатьох носіїв, в тому числі які страждають холециститом.
профілактика. Імунітет до черевного тифу нестійкий. Реінфекція зустрічається у 20-25% дорослих осіб, які перенесли захворювання або вакцинованих проти нього. Перенесена інфекція стимулює опірність організму шляхом тимчасового збільшення неспецифічної фагоцитарної активності клітин ретикулоендотеліальної системи і підвищення активності специфічних бактерицидних антитіл. Антитіла підвищують імунітет, сповільнюючи внеклеточное розмноження збудника і посилюючи опсонізація. Однак чутливість до первинної інфекції або її рецидиви не корелюють з титром антитіл до Н, О або Vi-антигенів. Результати попередніх досліджень протитифозних атенуйованої вакцини, прийнятої всередину, свідчать про те, що місцева активність антитіл може відігравати важливу роль в несприйнятливості до сальмонельозу.
Парентеральная вакцинація, застосовувана в даний час для профілактики черевного Тафа, не повинна проводитися у дітей. Створені вакцини здатні запобігти захворюванню у більшості осіб, які заразилися невеликим числом збудників, наприклад при питті забрудненої води, але велике число збудника долає імунітет, створений вакцинацією, і викликає захворювання. Показаннями до проведення вакцинації проти черевного тифу в США є 1) тісний сімейний контакт з бактеріоносітелем- 2) спалах черевного тіфа- 3) майбутня поїздка в ендемічні райони о. метою попередження захворювання при питті забрудненої водь! Введення вбитої вакцини не показано дітям, які виїжджають до літніх таборів або котрі збираються в райони, ендемічні з черевного тифу. У проживають в ендемічних районах дітей вакцинація здатна запобігти захворюванню, обумовлене питвом забрудненої води, проте ударні дози вакцини, як показали випробування, не посилюють іммунітет- останній зберігаєте щонайменше 10 років.
Вакцину в дозі 0,5 мл вводять підшкірно детом у віці 10 років і старше- дітям у віці до 10 років рекомендується вводити 0,25 мл. На місці ін`єкції часто розвивається запальна реакція, одночасно незначно підвищуватися температура тіла, в зв`язку з чим маленьким дітям можна ввести жарознижуючі засоби. Внутрішньошкірне введення 0,1 мл вакцини створює достатній імунітет, але не супроводжується настільки вираженою загальною реакцією, як підшкірне введення вакцини. Ацетонекстрагірованная вакцина при внутрішньошкірне введення не викликає реакції.
Методи контролю і попередження сальмонельозів. Виключно важливе значення мають дотримання особистої гігієни, миття рук і звичайні санітарні заходи, що проводяться серед персоналу, який обслуговує хворих або готувати їжу. Ці заходи сприяють зменшенню можливості передачі інфекції. Сеча і фекалії хворих на черевний тиф повинні проходити спеціальне знезараження до тих пір, поки не будуть отримані негативні результати їх 3-кратного посіву.
Максимальні зусилля повинні бути зроблені для ліквідації бактеріовиділення. При неефективності проведеного лікування хворого необхідно взяти на спеціальний облік органами охорони здоров`я. Таких осіб не можна допускати до роботи з сфері харчування, до обробки і приготування їжі ,, миття посуду, обслуговування хворих і дітей. Їх слід особливо попереджати про небезпеку, яку вони представляють для оточуючих, про необхідність миття рук і дотримання правил особистої гігієни. Профілактичне лікування антибіотиками осіб контактують з бактеріовиділювачів, протипоказано. Прийом неспецифічних антимікробних засобів (оксихинолином) не запобігає зараження.
Важливе значення в профілактиці зараження має правильна обробка харчових продуктів з використанням відповідних температур. Харчові продукти, що знаходяться в небезпеці зараження сальмонела повинні зберігатися при низькій температурі. Перевірка кімнатних і домашніх тварин на носійство сальмонел представляється необов`язковим, за деякими винятками.
Проблема ліквідації черевного тифу в ендемічних районах вимагає вирішення житлової та ряду санітарних проблем. Перш за все необхідно забезпечити населення чистою питною водою. Широков проведення програми вакцинації сприяє зменшенню поширення цієї інфекції, але не забезпечує її ліквідацію.
