Ентеровірусні інфекції - інфекційні захворювання у дітей

Ентеровіруси входять в підгрупу пикорнавирусов. Серед них виділяють віруси Коксакі, луна і поліовірусу, відповідальні за своєрідні і важко протікають захворювання у людини.
Етіологія. Ентеровіруси є невеликого розміру (18- 30 нм) віруси, що містять РНК. Класифікація ентеровірусів людини представлена в табл. 9-44. Вони відносно стабільні і зберігають активність при кімнатній температурі протягом декількох днів. У завороженому стані (-20 ° С) вони можуть зберігатися протягом невизначено тривалого часу. Віруси швидко гинуть при нагріванні понад 56 ° С, під дією формальдегіду, хлору і ультрафіолетових променів. З клінічних зразків їх найкраще вдається виділити в культурі тканин мавпи резусу, клітинах нирки зеленої африканської мавпи або «диплоїдних фибробластах легкого людського ембріона (WI 138), а також при внутрибрюшинном або внутрішньочерепному введенні новонародженим -мишатам (вік не більше 24 ч). Незважаючи на те що деякі серологічні реакції мають перехресної чутливістю між вірусами Коксакі і еховірус, загальних антигенів у них не виявлено.
Таблиця 9-44. Ентеровіруси людини, вплив на тварин і на культури тканин 1

1 Багато з виділених штамів ентеровірусів не вдається віднести до описуваних категоріям.
2 Нові типи, починаючи з 68-го, в даний час позначають номерами, за винятком вірусу Коксакі або еховірус.
3 Тип 23 в даний час вважають ідентичним типу 9 еховірус.
4 еховірус типу 10 в даний час відносять до Реовіруси, а еховірус типу $ 8 - до риновіруси.    

Епідеміологія. Єдиним резервуаром інфекції служить людина. Поширення її відбувається при особистому контакті, краплинним, респіраторним і аліментарним шляхами при вживанні продуктів, забруднених фекаліями хворих. Переносниками є мухи.
Поширенню захворювання серед дітей сприяють відсутність гігієнічних навичок і сприйнятливість до інфекції. Передається воно від дитини до дитини і членам сім`ї з калом. Ентеровіруси частіше виявляють у дітей молодшого віку, а титр антитіл в крові, навпаки, збільшується з віком. Хлопчики і дівчатка інфікуються і хворіють однаково часто.
У країнах помірного клімату пік захворюваності спостерігається в період з серпня по жовтень, в зимові місяці частота захворювань не настільки висока. У тропічних країнах подібна сезонність не спостерігається. Захворювання і ознаки постинфекционного імунітету найчастіше виявляють у дітей з малозабезпечених верств населення, які проживають в умовах великої скупченості.
Незважаючи на те що в даний час ідентифіковано 68 типів ентеровірусів, за період 1967-1976 рр. в США захворювання в більшості випадків були викликані тільки 13 типами вірусів, що не відносяться до поліовірусу. Найбільш поширені в даний час еховірус типів 4, 6 і 9 та віруси Коксакі типів А9 і В4. Незважаючи на те що після використання живої полівалентної вакцини в США значно знизився рівень захворюваності на поліомієліт, в 1970 р поліовірусу були причиною 6% всіх ентеровірусних захворювань, що протікали на тлі неврологічної симптоматики. У 1962 р більше 1 3 всіх ентеровірусних захворювань були обумовлені поліовірусу. Результати бактеріологічних досліджень стічних вод і матеріалу, отриманого від здорових дітей, свідчать про те, що поліовірусу зустрічаються частіше інших представників групи ентеровірусів. Це переважання частково пояснюється вакцинним штамом ентеровірусу. Воно не впливає на сезонність розповсюдження інших ентеровірусних захворювань.
патогенез. На рис. 9-29 приведена схема патогенезу ентеровірусних інфекцій. Після проникнення через шлунково-кишковий тракт або дихальні шляхи вірус імплантується відповідно в нижніх відділах кишечника або носоглотки. Протягом 1-го дня він потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли, приблизно на 3-й день розвивається мала вирусемия, в результаті чого відбувається вторинне ураження інших органів. Розмноження вірусу в них збігається з появою клінічної симптоматики. Прояви її варіюють від легкого ступеня до вкрай важкої, коли настає смерть. Подальша велика вирусемия, що розвивається після 3-7 днів захворювання, пов`язана з розмноженням вірусу в місцях вторинного осідання. При більшості ентеровірусних інфекцій ЦНС втягується в процес одночасно з захворюванням інших органів. Однак в ряді випадків симптоми її пошкодження кілька запізнюються, що дозволяє припускати про проникнення вірусу в мозок лише при великій вирусемии або попаданні в нього по нервових волокнах. Припинення вирусемии збігається з появою специфічних антитіл в крові. Концентрація вірусу в місцях його вторинного осідання починає зменшуватися з 7-го дня захворювання, однак протягом тривалого часу зберігається в нижньому відділі кишечника.
Патоморфологія. Різноманіття морфологічних проявів при ентеровірусних інфекціях відповідає варіабельності клінічних ознак. Оскільки патологічний матеріал можна отримати тільки від померлого, в цьому розділі висвітлені лише найбільш важко протікали форми захворювання. Летальні результати при ентеровірусних інфекціях наступають нечасто, тому деякі форми їх (наприклад, неспецифічний фебрилитет) не отримали патоморфологического опису.
Поліовірусная інфекція. Для поліомієліту патогномонична нейропатія. До вірусу чутливі лише певні клітини і ділянки нервової системи. Нейрони пошкоджуються в результаті розмноження в них вірусу, але не всі вони гинуть. Функція багатьох з них відновлюється через 3-4 тижнів. після початку захворювання. Під час гістологічного дослідження виявляють зміни з боку менінгеальних оболонок: периваскулярний набряк і інфільтрація інтерстиціальної тканини. Зазвичай при морфологічному дослідженні виявляють значно більші зміни, ніж можна було б припускати на підставі клінічних даних. Руйнування і загибель окремих, далеко зайшли один від одного, нейронів! взагалі може не супроводжуватися клінічною симптоматикою.

Мал. 9-29. Патогенез ентеровірусних інфекцій.

Пошкодження найчастіше локалізуються в: 1) спинному мозку (головним чином в клітинах передніх рогів і в меншій мірі задніх рогів, проміжному речовині і підставі заднього ганглія) - 2) довгастомумозку (вестибулярні ядра, ядра черепних нервів, сітчаста формація з її життєво важливими центрами) - 3) мозочка (тільки в ядрах даху і червоподібної частини) - 4) проміжному мозку (головним чином сіра речовина, рідше - чорна субстанція і іноді червоні ядра) - 5) таламусе і гіпоталамусе- 6) блідому шаре- 7) корі мозку (моторні ділянки).
Віруси не вражають: 1) кору мозку, за винятком моторних зон- 2) мозочок, за винятком хробака і глибоких середніх ядерної 3) біла речовина спинного мозку. Ця локалізація дозволяє встановити гістологічний діагноз поліомієліту.
Вненевральная патологія при поліомієліті має другорядне значення. Зустрічаються захворювання бронхів і легенів, наприклад аспіраційна пневмонія, ателектази і гнійний бронхіт, обумовлені зниженням дихальних рухів грудної клітки і неможливістю ефективного кашлю. Зміни з боку серцево-судинної системи проявляються гіпертензією, серцевою недостатністю, набряком легенів. Тривала іммобілізація призводить до негативного азотного і кальцієвого балансу з розвитком сечокам`яної хвороби та ниркової недостатності, гіпертензії, енцефалопатії та судом. Саме лікування може сприяти незворотних змін, наприклад висхідній сечовий інфекції, пролежнів, психічних порушень. Виразки в кишечнику іноді викликають важкі кровотечі і навіть перфорації його. Дихальна недостатність супроводжується респіраторним ацидозом і аноксемії.
Віруси Коксакі типу А. Захворювання, обумовлені цим типом вірусу, зустрічаються рідко і патоморфологія їх вивчена недостатньо.
Віруси Коксакі типу В. Інфекція цим типом вірусу найчастіше призводить до розвитку міокардиту або менінгоенцефаліту або того а іншого одночасно. Рідше в процес втягуються наднирники, печінка, підшлункова залоза та легені. Серце зазвичай збільшується в розмірах, порожнини його розширюються, м`яз стає в`ялою. Запальні зміни спостерігаються в перикарді. Епікардом набряклий і потовщений, в ньому визначаються ділянки запальної інфільтрації. Подібна інфільтрація має місце і в міокарді. Зміни в ньому бувають вогнищевими або обмеженими, але нерідко набувають дифузний характер. У ділянках ураження м`яз серця втрачає свою структуру, стає набряклою і піддається еозинофільної дегенерації. Часто м`язові волокна некротизируются без попередньої клітинної інфільтрації.
Осередкові зміни в головному і спинному мозку зазвичай локалізуються в різних ділянках. Дифузні форми зустрічаються рідше. Під час гістологічного дослідження виявляють еозинофільну дегенерацію клітин кори, групи одноядерних і гігантських клітин, периваскулярну інфільтрацію у вигляді манжет. Менінгеальні оболонки повнокровні, набряклі і в окремих ділянках інфільтровані запальними клітинними елементами.
Часто розвиваються пневмоніти, що супроводжуються перибронхиальной інфільтрацією. Печінка часто збільшується в розмірі, в ній зустрічаються ділянки некрозу паренхіми і інфільтрація одноядерними клітинами. У підшлунковій залозі з`являються ділянки дегенерації острівцевих клітин. Наднирники повнокровні, в них визначається некроз коркового речовини і запально-клітинна інфільтрація.
Еховірус. Некротичні зміни спостерігаються при зараженні еховірус типу 6, 9, 11, 14 і 19. Інші зміни, наприклад інтерстиціальні пневмонії, геморагії в нирках і в надниркових залозах, зустрічаються рідко.
Клінічні прояви. Поліовірусу. В організмі чутливого до нього людини поліовірус може викликати одну з перерахованих в порядку спадання частоти реакцій: 1) безсимптомно протікає інфекцію- 2) абортивний поліоміеліт- 3) Непаралітична форма поліомієліту та 4) паралітична форма поліомієліту.
Легко протікають форми можуть поєднуватися з більш важкими, створюючи картину двухфазности процесу. У цих випадках спочатку незначно підвищується температура тіла, після якої через кілька днів з`являється симптоматика з боку нервової системи.
Абортивна форма поліомієліту. Температура тіла на короткий термін підвищується до фебрильних цифр (рідко перевищує 39,5 ° С). Одночасно з`являються головні болі, відчуття розбитості, анорексія, нудота, блювота, першіння в горлі, запори і нелокалізованние болю в животі. Нежить, кашель, нальоти в горлі, діарея і ригідність м`язів черевної стінки зазвичай відсутні. Зів залишається чистим, незважаючи на виражені відчуття першіння і болю в горлі.

Мал. 9-30. Ознака так званого треножника (характерна поза при ригідності м`язів спини).
Мал. 9-31. Проба «поцілунок в коліна».
Хворий може виконати цей маневр тільки при сильному згинанні ніг в колінних суглобах, вираженому напрузі сухожиль згинальних м`язів стегна.

Непаралітична форма поліомієліту. Симптоми при цій формі захворювання не відрізняються від проявів абортивної форми, хоча головні болі, нудота і блювота зазвичай виражені сильніше. З`являються хворобливість і ригідність м`язів спини, попереку і шиї. Нетривалі паралічі сфінктерів сечового міхура зустрічаються рідко, а запори - досить часто. У 2/3 хворих захворювання відрізняється двофазним плином з нетривалим інтервалом між 1-й ( «мала хвороба») і 2-й фазами (ураження ЦНС, або «велика хвороба»). Двухфазность течії нехарактерна для дорослих, частіше переносять поліомієліт в прихованій формі. Ригідність м`язів потилиці і спини полегшує діагностику непаралітичної форми поліомієліту в 2-й фазі.
При фізикальному обстеженні виявляють ознаки ригідності м`язів потилиці і спини і зміни поверхневих і глибоких рефлексів. У контактних дітей ці порушення діагностуються за допомогою спеціальних, так званих активних, проб »Дитині пропонують самостійно сісти в ліжку. Про спінальної ригідності свідчать надмірні зусилля, що вживаються при цьому, згинання ніг в колінних суглобах, легке погойдування з боку в бік у положенні сидячи і упор на руки, що допомагає підтримувати спину, т. Е. Так званий треножник (рис. 9-30) . Потім хворій дитині, що сидить в ліжку, пропонують нагнути голову і притиснути підборіддя до грудей, визначаючи таким чином ригідність потиличних м`язів, або доторкнутися обличчям до колінних суглобів, не згинаючи ніг. При ригідності м`язів спини хворий або не може виконати цього завдання, або сильно згинає ноги в колінних суглобах (рис. 9-31). Якщо залишаються сумніви, необхідно перевірити симптоми Керніга і Брудзинського. При обережному нахилі голови визначається ригідність м`язів шиї, зазвичай з`являється раніше ригідності м`язів спини. У дітей краще визначати симптом закидання голови. Він виявляється найбільш чітко, якщо його піднімають за плечовий пояс (рис. 9-32). При цьому в нормі голова підводиться разом з тулубом, а при поліомієліті вона зазвичай закидається. Цей симптом не обумовлено істинним парезом м`язів шиї, так як він часто зустрічається при непаралітичної формі поліомієліту, яка не залишає наслідків.

Мал. 9-32. Симптом закидання голови у дитини, хворої на непаралітичної формою поліомієліту.
Після пріподиманія за плечовий пояс голова дитини закидається. Симптом треножника і закидання голови спостерігаються як при паралітичної, так і при непаралітичної формі поліомієліту.

Мал. 9-33. Визначення ригідності м`язів шиї у чинив опір дитини.
Хворої дитини укладають таким чином, щоб плечовий пояс його знаходився на рівні краю столу, підтримуючи рукою голову і обережно згинаючи її. У атом положенні зберігається тільки мимовільна ригідність м`язів.

У чинять опір дітей важко відрізнити ригідність м`язів шиї від довільного напруги їх. У цьому випадку дитину укладають таким чином, щоб його плечі знаходилися точно на рівні краю столу, а звісивши голову підтримують рукою, намагаючись обережно підняти її (рис. 9-33). Чи не зникає в цьому положенні голови ригідність м`язів шиї свідчить про патологічний характер її. Незарослий передній джерельце у дитини може бути напружений або навіть виступає, як при менінгіті.
Рефлекси в початковому періоді захворювання зберігаються в межах норми аж до розвитку паралічів. Посилення або пригнічення їх з`являється за 12-24 год до розвитку м`язової слабкості. Вловити цей момент особливо важливо при непаралітичної формі поліомієліту у дітей, які лікуються вдома. Раніше інших знижуються поверхневі рефлекси з м`язів, що піднімають яєчко, черевних, спинних і сідничних. Рефлекси з спінальних і сідничних м`язів визначають шляхом посегментарно постукування по напрямку зверху вниз з кожного боку хребта і на сідницях. Вони зникають раніше, ніж рефлекси з черевних м`язів і піднімає яєчко. Глибокі сухожильні рефлекси змінюються (підсилюються або пригнічуються) чере »8-24 год після зникнення поверхневих рефлексів. Пригнічення їх свідчить про загрозу парезе м`язів кінцівки. Чутливість при поліомієліті не порушується.
Паралітична форма поліомієліту. Клінічна картина характеризується симптоматичної, властивої для непаралітичної форми і слабкістю однієї групи м`язів або декількох. Ознаки паралічу можуть з`явитися не відразу, а після «світлого» проміжку, що триває протягом декількох днів. Атонія сечового міхура протягом 1-3 днів зустрічається приблизно у 20% хворих, нерідко розвивається атонія товстого кишечника. У деяких хворих паралічі м`язів можуть бути першою ознакою захворювання.
Мляві паралічі представляють собою найбільш чіткий прояв неврологічних порушень. М`язова атрофія, що розвивається в подальшому, обумовлена їх денервацией і бездіяльністю. Біль, спастичність, ригідність м`язів спини і шиї, гіпертензія на ранніх стадіях захворювання викликані, ймовірно, пошкодженням стовбура мозку, спінальних гангліїв і заднього стовпа. Дихальна і серцева аритмії, коливання артеріального тиску, порушення вазомоторних реакцій і ін. Свідчать про залучення в процес життєво важливих центрів довгастого мозку.
Поширеність паралічів характеризується значною строкатістю. Незначний ступінь м`язової слабкості визначають при обережному протидії окремим групам м`язів. Спинальная форма поліомієліту супроводжується слабкістю м`язів спини, шиї, черевної стінки, тулуба, грудної клітки, діафрагми або кінцівок, бульбарная форма - порушеннями моторної функції однієї пари черепних нервово більше з одночасним порушенням дихання та гемоциркуляции або без них. При бульбоспінальной формі поліомієліту поєднуються ті і інші симптоми. Енцефалітична форма виражається дратівливістю, дезорієнтацією, сонливістю і грубим тремором, що не можна пояснити неадекватною вентиляцією. Навіть в періоди епідемій останню можна діагностувати лише в тому випадку, якщо одночасно розвиваються паралічі черепних і периферичних нервів. Дезорієнтація, обумовлена часто гіпоксією і гіперкапнією на тлі порушення вентиляції, може наступити без пошкодження мозку.
Порушення вентиляції можуть бути обумовлені цілим рядом факторів (табл. 9-45). Найбільш серйозні наслідки (гіпоксія і гіперкапнія) сприяють розвитку глибоких змін у багатьох органах. Дихальну недостатність слід виявляти й усувати в максимально ранні терміни для попередження більш тяжких порушень загального характеру. Хворі в цьому випадку вимагають найретельнішого і постійного спостереження в зв`язку з небезпекою швидкого погіршення їх стану. Слабкість дихальних м`язів не завжди викликає порушення альвеолярної вентиляції. Багато хворих в цьому стані докладають надмірні дихальні зусилля через страх і збудження, що іноді призводить до тимчасової гіпервентиляції і дихального алкалозу.

Таблиця 9-45. Основні причини гіпоксії і гіперкапнії при поліомієліті
Поразки черепних нервів (IX-XII пари)
Параліч глоткових м`язів і скупчення секрету в носоглотці Поразки гортані (спазм м`язів або параліч голосових зв`язок) параліч мовних м`язів
Скупчення секрету в трахеї через неможливість кашляти Аспірація блювотних мас Поразка життєво важливих центрів Нерегулярне, неефективне дихання Серцево-судинні порушення Гіпертермія і підвищене споживання кисню Пошкодження спинного мозку, що супроводжується паралічем дихальних м`язів
Ускладнення з боку легенів (пневмонія, ателектаз, набряк і ін.) Додаткові фактори Страх хворого Розширення шлунка Прийом седативних засобів
Ятрогенні (вузький просвіт трахеостомической трубки, її непрохідність, недостатнє забезпечення дихання і ін.)

Дихальні м`язи при цьому перевтомлюються і швидко розвивається дихальна недостатність.
Необхідна точна характеристика деяких, часто вживаних понять.

1. Спинальний поліомієліт з дихальною недостатністю - це форма захворювання, що супроводжується слабкістю або паралічем дихальних м`язів (діафрагми, міжреберні) без супутніх порушень функції черепних нервів або пошкодження життєво важливих центрів. Дефекти локалізуються в шийних і грудних сегментах спинного мозку.
2. Бульбарний поліомієліт - форма захворювання, при якій дивуються ядра рухових черепних нервів із залученням до процесу або без нього життєво важливих центрів, контролюючих дихання, гемоциркуляції і терморегуляцію. Пошкодження IX, X і XII пар черепних нервів може мати особливе значення, оскільки розвивається при цьому параліч глотки, гортані і язика обумовлює обструкцію дихальних шляхів.
3. Бульбоспінальний поліомієліт з дихальною недостатністю - форма захворювання, при якій параліч дихальних м`язів поєднується з явищами бульбарного паралічу.

До клінічних ознак порушення функції дихальних м`язів відносяться: 1) вираз переляку на обличчі хворого-2) часті паузи під час розмови, що характеризується короткими переривчастими висловлюваннями, особливо помітними, коли дитині пропонують счітать- 3) прискорене подих- 4) рух крил носа і допоміжних дихальних м`язів-5) нездатність кашляти і чхати в повному об`еме- 6) парадоксальне рух черевної стінки при диханні, обумовлене слабкістю або спазмом одного купола діафрагми або обоіх- 7) відносна нерухомість міжреберних проміжків (сегментарна, одно- або двостороння). Загроза порушення дихання найбільш велика при появі слабкості м`язів плечового пояса, особливо дельтоподібного м`язи, оскільки ядро диафрагмального нерва розташоване в безпосередній близькості до відповідних центрів в спинному мозку. Здатність хворих до самостійного дихання підвищується при легкому натисканні руками на м`язи черевної стінки. Точно так же здавлювання руками грудної клітини підвищує рухливість діафрагми.

Клінічні прояви бульбарного поліомієліту з труднощами при диханні, крім паралічу екстраокулярних, лицьових і жувальних м`язів, включають в себе: 1) гугнявість голосу, обумовлену паралічем м`якого піднебіння і м`язів глоткі- 2) порушення ковтання, які проявляються скупченням слини і нерухомістю гортані при ковтальних двіженіях- 3) нерегулярність дихальних рухів через скупчення в носоглотці секрету і боязні хворого аспирировать його-свідомо регульоване дихання стає поверхневим і неритмічним, що симулює параліч дихальних м`язів-4) неможливість ефективного кашлю, що супроводжується постійними нудними спробами «прочистити горло» - 5) потрапляння слини і рідини в порожнину носа через параліч м`якого піднебіння і неможливості ізолювати глотку від носової порожнини під час глотанія- 6) девіацію м`якого піднебіння, піднебінного язичка і мови;

1. пошкодження життєво важливих центрів, що виявляється неритмичностью дихання, нерівномірної його частотою і глибиною, порушенням серцевого ритму, «стрибками» АТ, раптовими «приливами», почервонінням шкіри і коливаннями температури тіла;
2. параліч голосових зв`язок, що обумовлює захриплість, Афон і навіть асфіксію, якщо він своєчасно не розпізнано і не проведена трахеостомія- 9) гостро наступаюче задуха, викликана паралічем під`язикової м`язи, зміщенням під`язикової кістки ззаду і звуженням нижнього стравохідного отвору (симптом мотузки).

Таблиця 9-46. Клінічні прояви ентеровірусних захворювань (крім поліомієліту)

Ентеровірусні інфекції, що відрізняються від поліомієліту. Захворювання, викликані вірусами Коксакі і еховірус, зустрічаються часто, а спектр їх клінічних проявів досить великий. Деякі з даних, наведених в табл. 9-46, 9-47, 9-48, засновані на кількісно невеликому матеріалі. Ентеровіруси можуть протягом тривалого часу безсимптомно персистувати в кишечнику людини, тому що розвинулися в цей час захворювання зовсім не обов`язково викликаються ними. Проте результати досліджень, проведених за останні 25 років, підтвердили взаємозв`язок між певними вірусами і захворюваннями, навіть спорадичними.

Таблиця 9-47. Клінічні прояви екзантем, викликаних ентеровірусами (крім поліовірусов)