Парагріппозная вірусна інфекція - інфекційні захворювання у дітей
Парагріппозние віруси часто провокують респіраторні захворювання у дітей і дорослих. Особливе значення вони мають в педіатрії, так як нерідко викликають круп.
Віруси парагрипу досить великі за розміром, містять РНК і відносяться до групи парамиксовирусов. Зовнішня поверхня їх представлена липопротеиновой оболонкою з випинаннями, що складаються з гемаглютиніну. Виділено чотири серотипу (вірусу парагрипу).
Епідеміологія. Більше 90% дітей до віку 5 років інфіковані серотипом 3 вірусу парагрипу і більшість дітей мають контакт з серотіпамі 1 і 2. Захворювання, викликані цими трьома типами збудника ,, зазвичай супроводжуються вираженої клінічної сімптоматікой- зараження серотипом 4 в більшості випадків протікає безсимптомно. Повторні захворювання, зумовлені першими трьома серотипами, зустрічаються часто.
Епідемії, викликані серотипом 1 вірусу парагрипу, повторюються приблизно через кожні 2 роки. Нерідкі ендемічні випадки захворювання. Спалахи епідемій, обумовлені серотипом 2, відрізняються спорадичним характером, зустрічаються нерегулярно з проміжками в кілька років.
Інфекція, що викликається типом 3 вірусу парагрипу, не викликає епідемій, але окремі випадки захворювання реєструються на протязі багатьох років.
Парагріппозная інфекція не обмежується географічно, нею страждають діти і дорослі. Важкі форми захворювання, викликані типом 1 вірусу, у хлопчиків реєструються частіше, ніж у дівчаток.
Інфекція зазвичай передається аерогенним шляхом при безпосередньому контакті з хворим.
Патоморфологія. Вірус розмножується в епітелії дихальних шляхів, глибоких пошкоджень і системних порушень при цьому не відбувається. Дані про патоморфологии при парагриппозной інфекції обмежені в засновані на вивченні небагатьох найбільш важко протікають і летально закінчилися випадків. Типові ларинготрахеїти, що супроводжуються вираженим запаленням слизової оболонки цих відділів. У дітей, які померли від пневмонії, виражена лімфоцитарна інфільтрація навколо бронхів, просвіти дрібних бронхів і бронхіол закупорені слизом і клітинним, детритом. Бронхіальний епітелій некротізірован, стінки альвеол і інтерстицій легких інфільтровані лімфоцитами.
Патогенез та імунітет. Експериментальна інфекція розвивається при інтраназальному введенні вірусу. Інкубаційний період при цьому складає 2-4 дні. Незважаючи на те що може розвинутися виремия, клінічна симптоматика визначається в основному ураженням миготливого епітелію дихальних шляхів. Вірус парагрипу типу 3 часто викликає захворювання у новонароджених, в крові яких ще циркулюють материнські антитіла до нього. Реінфекція у дітей старшого віку і дорослих також розвивається нерідко, незважаючи на присутність специфічних антитіл в крові. Показником імунітету служить рівень специфічних IgA-антитіл у виділеннях з носоглотки. Високий титр їх в сироватці крові також відображає стан відносної несприйнятливості. Роль факторів клітинного імунітету залишається невивченою. Про важливе значення їх в подоланні інфекції свідчать дані спостережень за дітьми, померлими від гигантоклеточной пневмонії, що протікала на тлі порушення функції Т-клітин. Повторні захворювання зазвичай протікають легше і обмежуються ураженням тільки верхніх дихальних шляхів.
Клінічні прояви. Основними проявами служать симптоми ураження верхніх дихальних шляхів. Загальні порушення зустрічаються значно рідше. Близько 10-20% всіх респіраторних захворювань у дітей викликані вірусами парагрипу, з них 80% виявляються патологією з боку верхніх дихальних шляхів. З дітей, госпіталізованих з приводу захворювань органів дихання, віруси парагрипу спричиняють 50% ларинготрахеїтом, 50% випадків бронхітів, 15% бронхоліти і пневмоній. Вірус парагрипу типу 1 найчастіше викликає ларинготрахеїт, в той час як вірус типу 3 викликає переважно бронхіти, бронхіоліти і пневмонії.
Мал. 9-28. Симптоматика при парагриппозной вірусної інфекції.
Опис клініки ларинготрахеита, бронхіту, бронхіоліту і пневмонії приведено в розділах 10.54-10.67. Решта прояви інфекції представлені на рис. 9-28. Основним симптомом при парагрипу служить кашель, нерідко з`являється насморк- болю в горлі відзначаються у 40% хворих дітей, переважно старшого віку. Показово, що температура тіла підвищується всього у 20% дітей, переважно молодого віку, при первинному зараженні. Температура тіла підвищується тим частіше, чим молодша дитина. У дітей у віці до 3 років вона підвищується як правило.
Середній отит розвивається у 10% дітей з підтвердженим діагнозом парагрипу. Можливо, що він обумовлений вторинною бактеріальною інфекцією в зв`язку з патологічними змінами в слизовій оболонці дихальних шляхів. Висип з`являється дуже рідко, відрізняється еритематозним або пятністопапулезним характером і швидко зникає.
Тривалість захворювання варіює, але зазвичай не перевищує 5 днів. Більш тривале підвищення температури тіла свідчить про приєднання вторинної, зазвичай бактеріальної, інфекції, наприклад середнього отиту або пневмонії.
Парагріппозная інфекція вірусами типів 1 і 3 нерідко супроводжується розвитком гострого паротиту, клінічні прояви якого нічим не відрізняються від епідемічного вірусного. Вірус типу 3 був виділений з спинномозкової рідини підлітка з синдромом Гієна-Барре. Іноді розвивається синдром Рея. Крім того, вірус парагрипу був виділений з організму раптово померлої дитини. Особливістю клінічної симптоматики при інфекції вірусом типу 4 вважається слабка вираженість катаральних явищ на тлі нормальної температури тіла.
Діагноз і диференційний діагноз. Встановити етіологію захворювання на підставі клінічних даних важко. Лише в періоди епідемій характерна клінічна симптоматика дозволяє з достатньою впевненістю припустити про захворювання на парагрип. Про зараження вірусом типу 1 або 2 слід думати при спалаху епідемії ларинготрахеита. Спорадичні випадки бронхіоліту або пневмонії у дітей у віці до 1 року більш характерні для зараження вірусом типу 3.
Диференціальну діагностику у маленьких дітей необхідно проводити з респіраторними захворюваннями, викликаними вірусом грипу А (при ларинготрахеите, бронхіті і пневмонії), респіраторні синцитіальних вірусами (при бронхіоліті, пневмонії), аденовірусами (при пневмонії). При легких формах захворювання доводиться думати про всіх найбільш поширених вірусних інфекціях (рино, корона-, аденовірусні, захворювання, обумовлені синцитіальних вірусами, грип і деякі ентеровірусні інфекції). У дітей старшого віку необхідно мати на увазі микоплазменную пневмонію.
Особливо важливо віддиференціювати ларинготрахеїт від інших гострих обструктивних захворювань верхніх дихальних шляхів (гострий епіглоссіт, ангіоневротичний набряк, аспірація чужорідного тіла).
Вірусологічне підтвердження діагнозу порівняно нескладно в добре обладнаних лабораторіях. Необхідно звертати особливу увагу на правильність збору, терміни транспортування і дослідження мокротиння, бронхіального секрету і іншого патологічного матеріалу. Бронхіальний секрет збирають тампоном, змоченим невеликою кількістю живильного середовища, заморожують і транспортують в захищеному від світла контейнері. Матеріал повинен бути доставлений в лабораторію не пізніше ніж через 4 години після збору. Зростання вірусу в культурі тканини ниркового епітелію мавпи вдається виявити вже через 1 тиждень. після зараження. Метод флуоресцентних антитіл дозволяє виявити збудника в бронхіальному секреті вже через 24 год. Ретроспективно діагноз можна поставити за допомогою серологічних методів дослідження в сироватці на комплементсвязивающіе, гемагглютінінінгібірующіе або нейтралізуючі антитіла. Трактування результатів серологічних реакцій вимагає обережності у зв`язку з перехресними реакціями на інші збудники з групи парамиксовирусов.
ускладнення. Парагріппозная інфекція зазвичай рідко ускладнюється іншими захворюваннями. Пневмонія і середній отит, обумовлені вторинною інфекцією, зазвичай швидко діагностуються і піддаються лікуванню. Гнійні ларинготрахеїти зустрічаються в одиничних випадках, частіше зустрічаються гострі неспецифічні трахеїти, бронхіти і пневмонії. Прогресуюча вірусна пневмонія спостерігається тільки у дітей з пригніченим імунітетом.
профілактика. Інактивована вакцина була випробувана в умовах експерименту. Після її введення в сироватці з`являлися специфічні антитіла, вони охороняли від зараження, оскільки були відсутні у виділеннях з носоглотки. Більш обнадійливі результати отримані при використанні живої вірусної вакцини, яка призначається у вигляді аерозолю. Випробування її тривають.
Найбільш важкий перебіг захворювання у дітей молодшого віку, тому необхідно приймати всі необхідні заходи для обмеження їх контакту і спілкування з дітьми більш старшого віку і дорослими особами.
лікування. Специфічні засоби відсутні. Основна роль, належить симптоматичним засобам при ларинготрахеите, бронхіті і пневмонії (див. Розділи 10.54-10.67). Призначення антибіотиків цілком виправдано при важких формах бронхіту та пневмонії, так як часто буває неможливо диференціювати парагріппозние і бактеріальну природу їх. Зазвичай призначають ампіцилін або амоксицилін, що пригнічують найбільш часто зустрічається патогенну мікрофлору (паличка грипу, пневмокок, піогенний стрептокок). Ці ж збудники і золотистий стафілокок зазвичай викликають гнійний ларинготрахеїт, піддається впливу оксациллина або нафциллин.
Профілактичне лікування антигістамінними, протизапальними засобами та антибіотиками вимагає обережності у зв`язку з можливістю серйозних побічних реакцій.
прогноз. Парагріппозная інфекція відноситься до широко поширених захворювань, що закінчується, за рідкісним винятком, благополучно. Важко протікають ларинготрахеїт і пневмонія іноді викликають гіпоксемії), що приводить до набряку мозку. Рідкісні випадки смертей обумовлені серцево легеневою недостатністю.
