Бактеріальна дизентерія - інфекційні захворювання у дітей

Відео: Дизентерія

Захворювання являє собою гострий запальний процес в шлунково-кишковому тракті, що викликається бактеріями з роду Shigella. Воно характеризується підвищенням температури тіла, болями в животі і діареєю з домішкою слизу, гною і крові в випорожненнях. Іноді захворювання протікає як звичайна діарея. 
Етіологія. Шигели представляють собою короткі нерухомі грамнегативні палички, біохімічної особливістю яких є відсутність або дуже повільне терментірованіе лактози. Інші біохімічні особливості відрізняють шигелл від кишкової палички, також не ферментує лактозу і не виділяє газ. Рід шигел поділяють на 4 групи (А, В, С і D) в залежності від їх біохімічних властивостей і антигенного складу. До групи А входить 10 серотипів, з яких найбільше значення має Shigella disenteriae. У С1ПА цей збудник зустрічається рідко, переважно у іммігрантів). До групи В входить 6 серотипів, з яких в США найбільш поширений Shigella flexneri. З серотипів групи С в США зустрічається S. boydii, а групу D входить всього один збудник, найчастіше зустрічається в США (S. sonnei).
Епідеміологія. Шигели поширені у всьому світі. У центрі з контролю за захворюваністю зареєстровано в 1979 г. 20 135 випадків шигельозу. Найчастіше їм хворіють діти у віці 1 року -4 років. Максимальний рівень захворюваності в кінці літа, але сезонність не настільки виражена, як при сальмонельозі. Американські індіанці хворіють шигельоз частіше, ніж інші групи населення.
Людина служить головним резервуаром інфекції, оскільки тварини не хворіють на дизентерію. Зараження відбувається пpи безпосередньому інфікуванні фекаліями хворих води або продуктів. Описано епідемії дизентерії при масовому вжитку забруднених харчових продуктів і води. Можлива передача інфекції з іграшками та іншими предметами. Мухи відносяться до частих переносникам Інфекції. Дотримання правил особистої гігієни має першорядне значення в попередженні цього захворювання. Найвищий ризик зараження існує у осіб, що контактують з хворими і які проживають в антисанітарних умовах. Так, спалахи дизентерії в США найчастіше зустрічається в психіатричних лікарнях, в`язницях, військових з`єднаннях, індійських резерваціях. Шигели нерідко тривало зберігаються в дитячих інтернатах через недотримання в них правил особистої гігієни, присутності безсимптомних бактерієносіїв і розвитку захворювань навіть при мінімальному зараженні. Діти можуть заражатися в яслах, дитячих садах і передавати це захворювання іншим членам сім`ї.                     
патогенез. Для розвитку захворювання досить зараження невеликим числом шигелл (менше 200). Збудники зберігають життєздатність в кислому середовищі шлункового вмісту протягом 4 ч. Інфекція розвивається лише при проникненні збудника в епітеліальні клітини кишечника. Неінвазивні штами шигел не викликають захворювання. Розмноження збудника може відбуватися одночасно в епітеліальних клітинах, підслизовому шарі lamina propria. При цьому руйнуються епітеліальні клітини, розвиваються набряк, місцеві запалення і гіперемія. У криптах утворюються мікроабсцеси. З`являються поверхневі виразки, що служать джерелом кровотечі. Поверхня тонкого кишечника покривається фибринозной плівкою, що містить велику кількість сегментоядерних нейтрофілів. Описані пошкодження носять поверхневий характер, в зв`язку з чим перфорації кишечника не відбувається, а бактериемия зустрічається досить рідко. Явища гастроентероколіту зазвичай вирішуються спонтанно через 4-7 днів.
Shigella disenteriae виробляють ентеротоксин, але їх роль в патогенезі захворювання не цілком зрозуміла. Токсигенні, по малоінвазивні форми шигелл не викликають захворювання. У той же час нетоксігенние, але високоінвазівние штами є причиною важкої патології у людини і експериментальних тварин.
Клінічні прояви. Протягом інкубаційного періоду, що триває 36-72 год, шигели досягають тонкого кишечника. Спочатку хворі скаржаться на підвищення температури тіла і переймоподібні болі в животі. Температура тіла може досягати 41 ° С, посилюються явищ загальної інтоксикації. Через 48 годин після початку захворювання з`являється діарея, випорожнення з кров`ю і слизом бувають по 20 раз в день. У наступні дні хвороби кривава диарей може зберігатися на тлі нормалізувалася температура тіла або відсутності болю в животі. При огляді дитини відзначається невелика хворобливість живота при пальпації без чіткої локалізації.
За даними одного з спостережень, судоми спостерігаються у 12% хворих. Найчастіше вони з`являються на тлі високої температури тіла (41 ° С і більше) і у дітей віком до 7 років особливо у віці до 3 років. З інших неврологічних симптомів відзначаються головний біль, ригідність м`язів шиї, загальмованість. Значна втрата рідини і електролітів можуть призвести до зневоднення, ацидозу і електролітного дисбалансу.
У дітей можуть відзначатися тенезми. При важких формах дизентерії, особливо у ослаблених, дистрофічних дітей, може розвиватися випаде прямої кишки.
Дизентерія супроводжується захворюванням не тільки органів-шлунково-кишкового тракту. При забрудненні очей пальцями або іншими предметами розвивається кон`юнктивіт. Вагініти з кровяністогнойнимі виділеннями, що не піддаються звичайним методам лікування, також можуть бути викликані шигеллами. Ця локалізації інфекції часто залишаються недіагностованими в: протягом багатьох місяців, поки не буде встановлено причинний зв`язок між розвитком ентериту і вагініту. У новонароджених дизентерія може проявлятися в самих різних формах - від безсимптомного бактеріоносійства до раптово розвинувся кров`яного проносу і / або сепсису і менінгіту. У Центральній Америці і Бангладеш захворювання, викликані Shigella disenteria типу 1, супроводжуються анемією, тромбоцитопенією і гострою нирковою недостатністю (гемолітична-уремічний синдром). Важливе значення в патогенезі гемолітична анемія, коагулопатії і ниркової микроангиопатии мають циркулює в крові ендотоксин і імунні комплекси.
діагноз. Дизентерію слід підозрювати у всіх хворих сдіареей, що супроводжується підвищенням температури тіла. При мікроскопічному дослідженні мазків, приготовлених з свежеполученной випорожнень і забарвлених метиленовим блакитним, виявляють велику кількість лейкоцитів і еритроцитів. Присутність лейкоцитів вказує на коліт, але це недостатньо для діагнозу дизентерії, оскільки вони визначаються і при сальмонельозі, зараженні Ентеротоксігенние кишковою паличкою і навіть при ентероколітах неінфекційної етіології. У той же час відсутність лейкоцитів в мазках калу не виключає діагнозу дизентерії. У картині крові може відзначатися виражений лейкоцитоз і появу незрілих форм лейкоцитів.
Діагноз дизентерії встановлюють на підставі виділення збудника з фекалій. Посів на селективні поживні середовища, наприклад на ксілозолізіндезоксіхолатовую, бажано проводити негайно біля ліжка хворого. Якщо це середовище відсутня, фекалії поміщають в буферний гліцеріносолевой розчин для консервації і транспортування в лабораторію. Бактеріальну дизентерію необхідно диференціювати від інших форм ентероколіту, викликаних ентеротоксичними кишковими паличками, сальмонелами, кампілобактеріями, від амебної дизентерії, вірусних інфекцій (ротавірусний гастроентерит), гострого апендициту, інвагінації кишечника і брижових лімфаденіту. Шигельоз у дітей, особливо що супроводжується високою температурою тіла, може імітувати інфекційні захворювання ЦНС, зокрема менінгіт і енцефаліт.
лікування. При лікуванні антибіотиками значно скорочуються тривалість захворювання і терміни виділення шигел. Вибір антибіотика залежить від лікарської чутливості збудників, персистирующих у членів даного колективу. Останнім часом відзначається підвищення частоти стійкості мікроорганізмів до ампіциліну, цефалоспорину, левоміцетину, аміноглікозидів, сульфаніламідів і тетрацикліну. Чутливість пов`язана також з серотипом шигелл. При збереженні чутливості до ампіциліну останній призначають в добовій дозі 50-100 мг / кг на 4 прийоми. Парентеральне введення препарату показане тільки хворим в дуже важкому стані, не здатним приймати його всередину. Амоксицилін менш ефективний при лікуванні дизентерії, хоча і всмоктується краще, ніж ампіцилін. При захворюванні, викликаному стійкими до ампіциліну збудниками, рекомендовано призначати триметоприм (10 мг / кг на добу) і сульфаметоксазол (50 мг / кг на добу), розділяючи їх на два прийоми протягом 5-7 днів. У дорослих сприятливі результати були отримані при одноразовому введенні тетрацикліну. Дітям у віці до 8 років тетрациклін призначати не слід.
Антибіотики зазвичай дозволяють очистити шлунково-кишковий тракт від шигел. Тривале бактеріоносійство розвивається досить рідко. У подібних випадках тимчасовий ефект викликає лактулезой, похідне лактози. При метаболізмі лактулезой в кишечнику утворюється велика кількість ненасичених жирних кислот, в результаті чого зменшується pH випорожнень і значно пригнічується розмноження шигел. При гострих формах дизентерії лактулезой неефективна. Препарати, що знижують перистальтику, при бактеріальної дизентерії протипоказані. Так, діфеноксілат гідрохлорид з атропіном (ломота) подовжує терміни лікування і сприяє більш тривалому виділенню бактерій. Необхідність у введенні рідини і електролітів визначається гідратаційна статусом хворого.
Прогноз і профілактика. У більшості раніше здорових дітей шигельоз перебігає сприятливо і схильний до спонтанного лікуванню. Збудники продовжують виділятися ще близько 3 міс. після гострого захворювання. Високі рівні захворюваності та смертності від бактеріальної дизентерії відзначаються в замкнутих колективах (наприклад, в психіатричних лікарнях), в країнах, що розвиваються, в яких діти часто страждають на дистрофію. Артрит зі стерильним випотом не характерний для шигельозу у дітей. Синдром Райтера при бактеріальної дизентерії спостерігається переважно у дітей з HLA В27-антигеном.
Суворе дотримання правил особистої гігієни та проведення санітарних заходів є основою профілактики шигельозу. Ретельне і систематичне миття рук має бути законом для всіх осіб, які доглядають за хворими бактеріальної дизентерію. В стаціонарах необхідно строго дотримуватися всіх вимог по ізоляції хворих з кишковими інфекціями. До теперішнього часу не створено достатньо ефективною протіводізентерійное вакцини. Хворі шигельоз підлягають обов`язковому обліку органами охорони здоров`я.