Менінгококової інфекції - інфекційні захворювання у дітей
Етіологія. Neusseria meningitidis (менінгокок, N. intracellularis) нерідко виявляється в носоглотці здорових осіб. Захворювання розвивається при проникненні цих мікроорганізмів в кровотік (менингококкемия) і їх розсіюванні по всіх органах. У мазках, приготовлених з клінічного матеріалу, ці мікроорганізми часто визначаються всередині поліморфноядерних лейкоцитів.
Виділено кілька серологічних груп менінгококів. Типи А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, 135 розрізняються специфічними Капсулярна полісахариди. У клітинній стінці менінгококів міститься липополисахарид, відповідальний за ендотоксіноподобное дію при менінгококкеміі.
Епідеміологія. Менінгококи нерідко виявляють в носоглотці здорових осіб. Бактеріоносійство відзначається у 2-5% здорових дітей, а в деяких колективах (військові колективи в періоди епідемії) - у 90% осіб. У дітей у віці до 3 міс. менінгококова інфекція розвивається досить рідко.
Менінгококовий менінгіт є хворобою дитячого віку. Зараження відбувається від дорослих бактерієносіїв, зазвичай членів сім`ї. Іноді інфікування відбувається при контакті з хворими або бактеріоносіями в лікувальних установах (поліклініка) або дитячих садах. Імовірність розвитку важкого менінгококового поразки при сімейному контакті, зазвичай збігається з первинним інфікуванням, становить 1%. Це в 1000 разів перевищує ризик зараження в цілому. Небезпека розвитку менінгіту при контактах в денних дитячих установах дорівнює 1/1000. Вікові показники захворюваності при розрахунку на 100 000 населення найбільш великі у дітей у віці до 1 року. Більш ніж в 80% випадків менінгококовий менінгіт хворіють діти у віці менше 10 років. В останні роки менінгококовий менінгіт в США був викликаний збудниками серогрупи В (45% всіх бактеріологічно ідентифікованих випадків захворювання). Серогрупи С була виявлена в 32% випадків, група Y - в 18%, група А - в 2%. На частку всіх інших серогруп менінгококів доводилося 3% захворювань.
Патоморфологія. Захворювання, викликане менингококками, супроводжується гострою запальною реакцією. Ендотоксемії може призводити до дифузного васкуліту і дисемінований внутрішньосудинної коагуляції крові. Судини малого калібру заповнюються згустками, що містять велику кількість фібрину і лейкоцитів. Крововиливи та некрози виявляються у всіх органах- крововиливу в наднирники особливо характерні для хворих з клінічними ознаками септицемії і шоку (синдром Уотерхауса - Фрідеріксона).
патогенез. Спочатку менингококки осідають в носоглотці. У деяких осіб вони проникають через слизову оболонку, захоплюються лейкоцитами і розносяться з током крові по всьому організму, вступаючи в очі, вуха, легкі, суглоби, мозкові оболонки, серце і наднирники. Антитіла сироватки і специфічний IgA, мабуть, грають важливу роль в захисної реакції організму. Специфічні групові антитіла до менінгококів утворюються після тривалого бактеріоносійства. Носійство в носоглотці нетіпіруемие менінгококів, що відносяться до серотипам X, Y і Z пли виробляють лактозу, супроводжується виробленням антитіл і до менінгококів серотипів А, В і С. Бактерицидні антитіла, перехресно реагують з менингококками, можуть також утворюватися при зараженні іншими грамнегативними і грампозитивними бактеріями. Можливо, що саме ці антитіла у багатьох осіб запобігають розвитку менінгококкеміі. Діти можуть отримати материнські антитіла через плаценту, які виявляються у них протягом перших 3 міс. життя, після чегоперестают визначатися аж до 8-го місяця життя. Надалі рівень специфічних антитіл поступово підвищується. Так, у 97% дітей в віці або старше 5 років рівень антитіл становить 4,79 мг / л і більше. Групові специфічні гемагглютинирующие антитіла були виявлені в змивах з носа осіб, які перенесли менінгококової захворювання. Поява групових специфічних IgA-антитіл пов`язане з посиленням місцевого (носоглотка) імунітету до менінгококової інфекції.
Клінічні прояви. Одним з найбільш частих проявів менінгококової інфекції в періоди епідемій бувають гострі респіраторні захворювання верхніх дихальних шляхів, що нагадують звичайні простудні захворювання. Стан хворих може покращитися вже через кілька днів навіть без спеціального лікування, але менингококки іноді можна виявити в посівах крові, що свідчить про скороминущої бактеріємії. У деяких хворих з`являються пятністопапулезние висипання на шкірі.
Гостра менингококкемия може протікати як грипоподібні захворювання з підвищенням температури тіла, нездужанням, болями в м`язах і суглобах. Можуть з`явитися головний біль і порушення функції шлунково-кишкового тракту. Через кілька годин або днів після початку захворювання виявляються коре подібна петехіальні або геморагічні висипання на шкірі. Іноді розвиваються гіпотензія, олігурія і ниркова недостатність. Коматозний стан, геморагічний висип, гіпотензія, тромбоціто- і лейкоцитопенія або високий рівень антигену в крові зазвичай призводять до смерті.
Менінгіт розвивається в зв`язку з гематогенной диссеминацией збудника. При цьому до описаної симптоматиці приєднуються загальмованість, блювота, світлобоязнь, судоми та інші ознаки подразнення мозкових оболонок.
Хронічна менингококкемия рідко зустрічається у дітей. Вона характеризується втратою апетиту, зменшенням маси тіла, ознобом, підвищенням температури тіла, болем у суглобах або артритами в плямисто-папульозний висипаннями. Гнійний артрит, вельми характерний для хронічної менінгококкеміі, може ускладнювати будь-яку форму менінгококової інфекції, що супроводжується менінгококкеміей. Гострий серозний поліартрит також спостерігається у деяких хворих з менінгококової бактериемией. Нерідко розвивається вузлувата еритема. Хронічна менингококкемия викликає розвиток підгострого менінгококового ендокардиту. Гострі ендокардит, міокардит та перикардит частіше зустрічаються при гострій менінгококкеміі.
Описано первинні менінгококової пневмонії. Специфічні ендофтальміти зустрічаються вкрай рідко. Їх симптоми з`являються зазвичай через 1-3 дні після початку септицемії або менінгіта- хворі скаржаться на світлобоязнь і болю в очах. При обстеженні у них виявляють ін`єкція циліарного тіла, ексудат в передній камері, набряк і помутніння райдужної оболонки.
Вульвовагинит рідко пов`язаний з менінгококовою інфекцією. Клінічні прояви його ті ж, що і при будь-якій іншій інфекції піхви: білі виділення, подразнення і екскоріація вульви. Зараження менингококками часто супроводжується реактивацией латентної вірусної інфекції (вірус герпесу) і проявляється так званими простудними висипаннями.
діагноз. Діагностика менінгококової поразок заснована на виділенні збудника з крові, спинномозковій рідині, шкіри або інших осередків ураження. Можна проводити посіви слизу з носоглотки, але виявлення в ній менінгококів дозволить лише припускати зараження ними. Петехіальні зміни і папули на шкірі можна проколювати, а інформацію, що з`явилася кров використовувати для бактеріологічного дослідження на грамнегативні диплококи. Менінгококовий менінгіт за клінічними симптомами і морфологічних змін СМЖ не відрізняється від інших форм бактеріального менінгіту. Результати посіву СМЖ можуть бути негативними, якщо пункція була проведена в ранні терміни захворювання або якщо хворий отримував антибіотики.
Кров, спинномозковій рідині і сечу хворих можна досліджувати методом кількісного іммуноелектрофореза. Цей метод дозволяє виявити капсулярні антигени як живих, так і загиблих менінгококів. Зроблені ефективні та доступні антисироватки до менінгококів типів А, С і D. Антисироватки до менінгококів типу В ненадійні. Поки не вдалося створити антисироватки до менінгококів типів X, Y і Z. Дослідження спинномозкової рідини можна проводити при використанні лизата лімулуса. Позитивні результати цієї проби вказують на присутність ендотоксину і підтверджують інфекцію грамнегативними збудниками. Однак це не дозволяє ще ідентифікувати етіологію менінгіту.
Додаткові лабораторні дослідження можуть виявити зміни числа поліморфно-ядерних лейкоцитів, тромбоцитопенія, протеїн і гематурія. У хворих з дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові знижуються рівні протромбіну в сироватці, факторів V і VIII і фібриногену.
Диференціальний діагноз. Петехіальний або геморагічна висипка при менінгококкеміі (рис. 9-4) схожа з висипаннями при генералізованому васкулите будь-якої етіології (септицемія, викликана грамнегативними і грампозитивними бактеріями, бактеріальний ендокардит, плямиста лихоманка Скелястих гір, інфекції еховірус типів 6, 9, 16 або вірусами Коксакі типів А2, А4, А9 і А16). Кореподобная висип, іноді з`являється при менінгококової інфекції, може бути помилково прийнята за плямисту або пятністопапулезную екзантему вірусного походження.
Мал. 9-4. Бурхлива менингококкемия у дитини у віці 2,5 років. Захворювання почалося за 36 годин до госпіталізації з підвищення температури тіла і блювоти. Поширені геморагічні висипання на шкірі з`явилися за 18 год до госпіталізації, а летальний результат настав через 8 годин після неї. З крові висіяв менінгокок типу 2. Результати посіву виділень з порожнини носа і спинномозкової рідини були негативними. Один брат хворого переніс менінгіт, інший виявився бактеріоносієм менінгококів.
ускладнення. Менінгококовий менінгіт нерідко ускладнюється втратою або зниженням зору і слуху, парезами черепних нервів (переважно III, IV, VI і VII пар), геміі квадріплегіей, судомами, обструктивної гідроцефалією і в рідкісних випадках абсцесами мозку. Ендофтальміт, що спостерігається при менінгококкеміі, найчастіше супроводжує менінгококовий менінгіт. Можуть розвинутися панофтальмит і гнійний ірідохоріоідіт.
Менінгококкемія нерідко ускладнюється крововиливами в наднирники, енцефалітом, артритом, міо-і перикардитом, пневмонією, абсцесами легенів, перитонітом і дисемінований внутрішньосудинної коагуляцією. У хворих з гіпотензією і пурпурой значно підвищується рівень кортизолу в крові. Здатність наднирників у цих хворих адекватно реагувати на подальшу стимуляцію АКТГ значно знижується, але це не можна пояснити тільки високим вихідним рівнем кортизолу. Наведені відомості дозволили припустити, що у хворих з менінгококової захворюваннями, що супроводжуються пурпурой, знижується реактивність кори надниркових залоз на АКТГ. Смерть хворих може наступати в результаті масивної менінгококкеміі, менінгіту, пери або міокардиту.
Профілактику см. В розділі 10.17.
лікування. Пеніцилін G призначають для внутрішньовенного введення в добовій дозі 400 000 ОД / кг в 6 прийомів. Пеніцилін V діє на менинго- і гонококи в 4-10 разів слабкіше, ніж пеніцилін G. Якщо залишаються сумніви щодо етіології захворювання, використовують ампіцилін (300 мг / кг на добу на 6 внутрішньовенних ін`єкцій). При непереносимості пеніциліну вводять внутрішньовенно левоміцетин (100 мг / кг на добу на 4 ін`єкції). Лікування менінгококкеміі має тривати не менше 7 днів і не менше 72 годин після нормалізації температури тіла. Пневмонія, перикардит і інші ускладнення служать показанням для проведення більш тривалого лікування. Хворого менінгококовий менінгіт слід лікувати не менше 10 днів і не менше днів після нормалізації температури тіла.
При гострій менінгококової інфекції необхідно ретельне і постійне спостереження за хворим. Контроль за АД з інтервалами 30-60 хв необхідно продовжувати до появи ознак призначеного лікування. Про важкому перебігу інфекції і загрозливому шоку свідчить зменшення числа лейкоцитів в периферичної крові до 7 * 109/ Л і абсолютного числа еозинофілів до 25 в 1 мл, особливо при одночасно розвивається пурпурі. У подібній ситуації показано негайне внутрішньовенне введення гідрокортизону з розрахунку 10 мг / кг з повторним введенням тієї ж дози, розділеної на 4-6 ін`єкцій протягом 24-48 год. Думки про ефект гідрокортизону суперечливі.
При розвитку шоку або дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові потрібне введення достатньої кількості осмотично активних рідин з метою підтримки адекватного рівня артеріального тиску. В цьому випадку хворим показано введення цільної свіжої крові і гепарину (див. Розділ 14.69). Додаткові відомості про підтримуючої терапії наведені в розділі 9.17.
прогноз. Рівень смертності від гострої менінгококкеміі може перевищувати 15-20%. Менінгококовий менінгіт при адекватної терапії закінчується летально менш ніж в 3% випадків. Таким чином, виживання нелікованих хворих протягом часу, достатнього для розвитку менінгіту, можна вважати прогностично сприятливою ознакою. Несприятливими ознаками служать гіпотензія, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, лейко- і тромбоцитопенія, високий рівень антигену в крові і низька ШОЕ. Виживання протягом 48 годин після початку лікування дозволяє сподіватися на успішний результат. У більш пізні терміни може з`явитися відшарування шкіри в області висипань, але частіше за все настає повне одужання.
